You are currently viewing Стриктура мочеточника — симптомы, диагностика, лечение
Стриктура мочеточника. Автор фото @stefamerpik

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:3 минут чтения

Стриктура мочеточника — патология, представляющая собой ограничение оттока мочи через один или оба мочеточника, что препятствует способности организма выводить мочу. Стриктура мочеточника может иметь различную степень тяжести: от легких сужений с ограниченными симптомами и ослабленным потоком мочи до полной и острой обструкции с тяжелыми симптомами и отсутствием пассажа мочи. 

Сужение мочеточника может привести к стойкой почечной дисфункции и даже возможной нефрэктомии (удаление почки), поэтому если есть симптомы, указывающие на стриктуру, всегда следует проконсультироваться с урологом.

Общие сведения о патологии

Стриктура мочеточника определяется как «сужение мочеточника, вызывающее функциональную обструкцию». 

Мочеточник представляет собой мышечную трубку, он несет мочу из почки в мочевой пузырь. Когда моча выходит из почки, она собирается в почечной лоханке, лоханка находится внутри почки. Затем, почечная лоханка встречается с мочеточником в лоханочно-мочеточниковом соединении. 

Мочеточник проходит позади других органов брюшной полости в пространстве, называемом забрюшинным. Он направляется к мочевому пузырю и проходит параллельно аорте и нижней полой вене (главной вене, возвращающей кровь от ног). Оказавшись в тазу, мочеточник встречается с мочевым пузырем и входит в мочевой пузырь в месте, называемом пузырно-мочеточниковым соединением.

Стриктура мочеточника представляет собой сужение этой трубки. Поражения могут возникать в результате облучения, ишемии, травмы, нефролитиаза или ятрогенных (связанных с медицинскими действиями) причин.

При сужении мочеточника почка не может нормально функционировать и со временем повреждается. Патологию не стоит игнорировать, поскольку в дальнейшем будет развиваться расширение почки (известное под названием гидронефроз) и другие изменения. 

Лечение стриктур мочеточника зависит от их этиологии, протяженности и локализации. Точное местоположение можно определить с помощью антеградной и ретроградной пиелографии или уретроскопии.

Причины образования стриктур

Стриктура мочеточника может возникать по разным причинам, начиная от побочных эффектов формирования рубцовой ткани после хирургических вмешательств на мочеточниках и заканчивая лучевой терапией рака предстательной железы и других видов рака, лечением камней в почках, а также внешними травмами. Больной также может родиться со стриктурой мочеточника.

  • Врожденная непроходимость. Врожденные стриктуры обычно обнаруживается в детстве, но иногда проявляются только во взрослом возрасте. Непроходимость может возникать либо на уровне мочеточника и мочевого пузыря (устье мочеточника), либо в месте соединения мочеточника и почки (лоханочно-мочеточниковое соединение).
  • Осложнения после урологических вмешательств. Образование стриктур остается основным послеоперационным осложнением (основная причина — травма). Это осложнение может возникнуть в виде механического повреждения уретеропиелоскопом или другим вспомогательным инструментом, термического повреждения лазерным волокном, также в результате перфорации, когда извлекают “вросшие” камни. Перфорация мочеточника увеличивает вероятность образования сужения.
  • Стриктуры, вызванные камнями. Когда выходят камни из почек, они травмируют мочеточники. При вмешательствах по поводу нефролитиаза, мочеточники также повреждаются. В обоих случаях могут развиться стриктуры. Во многих случаях конкременты в них задерживаются и даже остаются длительное время. По результатам исследований, в условиях вросшего камня отмечают частоту развития стриктуры мочеточника в 17-24% случаев. У многих пациентов была перфорация в месте камня, а впоследствии была обнаружена стриктура в том же месте. Среднее время образования и обнаружения составляет 2,6 месяца. Установлено, что более длительное время нахождения камня коррелирует с увеличением вероятности развития стриктуры.
  • Ятрогенный путь развития. Это травма, полученная во время другой операции на органах брюшной полости. В большинстве случаев такое повреждение мочеточника видно сразу во время вмешательства и хирурги экстренно принимают меры для восстановления органа. В отдельных случаях травма пропускается, деформированный мочеточник заживает неправильно, мышечный слой заменяется соединительной тканью и развивается его аномальное сужение.
  • Лучевая терапия.  Лечение лучевой терапией рака брюшной полости может привести к сужению мочеточника. Такое вмешательство приводит к образованию спаечного процесса, в том числе вокруг и с вовлечением мочеточников.
  • Идиопатическая. Причина стриктуры мочеточника неизвестна.
  • Ретроперитонеальный фиброз. К фиброзу приводит воспаление забрюшинной клетчатки вокруг мочеточника неизвестного происхождения, вызывающее сужение органа.
  • Злокачественная обструкция. Иногда рак не поддается лечению или находится в процессе лечения. Опухоль сдавливает мочеточник, вызывая обструкцию. Это не настоящая стриктура, но симптомы могут быть схожими.

Частые места стриктур мочеточников

Патология чаще обнаруживается на следующих участках: 

  • Непроходимость лоханочно-мочеточникового соединения. Обычно это врожденная проблема, она может не проявляться до совершеннолетия. Симптомы включают боль в спине, инфекции и камни в почках.
  • Стриктура проксимального отдела мочеточника. Эти стриктуры обычно связаны с камнями в почках или предыдущими операциями по поводу обструкции. Проксимальный означает, что стриктура находится близко к верхней части мочеточника и почки.
  • Пануретеральные стриктуры. Эти стриктуры распространяются от почки к мочевому пузырю или имеют множественные участки сужения по всему мочеточнику. Чаще всего они наблюдаются при рецидивирующей мочекаменной болезни.
  • Дистальная стриктура мочеточника. Эта стриктура находится близко к мочевому пузырю или на уровне устья мочеточника. Травмы во время других операций, камни или облучение органов малого таза могут вызвать дистальные стриктуры. Если стриктура возникает на уровне устья мочеточника, она обычно бывает врожденной или возникает во время лечения опухолей мочевого пузыря.

Симптомы сужения мочеточников

Небольшие стриктуры не дают ярких симптомов. Чем больше сужение, тем сильнее выраженность патологии:

Симптомы обычно различаются по интенсивности в зависимости от тяжести стриктуры. Например, в запущенных случаях с развитием поражения почки, возникают:

  • отеки (ног, лица);
  • слабость и одышка;
  • неприятный запах (аммиачный) изо рта.

Осложнения

Возникают вследствие нарушения оттока мочи по заблокированному мочеточнику, из-за чего нарушается работа почки. Степень тяжести и время развития зависят от локализации структуры: чем ближе пораженный участок мочеточника к почке, тем выраженнее и быстрее ухудшаются ее функции. В конечном итоге высок риск ПН (почечной недостаточности). 

Повышают риск ПН: двусторонние стриктуры, наличие у пациента одной почки, болезни почек в анамнезе.

Методы диагностики при стриктурах мочеточника

Опрос больного с выявлением симптомов не позволяет поставить диагноз, но позволяет оценить состояние, выяснить предрасполагающие факторы (например, операции на ЖКТ в прошлом) и назначить соответствующее дальнейшее обследование

Для постановки диагноза необходимы следующие визуальные методы:

  • УЗИ брюшной полости. Выполняется в первую очередь. Считается основным вариантом обследования, поскольку позволяет определить наличие стриктуры, безопасен, информативен и выполняется быстро.
  • Урография. Бывает нескольких типов (ретроградная, экскреторная), позволяет определить и уточнить длину патологического сужения, исследовать выделительную способность почек.
  • МРТ, КТ. Назначают дополнительно, особенно в сложных случаях (подозрения на новообразования, вовлечение окружающих тканей и органов).

Лечение

Первоначальное лечение стриктур мочеточника преимущественно включает эндоскопию путем дилатации или эндопиелотомии. Когда стриктуры мочеточников не поддаются эндоскопическому лечению или высока вероятность неудачи операции, больному предлагают реконструктивную хирургию. Достижения в области робототехники, особенно с улучшенной визуализацией, точным наложением швов и небольшими разрезами, снизили заболеваемость, связанную с реконструктивной хирургией мочеточника.

Принципы реконструкции включают восстановление просвета мочеточника с сохранением жизнеспособности на случай необходимости последующего оперативного вмешательства. Это можно выполнить: первичным анастомозом, лоскутами, трансплантатами. 

  • Анастомоз. Означает удаление суженного участка и последующее сшивание оставшихся концов ткани.
  • Уретеронеоцистостомия (реимплантация). Часто выполняют при дистальной стриктуре мочеточника. 
  • Операция Боари. Может проводиться пациентам со стриктурами средней части мочеточника и достаточным объемом мочевого пузыря. Другое название вмешательства — реконструкция мочеточника путем использования лоскута мочевого пузыря. Пораженную часть удаляют, из лоскута формируют идентичную и заменяют участок. Перед забором лоскута важно измерить емкость мочевого пузыря.
  • Пиелопластика. Выполняют при проксимальных стриктурах мочеточника, если место стриктуры поддается реконструкции путем прямого соединения мочеточника с почечной лоханкой. Пластику при таких дефектах мочеточника проводят через наложение трансплантата. Материал берут из слизистой оболочки щеки или червеобразного отростка. 
  • Аутотрансплантация. Проводится в ситуациях, когда в патологический процесс вовлекается длинный сегмент мочеточника. Замена (аутотрансплантация) выполняется с использованием тканей кишечника. Формируется трубка и присоединяется к оставшимся концам. Существует риск повреждения реципиентных сосудов.

Стриктуры мочеточника можно лечить с помощью различных реконструктивных методов. Обычно преимущество отдается минимально инвазивным вмешательствам (лапароскопическим, особенно роботизированным). Недавние инновации, например, применение трансплантатов слизистой оболочки рта, позволяют упростить лечение сложных стриктур мочеточника с минимальными осложнениями.

После любой операции важен восстановительный период. Чтобы избежать осложнений, нужно соблюдать все рекомендации уролога.

Профилактика образования стриктур в мочеточниках

Специфических профилактических мер стриктур мочеточника не существует. Самым важным остается своевременное посещение уролога при появлении жалоб со стороны мочевыводящих путей и почек и лечение воспалительных процессов урогенитального и ЖКТ тракта.