Нефролитиаз — камни в почках: симптомы, диагностика, лечение

Нефролитиаз — это образование камней в почках. Наличие мелких кристаллов, не нарушающих отток мочи, не дает симптомов, они могут самостоятельно выйти с уриной. Большие камни более опасны, приводят к приступам боли, могут вызвать закупорку протоков, что потребует хирургического вмешательства.

Что такое нефролитиаз — определение

Нефролитиаз — это результат образования и перемещения кристалла или кристаллического конкремента (камня или группы камней) из почки через мочеполовую систему. Большинство пациентов с нефролитиазом страдают от периодических сильных болей в животе и инфекций мочевыводящих путей. При нефролитиазе у больных камни обнаруживаются и в других отделах мочевой системы, поэтому патологию также называют мочекаменной болезнью.

Таблица 1. Отделы, где могут обнаруживаться конкременты (камни)

Чаще камни образуются в почках и затем двигаются в нижние отделы мочеполового тракта. Возможно образование одиночных и множественных камней, размером от нескольких миллиметров до 10-15 см.

Симптомы почечнокаменной болезни довольно неприятные: боль в пояснице, острые приступы почечной колики, гематурия (кровь в моче), пиурия — (лейкоцитурия — гной в моче). Диагностика патологии довольно сложная: больным, помимо лабораторных анализов, могут назначаться КТ, рентген, УЗИ почек, экскреторная урография, радиоизотопная нефросцинтиграфия. Лечение зависит от размера и типа камней в почках, и может быть консервативным или хирургическим (нефролитотрипсия, пиелолитотомия, нефролитотомия).

Почечнокаменная болезнь коррелирует с повышенным риском хронических заболеваний почек, терминальной стадии почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и гипертонии. Поэтому даже на ранних стадиях необходимо своевременно обратиться к урологу и пройти лечение.

Эпидемиология — распространенность камней в почках

Нефролитиаз, или камни в почках, — наиболее распространенное заболевание мочевыделительной системы. По статистике, патология встречается у примерно 12% населения Земли, особенно часто в развитых странах. Например, в США ежегодная заболеваемость оценивается в 600000 человек. Частота случаев образования почечных камней в последнее время значительно возросла, особенно у пациентов, страдающих метаболическими синдромами. 

Распространенность мочекислой уропатии варьирует в зависимости от возраста, пола и факторов окружающей среды. Например, люди в возрасте старше 65 страдают от нефролитиаза в два раза чаще, чем более молодые пациенты. Частота рецидивов в течение жизни выше у мужчин, чем у женщин. В целом, у мужчин патология развивается в 3 раза чаще, чем у женщин.

Факторы риска

На появление мочекаменной болезни оказывает влияние присутствие определенных заболеваний, пищевые привычки, состав мочи, образ жизни:

• Наличие камней в почках в анамнезе увеличивает риск образования камней в почках на 15% в течение первого года и на 50% в течение следующих десяти лет. 
• Семейный анамнез камней в почках увеличивает риск в 2,5 раза. 
• Повышенное всасывание в кишечнике оксалатов, как правило, из-за мальабсорбции, приводит к повышенному образованию кристаллов оксалата кальция в почках.  
• Инфекции мочевыводящих путей предрасполагают к нефролитиазу. Патогенные/условно патогенные бактерии продуцируют уреазу, изменяют рН мочи, что способствует образованию кристаллов струвита.
• Недостаток питьевой жидкости вредит почкам и мочевыводящим путям. Моча становится более концентрированная, высокой плотности, все это способствует ее кристаллизации.
• Наличие диабета, ожирения, подагры, хронической диареи и гипертонии приводят к формированию конкрементов в почках. Например, кислая моча (рН < 5,5) при подагре способствует образованию мочевой кислоты, в дальнейшем кристаллов.
• Отсутствие физической активности влечет за собой лишний вес, нарушение метаболизма, что пагубно отражается на работе всего организма и почек, в том числе.

Причины и механизм образования камней в почках

Нефролитиаз часто возникает у пациентов с гиперурикозурией, но в целом наиболее распространенная основная причина — ацидурия. Считается, что причиной ацидурии становятся и зависящие от диеты, и не зависящие от нее причины, например, метаболический синдром, влекущий за собой закисление мочи. 

Причины образования мочекислых камней разнообразны и классифицируются следующим образом:

• Нарушение обмена веществ. Наиболее распространенная этиология, связанная с различными болезнями: ожирение, сахарный диабет, подагра.
• Приобретенный нефролитиаз. Встречается реже, ассоциируется с низким рН мочи и гиперурикозурией.
• Врожденные патологии. Синдром Леша-Найхана, болезнь Гирке, мутации URA T1.

Причинами также могут быть недостаток витаминов А, D и ультрафиолета, заизвесткованная питьевая вода, острая, кислая, соленая пища, изменяющая pH мочи.

Группы высокого риска:

• Больные с гиперфункцией околощитовидных желез – гиперпаратиреозом. В этом случае увеличивается концентрация фосфатов в моче и усиливается вымывание кальция из костей. 
• Больные с патологиями ЖКТ – гастритом, язвой желудка, колитом. У них нарушается кислотно-щелочной баланс, усиливается выведение солей кальция и изменяется состав мочи.
• Больные с хронической диареей. У таких больных мочи образуется меньше по объему, по сравнению со здоровыми людьми. Она более плотная и концентрированная, что становится причиной образования конкрементов.
• Больные с подагрой и гиперурикемией. Эти патологии приводят к мочекислому нефролитиазу, что встречается у 15-25% пациентов. Подагра сопровождается гиперурикемией, снижением фракционной экскреции мочевой кислоты и устойчиво низким уровнем рН мочи. Все это способствует нефролитиазу.

Патофизиологические механизмы, связанные с образованием камней с мочевой кислотой, включают:

1. снижение рН мочи;
2. гиповолемию;
3. гиперурикозурию (определяется как 24-часовая экскреция мочевой кислоты с мочой более 750 мг/сут у женщин и 800 мг/сут у мужчин).

Снижение рН мочи связано с пониженной экскрецией аммиака с мочой из-за метаболического синдрома. В печени уменьшается синтез аммиака, нарушается кислотно-щелочное равновесие, содержание аммиака в крови и моче соответственно тоже падает. Кстати, это объясняет связь между ожирением и ацидурией.

Увеличивает риск образования мочевой кислоты диета, богатая пуринами, включая большое количество животного белка. Мочевая кислота гораздо менее растворима при низком рН мочи (5 или менее), ее растворимость значительно возрастает при более высоком рН мочи (6,5 или >).

Патофизиология нефролитиаза

Образование камней в почках связано с физико-химическими изменениями и перенасыщением мочи. PH и избыток определенных веществ приводят к превращению жидкости в твердое вещество. Факторы риска кристаллизации — перенасыщение камнеобразующими компонентами (кальций, фосфор, мочевая кислота, оксалат, цистин) и низкий объем мочи. В условиях перенасыщения растворенные вещества осаждаются в моче, что приводит к отложению и образованию и кристаллических структур. 

Также важны местные условия в мочеполовых путях. Ситуацию усугубляют инфекции (пиелонефрит, цистит, уретрит), гидронефроз, аденома и простатит и др. патологические процессы, нарушающие качество и отток мочи. Кроме того, воспалительные элементы — белки, бактерий, слизь и гной, белка могут стать основой ядра для камня, вокруг которого скапливаются кристаллы соли.

распространенные состояния, приводящие к камнеобразованию:

• застой мочи; 
• повышение концентрации солей и образование солевого осадка;
• препятствия для вывода песка и микрокамней с мочой.

Типы конкрементов при почечнокаменной болезни

У большинства пациентов с нефролитиазом образуются кальциевые камни (80%), большинство из них состоят в основном из оксалата кальция или фосфата кальция. Другие основные типы включают мочевую кислоту, струвиты (фосфат магния и аммония) и цистиновые камни. Следует отметить, что у одного пациента может быть камень, содержащий более одного типа кристаллов. Разновидность конкрементов можно определить по результатам анализа урины под микроскопом.

Микроскопия мочи дает ценные сведения при анализе почечнокаменной болезни. Ниже приведены кристаллические образования, обычно связанные с каждым типом камня.

• Оксалат кальция. Оксалат кальция — основной компонент большинства камней. Обычно возникает на фоне гиперкальциурии, гипероксалурии, гипомагнезурии, гиперцистинурии, гипоцитратурии. 
• Фосфат кальция, фосфат магния-аммония. Также известны как струвитные камни, встречаются в инфекционных камнях. Бактерии Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia, Enterobacter и Pseudomonas aeruginosa продуцируют уреазу. Уреаза вырабатывает аммиак и CO2, что создает щелочной рН мочи (>7). Все это приводит к преципитации фосфатов и образованию конкрементов.     
• Мочевая кислота. Мочекислые кристаллы образуются у пациентов, чья диета богата белком, повышающим pH мочи (<7), способствуя образованию камней из мочевой кислоты.
• Цистин. Эти камни вызваны генетическим дефектом транспорта аминокислоты цистина, приводящим к гиперцистинурии. Она, в свою очередь, приводит к формированию цистиновых камней.

Таблица 2. Типы камней, образующихся в почках

Симптомы почечнокаменной болезни

Степень выраженности симптомов зависит от размера, количества, состава и местоположения камней.

У пациентов с нефролитиазом, если он ограничен почками, заболевание протекает бессимптомно. Общие симптомы, связанные с камнями в почках, в том числе острая боль, иррадиирующая в пах, возникают, когда камень начинает спускаться по мочеточникам из почек. 

• Боль часто описывают как тупую, коликообразную, острую и сильную. Эти симптомы объясняются перистальтикой гладкой мускулатуры мочеполового тракта при продвижении камня.
• Боль часто связана с тошнотой и рвотой. 
• Часто сообщается о гематурии из-за вторичного повреждения мочеполового тракта камнем, это подтверждается анализом мочи. 

Если камень инфицируется, у пациентов может развиться: 

• лихорадка; 
• озноб;
• рвота;
• резкая слабость;
• внезапная потливость
• другие признаки системной инфекции (например, шок). 

Часто возникает обструкция (закупорка конкрементом), что может привести к пиелонефриту с одновременным гидронефрозом. Эта тяжелая и опасная для жизни ситуация, требующая экстренной хирургии.

Таблица 3. Типы боли при камнях в мочеполовой системе

Характерные особенности приступа почечной колики:

• учащенное болезненное мочеиспускание, при закупорке мочеточника моча перестает идти;
• тошнота, рвота, часто метеоризм;
• больной активизируется, безуспешно пытается найти позу, облегчающую боль;
• боль не снимается простыми обезболивающими;
• может быть кровь в моче.

Диагностика нефролитиаза

В первую очередь выясняют жалобы, затем приступают к осмотру. Необходимо собрать полный медицинский и семейный анамнез, сосредоточив внимание на проблемах, связанных с образованием мочекислых камней: рак, миелопролиферативные новообразования, наследственные заболевания, связанные с гиперурикозурией, расстройство желудка и диарея, подагра, диабет. Нужно расспросить пациента о наличии хронических заболеваний (подагра, диабет, болезни ЖКТ и МВП), режиме питания, предыдущих эпизодах почечнокаменной болезни. Это помогает предположить диагноз.

Следующие клинические признаки на 80% чувствительны и на 99% специфичны для определения наличия нефролитиаза: 

1. Боль в боку. Различной интенсивности, часто нетерпимая с тошнотой/рвотой.
2. Болезненность реберно-позвоночного угла при физикальном обследовании. 
3. Наличие кристаллов в моче. 
4. Гематурия (грубая или микроскопическая). Однако у 15% всех пациентов с камнями может не проявляться даже микроскопическая гематурия.
5. Определенные состояния, например, ИМП или различные метаболические синдромы.

Лабораторные тесты при камнях в почках

Анализы мочи:

• Суточный: собирают в течение 24 часов. Нужен для оценки уровня мочевой кислоты, рН, наличия цитрата и объема. рН мочи ниже 5,5 обычно наблюдается при мочекислом нефролитиазе. 
• Общий: для определения рН, плотности, наличия бактерий. Часто можно наблюдать типичные кристаллы мочевой кислоты.

Анализы крови:

• Биохимический: проводится для определения уровня креатинина, мочевой кислоты, СКФ (скорости клубочковой фильтрации), электролитов сыворотки, кальция. 
• Общий: для определения СОЭ, лейкоцитарной формулы (признаков воспаления), гемоглобина, количества эритроцитов (признаков кровопотери).

Визуальные исследования, выявляющие камни в почках

Проводятся после оказания первой помощи, обезболивания, снятия спазмов, устранения рвоты:

Рентгенография. Срочные рентгенологические исследования назначают пациентам с признаками инфекции, с единственной почкой и когда диагноз неясен. Обычная рентгенография брюшной полости (почек, мочеточников, мочевого пузыря) – простой, быстрый способ оценки состояния органов. Но у метода есть минусы — не все типы камней определяются, мелкие могут быть вообще не различимы. Например, мочекислые камни (уратные) радиопрозрачны, не проявляются на стандартных обычных рентгеновских снимках брюшной полости.

Ультразвуковое исследование. УЗИ почек — это чрезвычайно полезный инструмент отслеживания наличия камней мочевыделительной системы. Легко доступно, дешево, не содержит вредного ионизирующего излучения и можно сделать у постели больного. Сонография позволяет легко диагностировать камни в почках, определить гидроуретер, гидронефроз, эхогенность и другие аномальные изменения почек. Кроме того, позволяет детально изучить строение органов. Ультразвук также можно использовать для измерения индекса резистентности, он повышен при любой обструктивной уропатии на стороне поражения. Однако, не всегда легко дифференцировать гидронефроз от обструкции лоханочно-мочеточникового соединения или отличить доброкачественное образование от злокачественного. С помощью сонографии невозможно идентифицировать тип конкремента, например, отличить уратные от кальциевых камней. 

Общая чувствительность ультразвука в обнаружении камней в почках составляет от 45%, а специфичность 88%. Комбинация рентгена и УЗИ для получения более четкой картины используется часто, очень помогает в диагностике почечно-каменной болезни, особенно, когда КТ по какой-либо причине недоступна. 

КТ. Наличие различных камней любого размера легко идентифицировать с помощью КТ. Компьютерная томография почек без контраста считается стандартным методом визуализации при диагностике ненефролитиаза. Тест более точный и эффективный, чем внутривенная урография или ультразвук. Позволяет определить размер и плотность, а также расположение любых камней в почках, выявить сопутствующие деформации даже при отсутствии конкрементов. 

Предпочтителен неконтрастный метод, поскольку контраст делает мочу белой на снимках. Поскольку камни тоже белые, добавление контраста скроет и затруднит их диагностику. Рентген (если показан) нужно сделать до контрастирования, поскольку он будет показывать только контраст, а не камень.

Но и у КТ есть недостатки: обследование несет определенную лучевую нагрузку, не выполнить быстро, недешев, делают не во всех клиниках.

Лечение почечнокаменной болезни

Ход терапии нефролитиаза зависит от размера и типа камней и может быть консервативным или оперативным. Основная цель — удаление камней из почек и других отделов мочевого аппарата, лечение инфекций и профилактика образования новых камней.

Камни в почках очень болезненны, поэтому первостепенное значение имеет купирование боли. Достигается приемом спазмолитиков в комбинации с НПВП за счет уменьшения стимуляции гладкой мускулатуры и снятия спазма мочеточника. С этой целью применяют: Но-шпу, папаверин (спазмолитики), Баралгин, Спазган, Брал (комбинированные средства спазмолитик+обезболивающее). После устранения тошноты/рвоты (Церукал, метоклопрамид) препараты можно принимать внутрь в виде таблеток. При наличии воспаления обязательна противомикробная терапия.

Кроме того, необходимо увеличить объем питьевой жидкости и подкорректировать режим питания. В рацион вводят минеральные воды. В зависимости от типа камня ограничивают прием определенных продуктов. Например, при оксалатах — шпинат, щавель, шоколад, при уратах — мясо (особенно красное), бобовые.

Из препаратов может выписываться тамсулозин, способствующий отхождению камней. Также препарат снижает стимуляцию гладкой мускулатуры. Обычно это полезно при обнаружении камней в дистальных отделах мочеточника и размерах камней от 5 до 10 мм.  

Первая помощь при почечной колике

Почечная колика проходит с нестерпимой болью и может привести к почечной недостаточности, поэтому первые цели — устранение обструкции и боли. Больным вводится платифиллин, метамизол натрия, морфин или комбинированные анальгетики с раствором атропина. Может назначаться грелка на поясничную область или теплая ванна (сидячая). Если колику не снять, мужчинам проводят блокаду новокаином семенного канатика, женщинам — блокаду круглой связки матки. Также проводится катетеризация мочеточника.

Хирургическое лечение при камнях в почках

Камни более 6 мм, потребуют вмешательства. Методы включают: 

• чрескожную нефролитотомию (эндоскопическая операция разрушения и последующего удаления конкремента);
• ригидную или гибкую уретероскопию;
• литотрипсию ударно-волновую (дробление ударной волной, для камней небольших размеров) 

Дифференциальный диагноз при приступе почечнокаменной болезни

Перечисленные ниже состояния могут имитировать боль в боку, похожую на боль при камнях в почках:

• Пиелонефрит, обычно проявляется пиурией, лихорадкой, ознобом и болью в боку.
• Перекрут кисты яичника.
• Внематочная беременность. 
• Заболевания, связанные с кишечником, включая непроходимость, аппендицит и дивертикулит..
• Холецистит, гепатит и желчная колика. 
• Опоясывающий герпес. 
• Почечно-клеточный рак.

Осложнения нефролитиаза

Осложнения развиваются из-за присутствия камней в почках, обструкции любого участка, или обоих состояний:

• абсцесс в почках;
• уросепсис;
• образование мочевого свища;
• рубцевание и стеноз мочеточника;
• перфорация мочеточника;
• потеря функции почек из-за длительной обструкции.

Прогноз

Камни в почках со временем увеличиваются. При продвижении по мочевыводящим путям, они могут привести к обструкции и впоследствии вызвать острую почечную недостаточность. Также конкременты могут стать очагом инфекции, хронической или острой.

При наличии нефролитиаза необходимы следующие меры:

• питьевой режим минимум 2 л/сутки;
• исключение острых, копченых, жирных блюд из рациона, алкоголя – диета при нефролитиазе;
• занятия физкультурой, нормализация веса;
• своевременное лечение инфекций.

Также важно избегать переохлаждения и периодически посещать уролога для контроля состояния почек и МПВ (УЗИ, лабораторная диагностика).