Уремия — тяжелое состояние почек

Уремия – это клиническое состояние, связанное с ухудшением функции почек. Для него характерны жидкостные, электролитные, гормональные и метаболические нарушения. Уремия чаще всего возникает на фоне хронической и терминальной почечной недостаточности, но также может начаться в результате острого повреждения почек и некоторых заболеваний, например, диабета.

Что представляет собой уремия

Уремия – это клинический синдром, характеризующийся повышением концентрации мочевины в крови и связанный с дисбалансом жидкости, электролитов и гормонов, а также метаболическими нарушениями, которые развиваются параллельно с ухудшением функции почек. Термин уремия, что буквально означает «моча в крови», был впервые использован уч. Пиорри для описания клинического состояния, связанного с почечной недостаточностью.

Уремия чаще развивается при хронической болезни почек (ХБП), особенно на более поздних стадиях ХБП, но она также может возникать при остром повреждении почек (ОПП), если процесс поражения происходит быстро. Сама мочевина оказывает как прямое, так и косвенное токсическое действие на ряд тканей.

Предполагаемые уремические токсины включают паратиреоидный гормон, макроглобулин, конечные продукты гликозилирования и бета2-микроглобулин, хотя специфического уремического токсина, ответственного за все клинические проявления уремии пока не идентифицировано.

Распространенность уремии

Точную распространенность уремии определить трудно, потому что пациенты с ТПН обычно начинают диализ до развития уремических симптомов. Уремические симптомы обычно возникают, когда клиренс креатинина составляет менее 10 мл/мин или 15 мл/мин в случае пациентов с диабетом.

Каждый год у примерно 354 из миллиона людей диагностируется терминальная стадия почечной недостаточности. Это число продолжает расти, так как продолжительность жизни людей с ТСПН увеличивается. Улучшение выживаемости у пациентов с диабетом или сердечно-сосудистыми заболеваниями, в дополнение к расширенному доступу к терапии почек, привело к наибольшему увеличению заболеваемости почечной недостаточностью у пациентов в возрасте 75 лет и старше. 

Мужчины в 1,2 раза чаще, чем женщины, заболевают ТПН, но женщины в 1,7 раза чаще откладывают начало диализа. У женщины также наблюдается склонность к развитию уремических симптомов при более низком уровне креатинина из-за уменьшения мышечной массы и исходного уровня креатинина в сыворотке крови.

Причины уремии

Заболевание почек может быть результатом некоторых состояний, начиная от первичных почечных заболеваний, например, IgA-нефропатии, фокального сегментарного гломерулосклероза, мембранопролиферативного гломерулонефрита, поликистоза почек, до системных заболеваний, которые могут привести к повреждению почек. 

Системные нарушения включают: 

• сахарный диабет;
• волчанку; 
• множественную миелому; 
• амилоидоз; 
• болезнь Гудпасчера; 
• тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру; 
• гемолитико-уремический синдром.

Основная причина ТПН во многих странах — диабет. Дополнительные причины, перечисленные в порядке уменьшения заболеваемости, включают гипертензию, гломерулонефрит, интерстициальную болезнь легких, цистит и новообразования.

Уремия также может быть результатом острого повреждения почек, если повреждение связано с внезапным повышением уровня мочевины или креатинина.

Механизм развития уремии

Когда почки не функционируют должным образом, возникает дисфункция кислотно-основного гомеостаза, регуляции жидкости и электролитов, выработки и секреции гормонов, а также удаления шлаков. В совокупности эти нарушения приводят к метаболическим нарушениям и, в конечном итоге, к таким состояниям, как анемия, гипотиреоз, гипертония, ацидемия, гиперкалиемия и недоедание.

Анемия, связанная с заболеванием почек, обычно бывает нормоцитарной, нормохромной и гиперпролиферативной. Состояние развивается в результате снижения выработки эритропоэтина поврежденными почками. Это состояние связано со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 50 мл/мин (если у пациента нет диабета, тогда у него может быть анемия при СКФ менее 60 мл/мин) или, когда креатинин сыворотки превышает 2 мг/мл.

Дополнительные факторы, связанные только с хроническим заболеванием почек, могут дополнительно способствовать развитию анемии. К ним относятся дефицит железа или витаминов, гиперпаратиреоз, гипотиреоз или сокращение продолжительности жизни красных кровяных телец.

Накопление уремических токсинов в крови дополнительно способствует развитию коагулопатии в результате снижения адгезии тромбоцитов к эндотелиальной стенке сосудов, увеличения оборота тромбоцитов и незначительного снижения их абсолютного количества. Распространенный диагноз у пациентов с ТПН — кровоточащий диатез, который представляет собой повышенную предрасположенность к кровотечениям и кровоизлияниям.

Другое серьезное метаболическое осложнение, связанное с уремией и ТПН, — ацидоз, поскольку клетки почечных канальцев являются основными регуляторами кислотно-основного гомеостаза в организме. По мере прогрессирования почечной недостаточности снижается секреция ионов водорода и нарушается выведение аммония, и, в конечном итоге, происходит накопление фосфата и дополнительных органических кислот (например, молочной кислоты, серной кислоты, гиппуровой кислоты). 

В свою очередь, результирующий с увеличенной анионной разницей метаболический ацидоз может привести к гипервентиляции, летаргии, анорексии, мышечной слабости и застойной сердечной недостаточности (из-за снижения сердечной реакции).

При острой или хронической ПН возникает гиперкалиемия, когда уровень калия в сыворотке крови превышает 6,5 мэкв/л. Этот уровень может усугубляться чрезмерным потреблением калия или применением определенных лекарств (например, калийсберегающих диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторов, НПВП). Ацидоз, возникший в результате почечной недостаточности, может дополнительно способствовать развитию гиперкалиемии. 

В результате почечной недостаточности дополнительно развиваются гипокальциемия, гиперфосфатемия и повышенный уровень паратиреоидного гормона. Гипокальциемия возникает из-за снижения выработки активного витамина D (1,25 дигидроксивитамина D), отвечающего за всасывание кальция и фосфора в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и подавление выведения паратироидного гормона. 

Гиперфосфатемия возникает из-за нарушения выведения фосфатов на фоне почечной недостаточности. И гипокальциемия, и гиперфосфатемия стимулируют гипертрофию паращитовидных желез и, как следствие, увеличение выработки и секреции паратиреоидного гормона. В целом, эти изменения метаболизма кальция могут привести к остеодистрофии (заболеванию почек) и к отложению кальция по всему телу (к кальцификации).

Снижение функции почек может привести к снижению клиренса инсулина, что потребует уменьшения дозировки сахароснижающих препаратов, чтобы избежать гипогликемии. Уремия также может привести к импотенции у мужчин или бесплодию (например, к ановуляции, аменорее) у женщин в результате дисфункциональной регуляции репродуктивных гормонов.

Накопление уремических токсинов также может способствовать уремическому перикардиту и перикардиальным выпотам, приводящим к нарушениям сердечной функции. Вместе с кальцинозом в результате снижения функции почек они способствуют ухудшению основной клапанной дисфункции или подавлению сократимости миокарда.

Симптомы уремии

Симптоматическая уремия обычно возникает при снижении клиренса креатинина ниже 10 мл/мин, если только почечная недостаточность не развивается остро. В этом случае у некоторых пациентов симптомы могут проявляться при более высоких показателях клиренса.

Пациенты с уремией обычно жалуются на: 

• тошноту;
• рвоту;
• усталость;
• анорексию;
• потерю веса;
• мышечные спазмы;
• зуд;
• изменения психического статуса. 

Клинические проявления уремии можно объяснить метаболическими нарушениями, связанными с этим заболеванием.

Утомляемость в результате анемии считается одним из основных компонентов уремического синдрома. 

Пациенты с диабетом в анамнезе сообщают об улучшении гликемического контроля, но имеют больший риск развития эпизодов гипогликемии по мере ухудшения функции почек.

В результате накопления уремических токсинов и метастатической кальцификации, связанной с уремией и ТПН  развиваются гипертония, атеросклероз, клапанный стеноз и недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и стенокардия.

Скрытое желудочно-кишечное кровотечение в результате патологии тромбоцитов проявляется тошнотой или рвотой. 

У пациентов с уремией также развивается:

• уремический зловонный запах; 
• запах аммиака или запах мочи изо рта.

Диагностика уремии

Диагноз почечной недостаточности ставится на основании отклонений СКФ или клиренса креатинина. Важно определить, страдает ли пациент с уремическими симптомами острой или хронической ПН, поскольку острое повреждение почек обратимо.

Дифференциальная диагностика уремии включает ряд патологий:

• диабетическая нефропатия;
• острый гломерулонефрит;
• ХБП;
• почечная гипертония;
• стеноз почечной артерии.

Лабораторные исследования при диагностике уремии

Необходимые лабораторные исследования, для оценки нарушений, которые указывают на любые потенциальные отклонения включают определение: 

• гемоглобина;
• кальция; 
• фосфата; 
• паратиреоидного гормона; 
• альбумина;
• калия и бикарбоната в дополнение к анализу мочи (с микроскопическим исследованием).

24-часовой сбор мочи (суточный) дает представление как о СКФ, так и о клиренсе креатинина, хотя этот метод является обременительным и часто неточным. В качестве альтернативы для измерения СКФ может быть использован анализ клиренса радиоизотопа (иоталамат) с помощью ядерной медицины. Однако этот тест также трудоемок и дорог по сравнению с формулой Кокрофта-Голта, согласно которой: 

клиренс креатинина (мг/дл) = ((140 – возраст) / (креатинин сыворотки)) х (вес / 72)

Вместо этого часто используется формула «Модификация диеты при заболевании почек» (другое ее название Формула MDRD) 

 [(СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 186,3 x (креатинин сывороточный, мг/дл)-1,154 х возраст-0,203 х К

*К – коэффициент для женщин, результат умножить на 0,742.

Согласно Национальному фонду почек (США), пациенты с хроническим заболеванием почек классифицируются на основе расчетной СКФ следующим образом:

• Стадия 1 – нормальная СКФ (90 мл/мин или больше);
• Стадия 2 – умеренно сниженная СКФ (от 60 мл/мин до 90 мл/мин);
• Стадия 3 – умеренно сниженная СКФ (от 30 мл/мин до 59 мл/мин);
• Стадия 4 – сильно сниженная СКФ (от 15 мл / мин до -29 мл/мин);
• Стадия 5 – ХПН (СКФ <15 мл/мин или пациент находится на диализе).

УЗИ почек при уремии

УЗ исследование дает ценную информацию для постановки диагноза и определении причин заболевания. Ультразвук почек полезен для определения размера и формы почек, а также для оценки гидронефроза или обструкции мочеточника и/или мочевого пузыря. 

Патологическое состояние может развиться в результате камней в почках, неврологических аномалий, травм, беременности, увеличения простаты, забрюшинного фиброза, опухолей брюшной полости (вторичных по отношению к раку шейки матки или простаты) или дополнительных структурных аномалий. 

С увеличением почек, обнаруженным при УЗ связаны: ранняя диабетическая нефропатия, множественная миелома, поликистоз почек и гломерулонефрит.

Почки меньшего по сравнению с нормой размера указывают на более хронические необратимые изменения в результате длительного заболевания почек: 

• ишемической нефропатии;
• или гипертонического нефросклероза.

КТ и МРТ почек

Если у пациента наблюдаются значительные изменения психического статуса, может потребоваться КТ мозга. Пациенты с уремией, у которых уровень азота мочевины в крови (АМК) превышает 150–200 мг/дл, также подвержены повышенному риску развития спонтанных субдуральных гематом. 

Учитывая повышенный риск кровотечения при уремии (особенно при падении или травме), можно дополнительно рассмотреть возможность проведения КТ мозга и брюшной полости. КТ брюшной полости помогает выяснить основную причину гидронефроза, если по результатам сонографии не удалось выяснить причину.

МРТ назначается для определения стеноза или тромбоза почечной артерии или расслоения аорты и артерии, которые относятся к потенциально обратимым причинам ПН.

Биопсия почек

Биопсия почек полезна для определения обратимости или излечимости повреждения почек. В конечном итоге эта процедура может потребоваться для уточнения диагноза острого повреждения почек или хронического заболевания. Однако биопсия не должна выполняться в случае маленьких почек из-за сопутствующих заболеваний и повышенного риска кровотечения. 

Лечение уремии

Пациенту с симптоматической уремией (например, тошнотой, рвотой, гиперкалиемией, метаболическим ацидозом), который не поддается лечению с помощью медицинских средств, показан диализ. Его следует начать как можно скорее, независимо от СКФ пациента. 

Пациентам с неотложной уремией (например, гиперкалиемией, ацидозом, симптоматическим выпотом в перикард или уремической энцефалопатией) требуется экстренный диализ, который следует начинать осторожно, чтобы избежать синдрома дисбаланса при диализе (к нему относят неврологические симптомы, вторичные по отношению к отеку мозга, возникающие во время или вскоре после начала диализа).

В конечном счете, лучшей заместительной почечной терапией является трансплантация почки, хотя в определенных случаях можно также рассмотреть возможность длительного гемодиализа и перитонеального диализа. Трансплантация почки связана с улучшением как выживаемости, так и качества жизни. Ее следует рассматривать на ранней стадии (до необходимости диализа), поскольку время ожидания трансплантации часто превышает два-три года.

Восполнение железа следует начинать у пациентов с анемией, вызванной хроническим заболеванием почек и основным дефицитом железа (при условии, что уровень ферритина в сыворотке превышает 100 мкг/мл). Это можно сделать с помощью диализа или с применением пероральной терапии, если диализ еще не начат/не показан. 

Агенты, стимулирующие эритропоэз, такие, как эритропоэтин или дарбэпоэтин, дополнительно используются в низких дозах (из-за повышенного риска сердечно-сосудистой смертности), когда уровень гемоглобина становится ниже 10 г/дл.

Гиперпаратиреоз и связанную или изолированную гипокальциемию и гиперфосфатемию лечат с помощью перорального приема карбоната кальция или ацетата кальция, пероральной терапии витамином D и пероральных фосфатсвязывающих средств (например, карбоната кальция, ацетата кальция, Севеламера или карбоната лантана).

Рекомендации по питанию и приему препаратов

Пациентам с хроническим заболеванием почек следует снизить потребление:

• калия до 2-3 г;
• фосфата 2 г;
• натрия 2 г в день. 

Данные относительно потребления белка пациентами с почечной недостаточностью и нефротическим синдромом противоречивы, однако текущие рекомендации по низкобелковой диете перед началом диализа составляют от 0,8 г до 1 г белка/кг веса в день с добавлением грамма белка на каждый грамм потеря белка с мочой.

Низкобелковая диета не рекомендуется пациентам с тяжелой уремией или недоеданием, так как этот тип диеты может привести к ухудшению и связан с повышенным риском смерти после начала диализа.

Пациентам с клиренсом креатинина менее 20 мл/мин следует избегать чрезмерного потребления калия и с осторожностью применять определенные лекарства (например, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, бета-блокаторы, НПВП). 

Из-за накопления уремических токсинов и потенциально повышенного риска кровотечения, пациентам с ТПН необходимо соблюдать особую осторожность при назначении пероральных антикоагулянтов или антитромбоцитарных препаратов.

Наконец, всем пациентам с почечной недостаточностью следует избегать приема нефротоксических препаратов (например, НПВП, аминогликозидных антибиотиков). 

Если пациент нуждается в радиологической визуализации, перед введением внутривенного контраста, вводят N- ацетилцистеин, чтобы избежать нефротоксичности. Для этих пациентов лучше рассмотреть альтернативные методы, такие как МРТ, чтобы полностью избежать риска острого повреждения почек.

Прогноз излечения уремии

В целом прогноз для пациентов с уремией плохой, если они не получают заместительную почечную терапию — трансплантацию или диализ. При обратимой причине уремии прогноз лучше, чем у пациентов с необратимой причиной. При диализе или трансплантации прогноз улучшается, но необходимо тщательное наблюдение, поскольку у многих пациентов развиваются осложнения. 

Уровень смертности снизился за последние 3 десятилетия, но пациенты с почечной недостаточностью по-прежнему имеют высокую заболеваемость и более высокий риск смерти по сравнению с населением в целом. Наиболее частая причина смерти — прогрессирующее сердечно-сосудистое заболевание. К тому же не хватает доноров почек. 

Если уремия развивается при ОПН, она обратима, но только при обязательно правильном своевременном лечении. Применение в первую очередь диализа сопровождается хорошим прогнозом (70-95% выживают, большинство полностью восстанавливаются). Отсутствие лечения уремии приводит к летальному исходу.

Осложнения уремии

Острая уремия при отсутствии лечения приводит к смерти. Наличие хронической уремии сопровождают следующие осложнения:

• серьезные инфекции вплоть до сепсиса;
• перикардит;
• отек легких;
• кальцификация сердечных клапанов;
• уремическая энцефалопатия;
• кома.

Уремическая энцефалопатия возникает у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью, когда расчетная СКФ (рСКФ) снижается и остается ниже 15 мл/мин. Важно распознать признаки и симптомы на ранней стадии, поскольку без лечения уремическая энцефалопатия прогрессирует до комы, а симптомы легко обратимы с помощью диализа. 

Ранние симптомы уремической энцефалопатии включают тошноту, анорексию, беспокойство, сонливость и снижение концентрации внимания и когнитивных функций. По мере прогрессирования УЭ пациенты обычно становятся более дезориентированными, проявляют странное поведение и эмоциональную нестабильность. 

В конце концов, тяжелая уремическая энцефалопатия приведет к ступору и коме. При физическом осмотре выявляется измененное психическое состояние, признаки поражения черепных нервов (например, нистагм) или отек диска зрительного нерва. У пациентов дополнительно может развиться гиперрефлексия.

У пациента с уремической энцефалопатией должно улучшиться клиническое состояние после начала диализа. Однако результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ), такие как замедление или потеря волн альфа-частоты, дезорганизованные сигналы, медленная фоновая активность с прерывистыми всплесками тета- и дельта-волн, могут не улучшиться мгновенно. Улучшение может занять несколько месяцев, и человек может никогда не вернуться к нормальному состоянию. 

Лечение уремической энцефалопатии включает применение тех же мер, что и при лечении любого пациента с ТПН, например, коррекция ассоциированной анемии, регулирование дисбаланса кальция или фосфата, мониторинг адекватности диализа.

Дальнейшие рекомендации пациенту с уремией

После диагностики уремии жизненно важно соблюдать режим и все рекомендации врача: 

• запрещается прием нефротоксичных лекарств;
• необходимо принимать средства от анемии, кальцитриол, железо и фосфатсвязывающие препараты; 
• не забывать о важности контроля уровня глюкозы в крови; 
• соблюдать диету с низким содержанием белка;
• следить за здоровым питанием, чтобы минимизировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;
• поддерживать достаточный уровень гидратации;
• следует внимательно следить за функцией почек и контролировать АД;
• соблюдение режима приема лекарств жизненно важно.