Периренальный (околопочечный) абсцесс – характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения. Часть 1

Почечные и периренальные (околопочечные) абсцессы – редкие, но очень тяжелые состояния, возникающие в результате инфекций почек или вокруг них. 

Методы визуальной диагностики – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование почек (УЗИ), выполняемое на современном оборудовании высокого класса, привели к ранней диагностике подобных патологий, что очень важно для прогноза пациентов. 

Почечные и околопочечные нагноения (или абсцессы) обычно имеют сходные клинические проявления, но их патофизиология, осложнения и лечение не идентичны. Лучший клинический подход к лечению этого заболевания все еще обсуждается. 

Что представляет собой околопочечный абсцесс

Периренальный абсцесс – это скопление гнойного материала в пространстве вокруг почки. 

Околопочечный абсцесс может стать серьезной диагностической проблемой даже для опытного клинициста. Распознать болезнь очень важно, потому что несвоевременная постановка диагноза увеличивает риск осложнений и смертности.

Заболевание возникает в результате околопочечного жирового некроза. Абсцесс формируется вследствие обструкции мочевыводящих путей и/или гематогенного распространения патогенов из мест инфекции.

Периренальный абсцесс обычно является осложнением урологической инфекции. В прошлом большинство из них были вызваны длительной бактериемией золотистым стафилококком с последующим гематогенным посевом до появления антибиотиков. Более 75% околопочечных абсцессов в настоящее время обусловлены осложнениями инфекции мочевыводящих путей.

Периренальный абсцесс более диффузный и поражает почечную капсулу и фасцию Героты. Эти абсцессы могут простираться от фасции Герота в psoas и transversalis мышцы, а также в район брюшной полости и таза.

Этиология периренального абсцесса

Околопочечный абсцесс возникает в двух случаях:

• в результате гематогенного распространения инфекции из очага за пределами почки;
• из-за локального распространения соответствующей урологической инфекции. 

Эти абсцессы обычно обусловлены восходящей инфекцией из мочевого пузыря с сопутствующим пиелонефритом. При местном распространении происходит внешняя миграция почечной инфекции в периренальный жир. Это также может быть результатом разрыва абсцесса почки, когда возбудитель выходит через капсулу почки попадает в окружающее пространство и вызывает нагноение.

Периренальные абсцессы могут возникать из-за непочечных смежных инфекций. Эти инфекции могут быть вызваны: 

• травмой;
• распространением инфекции на другие органы тела, включая печень, шейку матки, поджелудочную железу, желчный пузырь и аппендикс;
• болезнью Крона тонкой кишки;
• остеомиелитом позвоночника. 

Околопочечная инфекция также может возникнуть из-за гематогенного переноса патогена, главным образом золотистого стафилококка. Почка гематогенным переносом возбудителя обычно не поражается.

Паранефральные абсцессы обычно возникают из-за грамотрицательных кишечных палочек или полимикробной инфекции. Наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются кишечная палочка, золотистый стафилококк и клебсиелла. На долю кишечной палочки приходится 51,4% околопочечных абсцессов. Такие абсцессы, вызванные золотистым стафилококком, обычно вторичны по отношению к гематогенному посеву инфекции.

Также могут быть причиной заболевания, особенно у людей с ослабленным иммунитетом и диабетиков, Candida инфекции.

Факторы риска околопочечных абсцессов

Определенные патологии могут предрасполагать пациента к периренальным абсцессам. К ним относятся:

• сахарный диабет. По некоторым данным 30-40% людей с периренальным абсцессом – диабетики;
• беременность;
• инфекция мочевыводящих путей;
• структурные нарушения в мочевыводящих путях;
• вмешательства, например, трансплантация почки.

Заболевания мочевыводящих путей включают: 

• нефролитиаз, особенно крупные камни; 
• нейрогенный мочевой пузырь;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• обструктивную опухоль;
• папиллярный некроз;
• поликистоз почек. 

От двадцати до 60% пациентов с паранефральным абсцессом имеют сопутствующие почечные камни.

Симптомы околопочечного абсцесса

Клиника пациента с паранефральным абсцессом обычно неспецифична. Начало заболевания часто “коварное” с лихорадкой, ознобом, болью в боку, болью в животе и усталостью. С распространением инфекции могут возникать боли в области паха или ног. 

У многих пациентов с околопочечными абсцессами отсутствуют такие симптомы, как дизурия и частое мочеиспускание. Например, в одном исследовании 56 пациентов с данным заболеванием, наиболее распространенными симптомами были лихорадка и озноб У 75% пациентов наблюдалась лихорадка, а у 63 % – озноб. Другие симптомы включали боль в животе, анорексию и дизурию, причем дизурия была наименее выраженным проявлением. Средняя продолжительность симптомов до поступления составляла около 12 дней.

Пожилые пациенты и пациенты с вегетативной нейропатией, другими словами, пациенты с сахарным диабетом или хроническим алкоголизмом, имеют менее выраженные, стертые симптомы. При периренальном абсцессе у них также может наблюдаться боль в правом подреберье с увеличением печени или боль в груди при проникновении инфекции в легкое и связанной с этим эмпиемой.

Болезненность при перкуссии костовертебральной области встречается часто и наблюдается у примерно 75% пациентов с околопочечным абсцессом. А у некоторых (по некоторым данным у 60%) при физикальном осмотре ощущается масса, образование. Иногда присутствуют воспалительные изменения кожи.

Осложнения периренального абсцесса

Околопочечный абсцесс может распространяться вперед, он также может проникать в поясничную мышцу и боковые мышцы. 

Периренальный абсцесс может также распространяться каудально и может привести к паравезикальному и паховому абсцессу. Расширение абсцесса в брюшную полость, а также разрыв в толстую кишку встречаются реже.

Самые грозные осложнения – уросепсис и септицемия, которые возникают при несвоевременном обращении, отсутствии диагностики и лечения, могут привести к гибели пациента. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Периренальный (околопочечный) абсцесс – характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения.
• Часть 2. Диагностика и лечение периренального (околопочечного) абсцесса.