Диагностика и лечение периренального (околопочечного) абсцесса. Часть 2

Чтобы своевременно диагностировать заболевание, необходимо незамедлительно обратиться к урологу. Если диагноз периренального абсцесса ставится с опозданием, это может привести к гибели пациента. 

Диагностика околопочечного абсцесса

Периренальный абсцесс следует заподозрить, если у пациента высокая температура и боли в боку/боках и животе. Также, если остается лихорадка после 4-5 дней применения антибактериальной терапии пиелонефрита.

Диагностика включает осмотр уролога и сбор жалоб, лабораторные анализы (кровь, моча), методы визуальной оценки (УЗИ, КТ или МРТ).

Осмотр уролога

При сборе анамнеза выявляют факторы риска, и обращают внимание на конституциональные симптомы: лихорадка, озноб, усталость. Заболевание развивается обычно в течение 12-14 дней. Пациента беспокоят боль в боку, животе.

При обследовании уролог обнаруживает болезненность реберно-позвоночного угла (обычно одностороннюю), при осмотре на боку пораженной стороны выявляется пальпируемое образование. 

Лабораторная диагностика при околопочечном абсцессе

Анализы крови, включая биохимический и полный клинический, позволяют оценить общее состояние, основную функцию почек и лейкоцитоз. При посеве гемокультура может показать бактериальные организмы.

Лейкоцитоз – это очень неспецифический параметр. При диабете также может быть ацидоз.

Воспалительные маркеры, включая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), всегда повышены. Эти параметры отслеживаются для оценки клинического ответа на лечение.

Кровь:

• лейкоцитоз, СРБ повышен, СОЭ повышено;
• нормальные или патологические параметры функции почек, например, креатинин повышен;
• культура крови положительна, позволяет идентифицировать возбудителя в 50% случаев.

Анализ мочи используется для оценки наличия пиурии и протеинурии. Анализ мочи может быть нормальным при периренальном абсцессе, который развивается гематогенным путем. 

Моча:

• пиурия;
• бактериурия;
• гематурия;
• посев мочи положительный.

Методы визуальной оценки

Аномалии могут быть визуализированы различными методами рентгенографии, но предпочтительным методом визуализации является компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением.

Обычная рентгенография показывает аномалии, которые могут предполагать к периренальным абсцессам. Эти рентгенологические аномалии включают наличие в брюшной полости массы, увеличенную почку с нечеткими границами, радиопрозрачный камень и нечеткую тень почки.

Ультразвуковое исследование почек наводит на мысль о нагноении и абсцессе, когда наблюдается горизонтальное разделение мочи (жидкость с низкой плотностью) и гноя (более плотная жидкость).

Компьютерная томография с контрастированием является наилучшим методом выявления околопочечных абсцессов, она выявляет абсцесс и определяет его протяженность. Усиленная контрастом компьютерная томография также используется для оценки периренального нагноения соседних структур, включая печень, средостение и диафрагму. Фасция героты обычно ограничивает абсцессы в паранефральной области. Эти абсцессы могут распространяться на забрюшинные органы или прорываться.  

КТ с контрстированием применяется для окончательной постановки диагноза. Обнаруживаются гипоплотность пораженного участка, появление периренального пространства, расширение и поражение соседних структур (например, поясничной мышцы, таза, печени), могут быть газовые включения. Кроме того, можно исключить уриному.

После того как диагностирован околопочечный абсцесс, необходимо всегда исключать нефролитиаз. Особенно у пациентов с высоким рН мочи, так как это может указывать на наличие организма, расщепляющего мочевину.

Радионуклеидные методики исследования и МРТ  в диагностике паранефрального абсцесса применяются ограниченно.

Дифференциальная диагностика периренального абсцесса

Дифференциальный диагноз околопочечного абсцесса включает:

• острый пиелонефрит, осложненный папиллярным некрозом – прогрессирующая инфекция с некрозом пирамид почек;
• эмфизематозный пиелонефрит – газообразующая некротическая инфекция, поражающая паренхиму почки;
• острая долевое поражение без некроза почечной ткани – вариант острого пиелонефрита, проявляющийся в виде очаговой почечной инфекции;
• ксантогранулематозный пиелонефрит – вариант хронического пиелонефрита с большой деструкцией почки
• малакоплакия – гранулематозное воспалительное заболевание, которое обычно поражает мочевой пузырь, но может поражать и почки
• почечно-клеточный рак.

Эти состояния можно дифференцировать от паранефрального абсцесса с помощью усиленной контрастом компьютерной томографии (КТ).

Лечение околопочечного абсцесса

Принципы лечение периренального абсцесса следующие:

• Дренаж абсцесса. 1. Чрезкожный, забрюшинный дренаж – предпочтительный метод (менее вероятно развитие осложнений). 2. Хирургический дренаж, проводится особенно при большом абсцессе и аномалиях, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс или большой почечный камень;
• Лечение антибиотиками. Может быть достаточно монотерапии (для абсцессов малого размера до 3 см), но обычно сочетается с дренажем, чтобы избежать осложнений;
• Лечение сопутствующий заболеваний и/или осложнений. Например, лечение мочекаменной болезни, или может понадобиться чрескожная нефростомия в случаях обструкции.

Лечение паранефрального абсцесса включает антибиотикотерапию с одновременным чрескожным дренированием при необходимости. Хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда околопочечный абсцесс не успешно лечится антибиотикотерапией и чрескожным катетерным дренажем.

Вначале применяется эмпирическая антибактериальная терапия (до получения результатов посева крови/мочи на возбудитель и чувствительность к препаратам). Эмпирические антибиотики должны быть первоначально направлены против грамотрицательных организмов и золотистого стафилококка.

Выбор препарата также зависит от предполагаемого организма. У пациентов с пиелонефритом и сопутствующим периренальным абсцессом антибиотикотерапия должна быть направлена на энтеробактерии. У больных стафилококковой бактериемией антибиотикотерапия должна быть направлена против стафилококка.

Прямые эмпирические антибиотики против распространенных грамотрицательных организмов и золотистого стафилококка, назначаемые для начального лечения включают комбинацию: антистафилококковый бета-лактамный агент (например, цефазолин) и аминогликозид (например, гентамицин). Препараты вводятся внутривенно, дозировка подбирается индивидуально.

Эмпирическую терапию можно отложить у стабильного пациента, если проводится чрескожное дренирование и оно может быть сделано немедленно для выявления возбудителя заболевания.

Околопочечные абсцессы размером более 3 см должны быть дренированы, а абсцессы размером менее 3 см должны быть первоначально пролечены антибиотиком. Катетер устанавливается, если симптомы и рентгенологические аномалии сохраняются после нескольких дней соответствующего лечения антибактериальными препаратами.

Длительность приема антибиотиков должна составлять не менее 2-3 недель. Продолжительность лечения должна быть скорректирована с учетом сроков лабораторного и клинического улучшения (кровь, моча) и разрешения абсцесса. После удаления дренажного катетера пациентов с инфекциями, вызванными энтеробактериями, переводят на пероральные антибиотики. Больным с бактериемией и перинефральной абсцессной инфекцией следует завершить курс антибиотикотерапии внутривенным введением.

Особое внимание следует уделить пациентам, когда есть непроходимость, которую необходимо дренировать, или когда абсцесс возникает при наличии анатомической аномалии, например, при закупорке камнями или пузырно-мочеточниковом рефлюксе, или когда абсцесс слишком велик для антибиотикотерапии и чрескожного дренажа. 

Хирургическое дренирование абсцесса и/или нефрэктомия оправданы у пациентов, которым не провели медикаментозное лечение. Нефрэктомия также оправдана у пациентов с хронически инфицированной и атрофированной почкой, у которых развивается околопочечный абсцесс.

Ответ на лечение должен оцениваться на протяжении всей медикаментозной терапии. Оцениваются как симптомы, так и лабораторные показатели, которые включают боль в боку, температуру, количество лейкоцитов, СРБ и СОЭ. Симптомы и лабораторные результаты должны улучшиться при успешном лечении.

Повторная визуализация (УЗИ, КТ) показана пациентам с персистирующими симптомами и лабораторными нарушениями. Она также показана в тех случаях, когда при чрескожном дренировании с постановкой катетера, заболевание прогрессирует, а не улучшается, как ожидалось. 

Перед выпиской для оценки исчезновения абсцесса обязательно проводится ультразвуковое исследование (почки, брюшная полость).

Продолжение статьи

• Часть 1. Периренальный (околопочечный) абсцесс – характеристика, факторы риска, симптомы, осложнения.
• Часть 2. Диагностика и лечение периренального (околопочечного) абсцесса.