Почечный абсцесс — это ограниченное скопление гноя в почечной паренхиме.
Причина большинства случаев абсцессов почек — восходящие инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательными микробами. У взрослых людей может быть другой способ септического посева — гематогенный. Кроме того, абсцесс почки может быть осложнением пиелонефрита у любого человека, но чаще всего он встречается у тех, у кого имеются значительные сопутствующие заболевания, например, диабет, иммуносупрессия или аномалии мочевыводящих путей.
Раньше, до появления визуальных способов обследования почек, диагноз абсцесса почки был отсроченным, связанным со значительной заболеваемостью и смертностью. Современные методы диагностики и интервенционные рентгенологические методы привели к раннему выявлению заболевания и изменили терапевтическое лечение. На сегодняшний день стандартная терапия абсцесса почки включает чрескожное дренирование в сочетании с антибиотикотерапией.
Характеристика абсцесса почки
Почечный абсцесс определяется как инкапсулированный гнойный очаг, ограниченный почечной паренхимой. Почечный абсцесс не следует путать с околопочечным абсцессом. Периренальный абсцесс представляет собой скопление гнойного материала, расположенного между фасцией Героты и почечной капсулой. Заболевания похожи по некоторым причинам развития.

Абсцесс почки подразделяется:
- по локализации: на почечный кортикальный и кортикомедуллярный абсцесс;
- по размеру: абсцессы ≤ 3 см определяются как мелкие, 3-5 см как средние и большие> 5 см.
Средний возраст заболевания определить трудно, оно встречается в различных возрастных категориях (диапазон от детского возраста до 75-80 лет).
В результате анатомического расположения и способности распространяться, абсцесс почки потенциально летален, и прогноз может быть плохим, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и кахексией. К счастью, появление таких обследований как УЗИ почек, МРТ, более эффективных противомикробных препаратов и усовершенствованных малоинвазивных методов дренирования абсцессов привело к снижению смертности и заболеваемости. Однако диагноз во многих случаях остается относительно запоздалым.
Причины и механизм развития абсцесса почки
Почечный абсцесс развивается:
- От восходящих инфекций нижних мочевых путей;
- Путем гематогенного посева из первичных инфицированных участков.
В настоящее время восходящие инфекции составляют более 75% всех почечных абсцессов, обычно возбудителями являются грамотрицательные организмы и поражается при этом мозговое вещество почки. А вот абсцессы почек, развивающиеся при бактериальном гематогенном посеве, чаще всего вызывают кортикальные абсцессы и в основном ассоциируются со S.aureus.
Возбудителями абсцесса почки чаще всего являются:
- Escherichia coli — 51%;
- Staphylococcus aureus — 10,0%;
- Klebsiella pneumoniae — 8,6-9%.

Патогенная флора, попадая в ткань почки любым путем вызывает воспалительную реакцию, развивается патологический очаг. Внутри очага образуется гнойное расплавление или некроз тканей. Чтобы отграничить его от здоровых тканей включаются защитные механизмы и за счет отложения фибрина образуется своего рода капсула. Так образуется абсцесс почки.
При отсутствии лечения (антибиотики+дренаж) воспалительный очаг увеличивается, вовлекает соседние ткани. Абсцесс вскрывается через капсулу самой почки в окружающее ее пространство и переходит в периренальный или околопочечный абсцесс (между капсулой и фасцией Герота). Абсцесс также может вскрыться непосредственно в ткани почки.
При разрыве очага в брюшную полость возникает перитонит, при попадании содержимого в кровь — уросеспсис. Так развиваются осложнения абсцесса почки.
Факторы риска почечного абсцесса
К основным предрасполагающим факторам развития абсцесса почки относятся (количественные данные взяты из ретроспективного десятилетнего исследования):
- беременность;
- обструкция МВП;
- литиаз (48,0%), который включает камни в почках (32,7%), камни в мочеточнике (5,1%), камни в почках и мочеточнике (10,2%);
- сахарный диабет (33-47%) с последующими урологическими операциями в анамнезе (16,3%);
- инфекции мочевыводящих путей (14 %);
- нарушение функции почек (13 %);
- цирроз печени (2,0%);
- нейрогенный мочевой пузырь (1,0%);
- киста почек (1,0%);
- гидронефроз (1,0%);
- хронический гепатит B (1,0%);
- постдискэктомия (1. 0%);
- постколэктомии (1,0%).
Другие описанные факторы риска почечного абсцесса — анатомические пороки развития мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструктивные опухоли при почечной поликистозной болезни.
Симптомы абсцесса почки
Симптомы абсцесса почки часто неспецифические и неясные. Пациенты жалуются на:
- лихорадку;
- озноб;
- боль в боку или животе;
- дизурию;
- утомляемость;
- тошноту;
- снижение аппетита;
- потерю веса;
- даже постоянную икоту.

Лихорадка не всегда сопровождается ознобом, во многих случаях температура не повышается до высоких цифр. Высокий процент отсутствия/субфебрильной температуры можно объяснить предшествующей антибактериальной терапией, например, по поводу пиелонефрита или других воспалительных процессов.
Осложнения абсцесса почки
Чем дольше абсцесс почки остается не диагностирован и чем дольше откладывается его лечение, тем выше риск тяжелых осложнений с высоким риском летального исхода.
В тяжелых случаях развивается сепсис (при прорыве абсцесса), который может перейти в бактериотоксический шок и закончиться смертью пациента. В тяжелых случаях также развивается полиорганная недостаточность (тоже может быть причиной смерти) и тяжелое поражение печени (токсический гепатит).
Во многих случаях после заболевания нарушается функция почек (по данным более чем у 40%).
Диагностика абсцесса почки
Диагностика абсцесса почки остается сложной задачей, поскольку симптомы могут быть незаметными и неясными. Диагностика включает осмотр уролога, лабораторные исследования и неинвазивные визуальные методы диагностики.
Консультация уролога. Уролог в первую очередь должен выяснить жалобы пациента. По результатам исследований, наиболее частыми начальными симптомами являются боль в пояснице (76,5%) и повышение температуры (53%). Гипертермия может быть различной степени: 38–39 °C примерно у 31%, 39,1–41 °C примерно у 20%, отсутствие или субфебрильная температура у 48,0%. Невысокая/отсутствие температуры вызвано в большинстве случаев самолечением (к сожалению, многие принимают антибактериальные препараты без назначения врача, что не только затрудняет диагностику, но и вызывает антибиотикорезистентность).
Следующие события у пациента позволяют заподозрить наличие абсцесса почки:
- Пиелонефрит. Симптомы пиелонефрита часто улучшаются в течение 4-5 дней соответствующей антимикробной терапии. Если у пациента наблюдаются стойкие или ухудшающиеся симптомы несмотря на лечение, это повышает вероятность наличия у него абсцесса почки;
- Цистит. Недавний эпизод цистита, особенно если сохраняются признаки воспалительного процесса, также может вызвать подозрение на развивающийся почечный абсцесс;
- инфекция в другом месте тела (например, кожная или внутрибрюшная инфекция, или абсцесс, бактериемия) сформировавшаяся за 1-8 недель до появления признаков поражения почек. Стафилококковые инфекции кожи и бактериемия описаны как предшественники кортикальных абсцессов почек, возникающих при гематогенном распространении;
- Заболевания ЖКТ. Пациенты с недавним анамнезом язвенной болезни с перфорацией, аппендицита или дивертикулита особенно подвержены риску развития почечного и периренального (околопочечного) абсцесса путем прямого попадания возбудителя в ткани почек.
При осмотре наиболее частым физическим признаком абсцесса почки является болезненная перкуссия реберно-позвоночного угла (примерно у 87% пациентов). Кроме того, во многих случаях выявляется увеличенная пораженная почка, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого.
Лабораторная диагностика. При диагностике любых воспалительных процессов, в том числе абсцесса почки необходимо выполнить клинический анализ крови и общий мочи.

В моче гематурия и лейкоцитурия — наиболее частые отклонения, встречаются примерно в половине случаев (более 40%). Кроме того, пиурия выявляется примерно в 30% случаев, протеинурия — в около 20%, лейкоцитарная эстераза положительная примерно у 39%.
В крови обнаруживается:
- лейкоцитоз;
- снижение уровня гемоглобина;
- повышение СОЭ;
- мочевина повышена;
- креатинин повышен;
- С-реактивный белок выше нормы.
Кроме того, выполняется культуральное исследование — посев мочи, крови (если предполагается гематогенный путь распространения инфекции). По результатам достаточно крупного исследования, наиболее часто выделяемым патогеном являются:
- Escherichia coli (50%);
- Staphylococcus aureus (10,1%);
- Klebsiella pneumoniae (8,7%);
- Pseudomonas aeruginosa (4,3%);
- Candida spp. (10,1%);
- Enterobacteriaceae (8,7%);
- Enterococcus faecium (2,9%);
- Enterococcus faecalis (1,4%);
- Aspergillus spp. (2,9%).
Все чаще встречаются полимикробные абсцессы от 19,2% до 33,3%. Увеличивается частота абсцессов, вызванных грибами, особенно Candida, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, диабетом.
Определение возбудителя инфекционного процесса очень важно, оно позволяет правильно подобрать антибактериальную терапию с учетом чувствительности к препаратам.
Кроме культуры, с помощью ПЦР можно точно и быстро определить возбудителя абсцесса почки.
Визуальные методы диагностики абсцесса почки. УЗИ, КТ и МРТ необходимы для установления надежного предоперационного диагноза.
Сонография. УЗИ почек в качестве начального и классического метода визуализации используется для:
- измерения размера почек;
- выявления очаговых поражений;
- определения истинной природы массы, содержащей жидкость;
- определения обструкции собирательной системы.
Сонография — один из самых безопасных методов диагностики. Процедура не влияет на нарушение функции почек, ее можно выполнять любому пациенту (в отличии, например, от МРТ с усилением, которая противопоказана, когда есть аллергия на контрастное вещество). Сообщается, что точность УЗИ в диагностике абсцесса почки составляет 70–93%, с чувствительностью и специфичностью 78,2% и 88,8% соответственно.
Признаки абсцесса почки на УЗИ. Как правило, абсцесс почки проявляется в виде четко выраженной гипоэхогенной зоны в коре или в кортикомедуллярной паренхиме. Кроме того, можно определить диффузно гипоэхогенную почку из-за острого пиелонефрита.

КТ. Документально подтверждено, что компьютерная томография диагностирует почечный абсцесс (или периренальный абсцесс) с точностью 92–96,4% и специфичностью 88%. Некоторые специалисты проводили сравнение пользы этих двух методов. В одном исследовании точность УЗИ и КТ составила 23,7% и 38,1% соответственно. Кажется, что КТ информативнее. Однако, когда объединили результаты визуализации с клиническими и лабораторными данными, окончательная диагностическая точность составила 52,0%, а средняя продолжительность между поступлением и постановкой диагноза составила 2,16 дня. Сонографию почек сделать гораздо быстрее и проще. Благодаря удобству, точности, доступности и низкой стоимости, УЗИ внесло большой вклад в точную и раннюю диагностику абсцесса почки.
На КТ абсцесс выглядит как четко очерченная масса с толстой, неправильной стенкой или псевдокапсулой, которая может быть лучше визуализирована при контрастном усиленном сканировании. Газ в пределах низкой затухающей/кистозной массы указывает на образование абсцесса. Почечная паренхима вокруг полости абсцесса может казаться гиператтенуирующей на отсроченных изображениях. Связанное с этим фасциальное и септальное утолщение наблюдается при облитерации перинефрального жира.

В некоторых случаях образованию дискретного абсцесса предшествует острая очаговая долевая нефрония, представляющая собой очаговое воспаление почки без разжижения. Она выглядит как твердая масса.
МРТ для диагностики проводится редко, назначается при сложности с определением заболевания и при подозрении на опухоли.
Дифференциальный диагноз абсцесса почки
Дифференциальная диагностика абсцесса почки проводится в отношении:
- околопочечного абсцесса;
- кисты почки;
- поликистоза почки;
- гематома почки;
- опухоли (доброкачественные и злокачественные);
- ксантогранулематозным пиелонефритом.
Лечение абсцесса почки
Способы лечения абсцесса почки разделяются на две группы: консервативное лечение и интервенционное лечение. Последнее включает пять категорий:
- антибиотики плюс чрескожный дренаж;
- антибиотики плюс введение двойной J-трубки/стента;
- антибиотики плюс нефростомия;
- антибиотики плюс хирургический дренаж;
- антибиотики плюс нефрэктомия.
Небольшие абсцессы (менее 3 см) у иммунокомпетентных пациентов можно лечить только антибиотиками, более крупные абсцессы (более 3 см) требуют чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Радикальные хирургические вмешательства, нефрэктомия, проводится если нет нет реакции на медикаментозное лечение и аспирацию очага-абсцесса.
Выбор противомикробной терапии в идеале должен основываться на результатах культурального исследования, однако получение результатов неизбежно происходит с задержкой. Поэтому рекомендуется сразу начать эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия. После подтверждения посевов крови или жидкости абсцесса и результатов тестов на изоляцию бактерий следует назначить схемы лечения соответствующими антибиотиками.
Антибиотики обычно включают:
- пиперациллин плюс амикацин и метронидазол (сейчас редко применяют);
- пиперациллин/тазобактам плюс метронидазол (тоже редко);
- цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим) плюс метронидазол;
- цефалоспорины четвертого поколения (цефепим, цефпиром) плюс метронидазол;
- хинолоны плюс метронидазол.
Когда пациенты находятся в тяжелом состоянии, таким как сепсис, или предрасположены к инфицированию организмами, продуцирующими β-лактамазу, назначаются антибиотики карбапенемы (например, имипенем/циластатин). Применяют также Ванкомицин в дозировке 15-20 мг/кг внутривенно при подозрении на гематогенное распространение возбудителя. Всем пациентам в тяжелом, среднетяжелом состоянии и при наличии большого абсцесса почки (более 3 см) лечение назначается комбинированное (антибактериальная терапия плюс хирургическое дренирование очага).
В целом, дозировки и длительность применения устанавливаются индивидуально. После получения данных о культуре (чувствительности к препаратам), антибактериальная терапия корректируется и продолжается после этого не менее чем 14 дней.
Поскольку улучшение клинических проявлений обычно предшествует таковому по результатам радиологической визуализации,
Состояние пациентов в основном оценивается по их клиническому состоянию.
Клинический результат классифицируется как:
- излечение;
- клиническое улучшение, включая ремиссию или исчезновение начальных симптомов, уменьшение полости абсцесса при визуализации, восстановление количества лейкоцитов и нейтрофилов, а также отрицательные результаты посева крови и мочи;
- смерть.
При своевременном обращении, правильной диагностике и лечении (в том числе со стороны пациента, соблюдении им правил приема препаратов) прогноз благоприятный. Факторы, которые ухудшают прогноз абсцесса почки следующие:
- сахарный диабет;
- иммуносупрессия;
- ХПН;
- пожилой возраст с сопутствующими патологиями.
Профилактика абсцессов почек
К профилактическим мероприятиям в отношении абсцесса почки относят:
- своевременное лечение инфекций МВП;
- периодические консультации уролога пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными процессами почек и мочекаменной болезнью;
- периодическое обследование (УЗИ, лабораторная диагностика крови и мочи) пациентов из группы риска.