Туберкулезный эпидидимит

Туберкулезный эпидидимит – это редкая внелегочная форма туберкулеза, встречающаяся у молодых людей. 

На ранней стадии болезнь сложно диагностировать. Часто патологию невозможно отличить от таких поражений, как опухоль и инфаркт. Однако для правильного лечения важна точная дифференциация. В настоящее время лучшее средство визуализации мошонки и ее содержимого — УЗИ с высоким разрешением.

Эффективный подход к лечению этого состояния — хирургическое вмешательство в сочетании с предоперационной и послеоперационной противотуберкулезной терапией.

Общие сведения о туберкулезном эпидидимите

До распространения ВИЧ, внелегочные поражения имели около 15% зарегистрированных случаев туберкулеза. С тех пор количество случаев внелегочной инфекции туберкулеза увеличилось, причем наиболее часто поражаются мочеполовые пути. При этом туберкулезный эпидидимит может быть единственным проявлением туберкулеза мочеполовой системы. 

Внелегочный туберкулез может развиваться в самых разных локализациях. Наиболее распространенные внелегочные локализации – скелет, мочеполовой тракт и центральная нервная система. Таким образом, туберкулез мочеполовой системы – второй по распространенности внелегочный туберкулез.

Микобактерии попадают в почку гематогенным путем из легких, затем распространяются вниз в мочеточник, мочевой пузырь и простату. Изолированный туберкулезный эпидидимит определяется как «туберкулезная инфекция, поражающая придаток яичка без признаков поражения почек и простаты, что подтверждается отсутствием кислотоустойчивых бацилл в образце мочи и при визуализации».

Внелегочный туберкулез, несмотря на достижения медицины, до сих пор представляет собой диагностическую проблему. Пациенты с этим заболеванием могут не иметь явных клинических симптомов или иметь только легкие признаки. Заболевание обычно развивается медленно, и его ранняя диагностика затруднена, поздняя диагностика и неправильный диагноз встречаются достаточно часто. На поздних стадиях болезнь легко принять за опухоль. 

У пациентов с отеком мошонки на инфекцию, а не на опухоль придатка/яичка, указывает ультразвуковое обнаружение аномалий придатка яичка, утолщения кожи и гидроцеле. Полезные ключи в диагностике туберкулезного эпидидимита  – доказательства туберкулезной инфекции в другом месте, кальцификации мошонки, абсцессы. Окончательный диагноз ТЭ подтверждается только положительными культурами (окрашиванием по Цилю-Нельсону) или гистопатологическим исследованием.

При правильном диагнозе ТЭ можно вылечить с помощью противотуберкулезных препаратов. Однако пациентам с плохой реакцией на медикаментозное лечение может потребоваться хирургическое вмешательство.

Чем опасен туберкулезный эпидидимит

Патологические особенности туберкулеза придатка яичка – обширное разрушение тканей и фиброз, что в конечном итоге приводит к разрушению придатка яичка и окружающих генитальных тканей и органов, а также к таким осложнениям, как бесплодие, и другим серьезным последствиям для функции мужской репродуктивной системы.

Возраст развития заболевания и локализация поражения

Туберкулез репродуктивной системы может возникнуть в любом возрасте, но в основном развивается у мужчин 30–50 лет. Из-за длительного инкубационного периода у детей не встречается.

Чаще всего поражается придаток яичка, за ним следуют семенной пузырек, простата, семенник и семявыносящий проток. Расположение очага при одностороннем туберкулезе придатка яичка (левостороннее или правостороннее) примерно одинаковое, двустороннее поражение встречается примерно в 20% случаев. Изолированный туберкулез придатка яичка встречается достаточно редко. 

На долю ТЭ приходится примерно 20% случаев туберкулеза мочеполовой системы. Новое исследование показало, что изолированный туберкулез придатка яичка может быть первым или единственным проявлением раннего туберкулеза мочеполовой системы. 

Некоторые ученые оспаривают существование истинного изолированного туберкулезного эпидидимита, поскольку первоначальные визуализационные исследования или микроскопическое исследование мочи могут не выявить поражения почек. Кроме того, посев мочи может быть ложноотрицательным из-за его низкой чувствительности (всего 50%). Согласно некоторым исследованиям, почечный туберкулез или положительный посев мочи могут развиваться в более позднем течении болезни.

Механизм развития туберкулезного эпидидимита

Патогенез эпидидимального туберкулеза включает:

• гематогенное распространение туберкулеза – передачу через кровь;
• трансуретральный рефлюкс Mycobacterium tuberculosis, которому способствуют такие факторы, как травма, злоупотребление алкоголем и чрезмерная сексуальная активность.

Туберкулезные поражения придатка яичка сначала появляются в хвосте придатка яичка вследствие:

• его обильного кровоснабжения;
• вторичного инфицирования микобактериями, вызываемого рефлюксом мочи.
  Кроме того, его более близкое расположение к семявыносящему протоку увеличивает риск ретроградной инфекции из семявыносящего протока.
  

По результатам гистологического исследования самые ранние поражения проявляются в виде отдельных (могут быть конгломераты) желтоватых некротических участков в хвосте придатка. Затем возможно два варианта развития событий:

• заболевание регрессирует, наступает излечение, но остаются кальцификации (редко);
• воспалительный процесс прогрессирует, затрагивая весь придаток яичка.

В преимущественном большинстве туберкулез в конечном итоге поражает весь придаток яичка. Затем процесс переходит на окружающие ткани, это видно при визуальных исследованиях (УЗИ, например), если присутствуют такие признаки, как бисероподобные кальцификаты придатка яичка и нечеткая граница придатка яичка.

Симптомы туберкулеза придатка яичка

Клинически пациенты с туберкулезным эпидидимитом имеют безболезненное или слегка болезненное образование мошонки. Это медленно растущее образование (развивается несколько месяцев, более двух).

Основные симптомы ТЭ:

• безболезненный отек мошонки (44%) и 
• болезненное образование мошонки (45-50%).

Симптомы раздражения при мочеиспускании, обычно наблюдаемые при остром воспалении придатка и яичка, при ТЭ не распространены, общее состояние также не меняется.

Туберкулезный эпидидимит может быть клиническим началом ВИЧ-инфекции или последствием внутрипузырного введения бацилл Кальмета-Герена при лечении поверхностного рака мочевого пузыря. Такие пациенты должны быть очень внимательны к состоянию половых органов.

Диагностика туберкулезного эпидидимита

Определить это заболевание трудно, требуется время и целый набор различных методов. Предоперационного диагностического метода туберкулезного эпидидимита с высокой чувствительностью и специфичностью не существует. Точный диагноз позволяет установить гистология образцов поражений.

Сбор анамнеза. Во время опроса выясняют все жалобы пациента и собирают анамнез с обязательным выяснением наличия туберкулеза (любого легочного/внелегочного) в прошлом, лечения мочевого пузыря инстилляциями БЦЖ, всех перенесенных заболеваний мочеполовой сферы. 

Осмотр. При физикальном обследовании мошонки обнаруживаются следующие изменения:

• увеличение придатков яичек (выявляется примерно в 25% случаев);
• расположение очаговости, образования в хвосте придатка (в 60-65%);
• масса, когда яички почти не прощупываются, встречается редко (2%); 
• болезненность мошонки (результаты варьируют, по одним исследованиям редко, не более 15%, по другим – в 50%), 
• нечеткая граница придатков яичек, дифференцировать его от яичка не удается (44%).

Изъязвление кожи мошонки встречается редко (не более 2%).

Физический осмотр дает ценные сведения. Так, при остром ТЭ при пальпации обнаруживается бугристый плотный придаток, его размер значительно увеличен. Обследование причиняет значительную боль. 

При вялом длительном течении придаток также бугристый и плотный, но его размер увеличен незначительно, он отграничен от яичка, болезненности почти или совсем нет.

Лабораторные исследования

Всем пациентам проводится анализ мочи. Традиционно появление так называемой стерильной пиурии при микроскопическом анализе мочи считается типичным проявлением урогенитального поражения. Лейкоциты в моче при ТЭ присутствуют микроскопически или грубо в большинстве случаев (50% и 10% соответственно). 

Эритроциты в моче обнаруживаются реже (до 17%). Гематурия – распространенный симптом туберкулезного поражения мочевыделительной системы, в основном почек и мочевого пузыря. Гематурия и кислая моча связаны и с туберкулезом мочевыводящих путей, но это неспецифические результаты.

Золотой стандарт диагностики туберкулеза – выделение и культивирование M. tuberculosis. В случаях подозрения на туберкулез мужских половых органов искать M. tuberculosis нужно в моче или тканях. Посев мочи на микобактерии не всегда положителен (50/50), причем при последующем посеве содержимого очага, взятого во время операции по удалению, микобактерии могут обнаружиться. Если в моче обнаруживается неспецифическая микрофлора, диагноз ТБ исключить нельзя, нужно продолжить диагностику.

В комплексное обследование также входят культура секрета простаты и эякулята, при изолированном туберкулезном эпидидимите результаты будут отрицательными. 

Также в качестве экспресс-метода для диагностики туберкулезной инфекции применяется ПЦР на комплекс микобактерий. Метод чувствителен (70-90%) и высоко специфичен (более 90%). Если результаты, например, секрета простаты будут положительными, это означает туберкулезную инфекцию простаты. При отрицательных показаниях и в то же время подозрении на очаг в придатке диагноз не исключают, а продолжают комплекс обследований.

Исследование любого материала на микобактерии рекомендуется выполнять не одним, а набором тестов: 

• Определение ДНК (ПЦР-методы).
• Культура, используются чувствительные среды (например, Левенштейна-Йенсена, Финн-2).
• Микроскопия (исследуют препарат, окрашенный по Цилю-Нильсену или с помощью люминесценции).

Визуальные исследования при эпидидимите

В диагностике изолированного ТЭ используются те же визуальные исследования, что и при других хронических воспалительных процессах или опухолях. Обычно это УЗИ мошонки (самый доступный), КТ или МРТ, показывающие диффузные или очаговые гетерогенные поражения увеличенного придатка яичка с гидроцеле, перегородкой, экстрастикулярной кальцификацией, абсцессом мошонки или без него

Особенности туберкулезного эпидидимита на УЗИ

УЗИ с допплерографией – информативный, быстрый и недорогой метод диагностики, рекомендован многими специалистами при подозрении на туберкулез придатка. Исследовать нужно органы мошонки обязательно. Кроме того, его проводят для исключения очагов в простате (ТРУЗИ), мочевом пузыре, почках и других органах.

Сонография придатков обычно выявляет диффузно неоднородный, преимущественно гипоэхогенный, увеличенный придаток яичка или очаговое узловое гипоэхогенное поражение внутри него. 

Обычно задействован хвост придатка. Очаги могут быть неоднородными. Неоднородность может быть связана с казеозным некрозом, гранулемами и фиброзом. Неоднородный увеличенный придаток яичка способствует развитию туберкулеза, а не нетуберкулезному поражению, поскольку он может отображать однородную эхотекстуру увеличенного придатка яичка. 

Увеличение цветового потока (перфузии сосудов при цветной допплерографии) позволяет дифференцировать туберкулезный эпидидимит от инфаркта. При ишемии яичек / инфаркте перфузия сосудов значительно снижена или отсутствует. Однако остается возможность опухолей, поэтому рекомендуется выполнить биопсию.

Другие сонографические признаки туберкулеза мошонки включают:

• утолщение кожи мошонки;
• гидроцеле;
• наличие экстратестикулярной (придатков, канатика, собственной фасции) кальцификации;
• абсцессы.

Утолщение кожи лучше всего видно при сравнении с непораженной стороной. Экстратестикулярные участки кальцификации в мошонке затрагивают придаток и влагалищную оболочку яичка.

Окончательный диагноз туберкулезного эпидидимита ставится на основании результатов цитологии патологического материала, полученного при тонкоигольной аспирации или хирургической резекции придатка яичка. 

Туберкулезный эпидидимит может быть единственным проявлением мочеполового туберкулеза. Поэтому даже при отсутствии клинико-лабораторных маркеров почечного и урологического туберкулеза всем мужчинам с выявленными поражениями придатков яичка следует проводить тонкоигольную аспирационную биопсию. Однако ТАПБ противопоказана пациенту с безболезненной опухолью мошонки, потому что, если злокачественное новообразование будет доказано позже, во время аспирации может произойти распространение злокачественных клеток по лимфатической системе.

ПЦР в сочетании с гистопатологической биопсией улучшает диагностику ТЭ. Точный диагноз можно поставить, исследуя наличие кислотоустойчивых бацилл в образцах изъятой ткани через мазки гноя или секрета.

Гистологические особенности очагов туберкулезного поражения придатков яичка

Макроскопически образцы содержат одиночные или сливающиеся бледно-сероватые казеозные некротические узелки. Некоторые очаги поражают весь придаток яичка, некоторые показывают вовлечение яичка в мошонку с образованием холодного абсцесса, а некоторые – образование изъязвленных синусовых путей на коже. 

Микроскопически центры окрашенных в красный цвет образцов оказываются аморфными зернистыми очагами казеозного некроза неправильных размеров. Они окружены туберкулезной грануляционной тканью (эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса и лимфоциты).

Дифференциальный диагноз туберкулезного эпидидимита включает опухоль яичка, острую инфекцию, инфаркт и гранулематозную инфекцию.

Лечение туберкулезного эпидидимита

В настоящее время ранняя диагностика и регулярная химиотерапия – ключ к излечению от туберкулеза мужской репродуктивной системы и избежанию хирургического лечения. Однако из-за позднего начала и неспецифических клинических признаков и симптомов туберкулезного эпидидимита, а также отсутствия быстрых, чувствительных и специфических методов диагностики заболевание часто определяется неправильно или диагноз откладывается. Таким образом, хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией – предпочтительный метод лечения ТЭ.

Медикаментозное лечение ТЭ

Это заболевание требует раннего, полного, комбинированного противотуберкулезного лечения. Используется три-четыре противотуберкулезных препарата в течение 6-9 месяцев. Традиционно лечение проводится рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом. 

При активном туберкулезе противотуберкулезное лечение должно проводиться до хирургического лечения. Поэтому, чтобы его определить, обязательно проводится исследование грудной клетки. Если выявлен кальциноз легких, это доказывает туберкулез в прошлом, курс лечения будет длительный. Когда удалось первоначально идентифицировать ТЭ, курс противотуберкулезной терапии более короткий – 2-4 недели, после этого проводится операция.

Хирургия ТЭ

Хирургическое лечение необходимо: 

• при отсутствии ответа на медикаментозное лечение;
• в случаях образования абсцесса.  

Поскольку ранние симптомы туберкулеза придатков яичка не очевидны, во время лечения часто развиваются абсцессы или поражение окружающих тканей, поэтому большинство пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве.

Варианты вмешательства зависят от степени процесса. Когда поражен только придаток, проводится эпидидимэктомия, придаток и яичко – эпидидимэктомия и орхиэктомия. Если присутствует абсцесс, его сначала вскрывают и дренируют, затем проводят удаление тканей.

Хирургическое лечение ТЭ эффективно, но пациенты нуждаются в регулярной противотуберкулезной химиотерапии в течение 3-6 месяцев после операции и тщательном наблюдении.

Туберкулез придатка яичка остается важной проблемой для здоровья во многих странах, включая Россию. Специфической профилактики заболевания нет. Общие профилактические меры включают вакцинацию БЦЖ новорожденных.

Продолжение статьи

• Часть 1. Туберкулез мочеполовой системы – характеристика, классификация, причины.
• Часть 2. Симптомы, осложнения, диагностика.
• Часть 3. Лечение и профилактика туберкулеза мочеполовых органов.
• Часть 4. Туберкулезный эпидидимит.