Клиническая картина пациента с туберкулезом мочеполовой системы может варьироваться от бессимптомной до неспецифических симптомов, связанных с пораженным органом. Пациент может быть из эндемичного региона или иметь в анамнезе туберкулез легких.
Мы продолжаем разговор об этом заболевании с ведущими урологами сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрием Александровичем Демидовым и Александром Валерьевичем Коловангиным.
Содержание статьи
Симптомы туберкулеза мочеполовых органов
По словам уролога Д. Демидова при туберкулезном поражении мочевыделительной системы возникают следующие симптомы:
- рецидивирующая или резистентная инфекция мочевыводящих путей;
- симптомы раздражения мочевыводящих путей, такие как частое мочеиспускание, дизурия и позывы;
- боль в боку, в случае туберкулеза почек может присутствовать образование в области почек;
- при генитальном туберкулезе наблюдается боль в промежности и выделения из уретры, пальпируемое образование яичек;
- нарушение менструального цикла, боли в животе, бесплодие или воспалительные заболевания органов малого таза в случае поражения женских половых органов;
- необъяснимое бесплодие у обоих полов;
- неспецифические симптомы, такие как жар, потеря веса и боль в спине.
Осложнения туберкулезной инфекции
Это заболевание опасно осложнениями. По мнению, уролога А. Коловангина, наиболее часто встречаются:
- суперинфекция;
- стриктуры;
- свищи;
- почечная гипертензия;
- хроническая почечная недостаточность;
- бесплодие;
- абсцесс предстательной железы;
- снижение емкости мочевого пузыря;
- туберкулезный интерстициальный нефрит;
- вагинальная туберкулезная язва.
Поражение мочеточника обычно наблюдается в области уретеровезикального перехода и может привести к стриктурам мочеточника, а в тяжелых случаях может вызвать гидронефроз.
Туберкулез мочевого пузыря обычно начинается в устье мочеточника в форме поверхностного воспаления с буллезным отеком и грануляцией, что также может привести к стриктурам мочеточника и осложнениям. Осложнение может проявляться в виде фиброза и поражения мышечных слоев, приводящих к толстому фиброзному пузырю.
Кавернит возникает из-за язв полового члена, со временем распространяющихся на уретру. Подобным образом может поражаться матка и маточные трубы, что приводит к стриктурам.
Как проводится диагностика туберкулезного поражения мочеполовой системы в Университетской клинике (СПб)
По мнению уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), работающего с урологическими больными почти 30 лет, диагностика внелегочного туберкулеза может быть сложной задачей. Обследование пациента с туберкулезом мочеполовой системы требует подробного анамнеза, физического обследования и сочетания лабораторных, ультразвуковых и рентгенологических исследований.
Консультация уролога
Наиболее важным шагом в попытке установить диагноз туберкулеза мочеполовой системы является сбор анамнеза или изучение истории болезни пациента. Необходимо выяснить было ли у пациента предшествующее заражение туберкулезом в детстве, ослабленные состояния иммунитета, такие как вирус иммунодефицита человека/синдром приобретенного иммунодефицита, иммуносупрессия при трансплантации органов, поездки в эндемичные районы и иммиграция. Это наиболее важные факторы, которые позволяют предположить наличие туберкулезной инфекции.
По словам Д. Демидова латентность между легочным туберкулезом и проявлениями, наблюдаемыми в мочеполовом тракте, может быть длительной, причем некоторые сообщения показывают скрытый период в 30 лет до появления заболевания.
Обязательно проводится осмотр пациента. Если во время осмотра обнаруживается отек мошонки, с неровными контурами/узловатая предстательная железа, генитальная язва и промежностный свищ, можно предположить о наличии мочеполового туберкулеза (в сочетании с положительным анамнезом). Шероховатость и узелковая форма яичка характерны для туберкулеза и помогают дифференцировать его от других поражений яичка.
Пораженная простата имеет узелковый вид и не всегда болезненна при пальпации. Туберкулезный простатит также следует подозревать у пациентов с симптомами нижних мочевых путей и болезненностью предстательной железы или узловатостью при пальцевом ректальном исследовании, если в прошлом пациент проходил терапию бациллой Кальметта-Герена при раке мочевого пузыря или других опухолях/образованиях.
При поражении уретры и гениальной области при осмотре на половом члене возможна поверхностная туберкулезная язва.
После консультации уролог назначает комплексное обследование для постановки точного диагноза, выявления объема поражения, наличия/отсутствия осложнений.
Реакция Манту
Туберкулиновая кожная проба/проба Манту проводится следующим образом: 0,1 мл очищенного туберкулезного белка (аллерген) вводят в предплечье, осматривают кожу через 48-72 часа. Уплотнение и покраснение кожи диаметром более 10 мм считается положительной, а диаметр более 15 мм указывает на активное заболевание.
Иммунологическое исследование
Анализ высвобождения гамма-интерферона: это тест in vitro для количественной оценки гамма-ответа интерферона на антигены M. tuberculosis. Проводится с помощью иммуноферментного анализа. Таким образом можно установить инфицирование микобактериями. Название теста: Quantiferon-TB.
Анализ (количественное определение) сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Этот тест in vitro для диагностики туберкулеза называется T-SPOT.TB.
Исследования мочи
Анализ мочи может показать стерильную пиурию (наличие лейкоцитов в моче, но отрицательный бактериальный посев) и гематурию. Правила проведения. От 3 до 6 образцов мочи, первых, собранных ранним утром, предпочтительно в последовательные дни, собирают для определения кислотостойкости (окраска Циля-Нильсена), посева микобактерий (среда Левенштейна-Йенсена) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения M. tuberculosis. Культура имеет специфичность 100%. Посев на микобактерии – это золотой стандарт теста на мочеполовой туберкулёз.
По мнению А. В. Коловангина (Университетская клиника, СПб), ПЦР мочи – идеальный диагностический тест, потому что он дает результат в течение 24-48 часов. Чувствительность и специфичность ПЦР мочи составляет 95,59% и 98,12% соответственно. Однако одним из недостатков ПЦР является его неспособность выявить, является ли туберкулезная инфекция биологически активной или находится в латентной фазе.
Большинство специалистов предлагают использовать ПЦР в сочетании с культурами и окрашиванием Циля-Нильсена при постановке диагноза и разработке плана лечения.
Рентгенологическое исследование
Рентгенография грудной клетки и позвоночника может показать активные или излеченные поражения туберкулезом. Обычный рентгеновский снимок брюшной полости и таза может показать обызвествление пораженного органа.
Внутривенная пиелография и цистография являются стандартными исследованиями почечного туберкулеза и поражения мочевого пузыря. Обнаруживаются такие признаки инфекции, как стриктуры во всей собирательной системе, кальцификаты и гидронефроз. Можно увидеть бугорки/гранулемы, но в основном они находятся у отверстий мочеточников, в другом случае, можно заподозрить злокачественность.
Проводятся также другие методы визуализации, такие как компьютерная томография и ультразвуковое исследование мочевыделительной системы. Они позволяют выявить изменения состояния органов, пораженных туберкулезом. Например, КТ предстательной железы может продемонстрировать наличие абсцесса и вовлечение соседнего органа.
Туберкулезные полости в простате или абсцессы могут внедряться в окружающие ткани, образуя синусы или свищи в промежности или прямой кишке. Эти изменения лучше всего проявляются при МРТ-сканировании.
Биопсия
Необходимо выполнить биопсии язв половых органов и гранулем уретры, мочевого пузыря, которые затем следует направлять на гистологическое исследование. По результатам анализа выявляют эпителиоидную гранулему и казеозный некроз.
Другие тесты. Все пациенты должны пройти тестирование на ВИЧ. Для проверки состояния почек необходимо провести функциональные тесты почек и общий анализ крови.
Гистологические особенности
По словам уролога Д. Демидова, гистопатологические данные при туеркулезе мочеполовых органов зависят от вовлеченных органов. Наиболее частые находки:
- Множественные эпителиоидные гранулемы с нейтрофилами и центральным казеозным некрозом вместе с лимфоцитами, мононуклеарными клетками и плазматическими клетками, обнаруженными на ранней стадии. Некроз возникает из-за высвобождения цитокинов, таких как фактор некроза опухоли и интерлейкин-1;
- В хронической стадии наблюдаются обширный фиброз и кальцификаты.
- Биопсия почек может показать туберкулезный интерстициальный нефрит, интерстициальное воспаление с инфильтрацией эозинофилов и казеозные гранулемы, в некоторых случаях неспецифические отложения IgG в мезангиуме.
Дифференциальный диагноз туберкулеза мочеполовых органов
Дифференциальная диагностика туберкулезного поражения мочевыделительной системы и половых органов проводится в отношении следующих заболеваний, не связанных с микобактериями:
- инфекция мочевыводящих путей;
- уретрит;
- эпидидимит;
- простатит;
- злокачественность (почечно-клеточный рак, опухоль яичек);
- хронический пиелонефрит;
- стриктура уретры;
- гидроцеле;
- сперматоцеле.
Продолжение статьи
- Часть 1. Туберкулез мочеполовой системы – характеристика, классификация, причины.
- Часть 2. Симптомы, осложнения, диагностика.
- Часть 3. Лечение и профилактика туберкулеза мочеполовых органов.
- Часть 4. Туберкулезный эпидидимит.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.