Лечение урогенитального туберкулеза – сложная, но выполнимая задача. Подробно о терапии этого заболевания рассказывают ведущие урологи сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов и Александр Валерьевич Коловангин.
Содержание статьи
Лечение урогенитального туберкулеза в Университетской клинике (Санкт-Петербург)
Терапия туберкулеза мочеполовой системы проводится с применением комбинации четырех препаратов: рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол.
По словам уролога Д. Демидова, сроки терапии в рекомендациях немного различаются. Например, с 1982 г. Американское торакальное общество и Центры по контролю за заболеваниями рекомендуют девятимесячный курс изониазида и рифампицина для обычного лечения туберкулеза в США. Однако для лечения мочеполового туберкулеза рекомендован более короткий курс химиотерапии – четыре или шесть месяцев.
Большинство специалистов рекомендуют одновременное назначение четырех препаратов курсом в течение шести месяцев:
- Изониазида в дозировке 10 мг/кг/сутки;
- Рифампицина в дозировке 10 мг/кг/сутки;
- Пиразинамида в дозировке 25 мг/кг/сутки;
- Этамбутола 20-25 мг/кг/сутки.
В случае другой кратности приема (возможен прием несколько раз в неделю, не ежедневный) дозировка и схема устанавливается лечащим врачом.
Особенности медикаментозного лечения урогенитального туберкулеза
Уролог А. Коловангин рассказывает, что Изониазид, рифампицин и пиразинамид, с этамбутолом или без него, обычно первоначально используются для лечения от шести до 12 недель. После 6–12-недельного курса изониазид и рифампин используются еще от 3 до 6 месяцев. Однако часто развивается резистентность, особенно к рифампицину, изониазиду.
При туберкулезе мочевыделительной системы стрептомицин и канамицин противопоказан ввиду нефротоксичности. В случае сочетанных инфекций назначаются другие антибиотики дополнительно и более коротким курсом (14 дней).
Препараты подбирают по возможности с учетом чувствительности. Во многих случаях отдают предпочтение фторхинолонам, но следует иметь в виду, что спарфлоксацин, моксифлоксацин не назначаются, поскольку имеют низкую концентрацию в моче. Предпочтительнее использовать офлоксацин, левофлоксацин.
Стандартный шестимесячный или девятимесячный курс медикаментозной терапии не подходит для пациентов, инфицированных ВИЧ, поскольку часто сообщается о рецидивах. Инфекция ВИЧ увеличивает риск осложнений туберкулеза и считается, что снижает эффективность противотуберкулезного лечения.
Например, в отличие от других пациентов, туберкулезная инфекция простаты у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита в основном представляет собой абсцесс предстательной железы. Более того, часто наблюдаются вспышки туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) у людей с ВИЧ-инфекцией (правда могут быть и у не ВИЧ-инфицированных), они связаны с более высокой смертностью.
Таким образом, следует применять другую стратегию к пациентам с МЛУ-ТБ, ВИЧ или другим пациентам с тяжелым иммунодефицитом. Пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью нуждаются в лечении фторхинолонами, аминогликозидами и другими препаратами в течение 18-24 месяцев.
Гистологическое наблюдение – хороший метод контроля эффективности лечения. Для последующего наблюдения и оценки противотуберкулезного лечения успешно используются периодические трансректальные биопсии. Возможны вариации, например, цитология по результатам тонкоигольной аспирации ТАБП является подходящей альтернативой не только для диагностики, но и последующего наблюдения туберкулеза предстательной железы.
Противотуберкулезная терапия высокоэффективна и в большинстве случаев наступает излечение.
Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовых органов
По словам уролога Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), хирургическое вмешательство требуется лишь в некоторых случаях. Хирургические операции проводятся:
- пациентам с осложненной стриктурой мочеточника и гидронефрозом, следует проводить раннее стентирование или чрескожную нефростомию;
- нефрэктомия рассматривается у пациентов с нефункционирующей почкой, сосуществующей почечно-клеточной карциномой и обширным заболеванием, вовлекающим всю почку;
- пациентам с туберкулезом яичек и придатков яичка может потребоваться хирургическое вмешательство.
- обширное поражение предстательной железы и уретры может быть устойчивым к химиотерапии, поэтому иногда применяется инвазивное вмешательство.
При поражении туберкулезом различных отделов мочевыделительной системы применяют свои рекомендации. Например, пациентам с диагнозом туберкулез уретры следует назначать противотуберкулезную терапию (ПТТ) в течение как минимум шести недель до любого хирургического вмешательства, чтобы предотвратить реактивацию латентного очага в плотной рубцовой ткани.
Стриктуры можно лечить обычными способами, как и любые стриктуры уретры. Однако при наличии плотного фиброзного рубца, затрагивающего уретру и периуретральную ткань, может быть предпочтительнее уретропластика. Сроки уретропластики четко не определены. Тем не менее, все реконструктивные процедуры на мочеполовых путях выполняются после первых четырех-шести недель ПТТ.
Контроль токсичности и побочных эффектов противотуберкулезного лечения
Общие побочные эффекты противотуберкулезных препаратов:
- Изониазид: гепатит, токсическая невропатия, головная боль;
- Рифампицин: моча красно-оранжевого цвета, артралгии;
- Пиразинамид: болезненные суставы из-за гиперурикемии;
- Этамбутол: зрительная невропатия.
Контроль за побочными эффектами
По мнению А. В. Коловангина (Университетская клиника, СПб), при лечении урогенитального туберкулеза важно следить за побочными эффектами. Часто встречаются следующие ситуации:
- Гепатотоксичность возникает при применении изониазида, рифампицина и пиразинамида. К факторам риска развития гепатотоксичности относят пожилой возраст, недостаточное питание (низкий вес) и алкогольные заболевания печени. Поэтому функциональную оценку печени следует проводить каждые 2 месяца. Прием препаратов необходимо немедленно прекратить, если имеются выраженные изменения в биохимических анализах и/или функциональных тестах.
- Периферическая невропатия возникает из-за изониазида и этамбутола, в качестве профилактики назначается пиридоксин и другие витамины группы В.
- Аллергические реакции могут возникать при применении любых противотуберкулезных препаратов. Для повторного введения препарата следует провести десенсибилизацию.
Другие рекомендации по лечению урогенитального туберкулеза от специалистов Университетской клиники в СПб
- Пациенты должны строго соблюдать режим приема лекарств, а также сбалансированную диету.
- Для пациентов, которые самостоятельно не могут контролировать процесс лечения, следует использовать тактику, когда им назначаются лекарства под непосредственным наблюдением медицинских работников.
- Пациенты должны получить соответствующие знания о побочных эффектах противотуберкулезных препаратов и должны немедленно проконсультироваться с урологом случае развития каких-либо побочных эффектов.
- Освобождение от микобактерий обычно происходит примерно через 4 недели после начала приема соответствующих лекарств. Информируйте пациентов о том, что туберкулез мочеполовых органов может вызывать бесплодие у женщин, и рассмотрите генитальный туберкулез у партнера мужского пола, если у женщины есть постоянные, опухшие, болезненные паховые лимфатические узлы и нет очевидного источника инфекции.
- Важно рассмотреть региональную лекарственную устойчивость перед началом приема лекарств.
- При туберкулезе яичек моча обычно очищается от инфекционных организмов в течение 2 недель после начала лечения.
- При туберкулезе предстательной железы необходимы периодические проверки на семенные культуры необходимы, и если результаты оказываются положительными через 3 месяца, подозревают либо бактериальную резистентность к действующему режиму препаратов, либо несоблюдение режима лечения. Кроме того, для обеспечения эффективности лечения необходимо проводить повторные трансректальные ультразвуковые биопсии предстательной железы под контролем УЗИ мошонки.
- Особую осторожность следует проявлять пациентам с нарушением функции почек. Пациентам со сниженной функцией почек следует избегать применения стрептомицина и аналогичных аминогликозидов, поскольку они вызывают ототоксичность и нефротоксичность. Кроме того, этамбутол может вызвать необратимый неврит зрительного нерва, что делает необходимым снижение его дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Рифампицин, изониазид, пиразинамид, протионамид и этионамид могут назначаться пациентам с нарушением функции почек, поскольку они выводятся с желчью, а метаболиты не выводятся почками.
- Пациентам с тяжелым поражением мочевого пузыря и наличием стриктур может потребоваться назначение стероидов. Если пациент находится на рифампицине, рекомендуется высокая доза преднизолона, так как рифампицин снижает биодоступность и эффективность преднизолона примерно до 66%.
- Исключить злокачественные патологии необходимо, если имеются язвы половых органов.
Прогноз излечения урогенитального туберкулеза
По мнению уролога Д. Демидова, работающего в Университетской клинике в СПб, прогноз туберкулеза мочеполовой системы отличный у следующих групп:
- молодых пациентов;
- своевременно выявленных случаев на ранних стадиях инфекции;
- пациентов без сопутствующих заболеваний;
- пациентов с хорошей лекарственной комплаентностью.
Прогноз хуже при запущенной стадии. Раннее выявление и лечение противотуберкулезными препаратами снижают смертность на 2,2%. Рецидив с течением времени может произойти в случаях урогенитального туберкулеза даже если по результатам контроля лечения моча стерильна.
Частота рецидивов без нефрэктомии составляет 6%, частота рецидивов с нефрэктомией составляет менее 1%. Поэтому пациентам перенесшим туберкулез мочевыделительной системы посев микобактерий мочи/ПЦР следует проводить каждые 6-12 месяцев в течение 10 лет после завершения противотуберкулезной терапии.
Профилактика туберкулеза мочеполовой системы – рекомендации урологов из Университетской клиники в СПб
По мнению урологов сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрия Александровича Демидова и Александра Валерьевича Коловангина, туберкулез мочеполовой системы можно во многих случаях предотвратить с помощью:
- вакцинации БЦЖ;
- скрининга пациентов из эндемичного региона с симптомами туберкулеза;
- использования презервативов, если один из партнеров поражен туберкулезом.
Продолжение статьи
- Часть 1. Туберкулез мочеполовой системы – характеристика, классификация, причины.
- Часть 2. Симптомы, осложнения, диагностика туберкулеза мочеполовой системы.
- Часть 3. Лечение и профилактика туберкулеза мочеполовых органов.
- Часть 4. Туберкулезный эпидидимит.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.