Клинические рекомендации по лечению нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Лечение нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей – сложный и длительный процесс.

Цели лечения

Основные цели и приоритеты при лечении НДМП: 

1. Защита верхних мочевыводящих путей;  
2. Улучшение качества удержания мочи, чтобы избежать психологических и физических (например, мацерация кожи и пролежни) последствий; 
3. Улучшение качества жизни пациента; 
4. Предотвращение возникновения высокого давления в мочевом пузыре, которое приводит к повреждению в первую очередь почек;
5. Минимизация риска симптоматических инфекций мочевых путей;
6. Не допустить чрезмерного растяжение органа;
7. Восстановление (хотя бы части) нормальной функции нижних мочевыводящих путей.

Также важно учитывать дополнительные соображения, такие как инвалидность пациентов, экономическая эффективность, техническая сложность и возможные осложнения.

Первая цель любой терапии при НДМП – защита верхних мочевых путей и снижение смертности от осложнений, в первую очередь урологических.

Переобучение мочевого пузыря

График принимаемой жидкости нужен, чтобы прогнозировать степень наполнения мочевого пузыря без чрезмерного растяжения детрузора. Повторяющееся чрезмерное растяжение органа приводит к повреждению мышц, причем необратимому. В результате мочевой пузырь становится вялым, с большой емкостью (миогенный пузырь). Это особенно важно, если нейрогенная дисфункция мочевого пузыря является потенциально временной клинической ситуацией, например, задержка мочи после осложнений из-за грыжи поясничного диска.

Рекомендуемый график приема жидкости:

• 400 мл во время еды;
• по 200 мл в 10:00, 14:00 и 16:00;
• затем только глотки после ужина (всего 1800 мл/день).

Принимая во внимание незначительную потерю жидкости с дыханием и потоотделением, этот режим приема жидкости ограничивает образование мочи примерно до 1600 куб. см в день. Если катетеризация мочи затем выполняется каждые 6 часов, объем катетеризации будет составлять примерно 400 см3 каждый раз. Это предотвращает чрезмерное растяжение мочевого пузыря. Катетеризация должна проводиться достаточно часто, чтобы оптимально поддерживать объем мочевого пузыря на уровне 400–500 см3. 

Если нейрогенное лечение мочевого пузыря состоит из постоянной катетеризации катетером Фолея или установкой надлобкового катетера, тогда потребление жидкости должно быть обильным. Наличие катетера в мочевом пузыре способствует бактериальной колонизации, что приводит к образованию биопленки на кончике катетера. Бактерии, продуцирующие уреазу, в мочевом пузыре повышают pH мочи, в результате чего в моче образуются кристаллы фосфата кальция и магния, которые вызывают инкрустацию катетера и потенциально обструкцию. Обструкция катетера связана с повышенным риском инфекций мочевыводящих путей, как и низкий диурез. Поэтому пить рекомендуется много, не менее 3 литров/день. Кроме того, рекомендуется увеличение содержания цитрата с пищей (например, фруктовые соки) по крайней мере до 11 г в день. Это способствует поддержанию pH мочи около 8 и снижает концентрации в ней кальция и магния. Так предотвращается инкрустация катетера.

Индивидуальное информирование пациентов о методах специализированного ухода важно для достижения успешного лечения. Пациента нужно обучить мануальным методам, включая:

• самокатетеризацию;
• технику Креде (надавливание руками над лобком способствует повышению давления и лучшего опорожнения пузыря); 
• маневр Вальсальвы (который увеличивает давление грудной полости и также вызвает сокращение детрузора).

В качестве дополнительных средств используют прокладки при недержании или внешние устройства для сбора мочи, такие как презервативы, катетеры. Использование впитывающих прокладок при недержании может привести к мацерации и разрушению кожи и примерно в 4 раза повысить риск инфекций мочевыводящих путей. Чтобы это предотвратить, нужно часто менять прокладки. Катетеры-презервативы подходят для мужчин с недержанием мочи и значительными функциональными нарушениями, например тяжелым гемипарезом после инсульта. Катетеры-презервативы более удобны и реже вызывают бактериурию, чем постоянные уретральные катетеры. Раздражение кожи развивается часто, другие осложнения, такие как дивертикулы уретры и ишемия полового члена, встречаются редко.

Периодическая катетеризация при нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей

Чистая периодическая катетеризация – предпочтительный метод лечения пациентов с НДМП с частичной/полной задержкой мочи. Регулярное опорожнение органа снижает в нем внутрипузырное давление, улучшает кровообращение в стенке, делая слизистую оболочку более устойчивой к патогенным бактериям. Пациенты должны быть хорошо проинструктированы относительно техники и рисков. Оптимальный размер катетера – 12–14 Ch. Объем мочевого пузыря должен оставаться ниже 400 мл, а остаточный объем после должен быть низким. Объем остаточной мочи менее 100 см3 снижает риск развития бактериального цистита. Средняя частота катетеризации – от четырех до шести раз в день. Менее частая катетеризация приводит к увеличению объемов катетеризации и более высокому риску ИМП. Более частая катетеризация увеличивает риск перекрестных инфекций и других осложнений.

Периодическая катетеризация (ПК) облегчает самообслуживание, снижает барьеры для сексуальной близости по сравнению с использованием постоянного катетера. Если пациент с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря способен к произвольному мочеиспусканию, то попытки опорожнения предпринимаются каждые 3 часа в период бодрствования, включая попытки ПК непосредственно перед этим. Если пациент может самостоятельно полностью опорожнить мочевой пузырь, так, что остаточный объем мочи постоянно составляет менее 100 см 3, то катетеризацию можно прекратить. 

Самое распространенное осложнение периодической катетеризации – ИМП. Исследования показывают, что при повреждении спинного мозга частота бактерий в мочевом пузыре составляет 1–3% на одну катетеризацию и что на каждые 100 дней происходит 1–4 эпизода бактериурии. Распространенность бессимптомных инфекций мочевыводящих путей составляет 11%, симптоматической бактериурии – 53%. Профилактическое использование антибиотиков при ПК вызывает споры, но использование низких доз сульфаметоксазола или нитрофуранов на ночь позволяет снизить риск симптоматического бактериального цистита без развития резистентности.

Простатит может развиться примерно у трети мужчин, выполняющих периодическую катетеризацию, но эпидидимит и уретрит встречаются редко. Травма катетером происходит часто, но, как правило, не вызывает длительного повреждения. Однако распространенность стриктур уретры увеличивается с увеличением продолжительности использования ПК. Редкие осложнения периодической катетеризации включают образование камней в мочевом пузыре, потерю катетера в мочевом пузыре, перфорацию мочевого пузыря, некроз мочевого пузыря и рак.

Постоянная катетеризация при НДМП

Постоянное размещение катетера Фолея при НДМП – вариант лечения неконтролируемого недержания мочи или задержки мочи, когда периодическая катетеризация нецелесообразна. Постоянную трансуретральную и надлобковую катетеризацию следует проводить только в исключительных случаях и под тщательным контролем, а катетер следует часто менять. 

Предпочтительны силиконовые катетеры, которые меняют каждые 2–4 недели. Латексные катетеры (с покрытием) необходимо менять каждые 1-2 недели. Срок использования катетера в домашних условиях может быть довольно продолжительным, в среднем 3-4 года. 

При установке постоянного мочевого катетера следует избегать антимикробной профилактики для предотвращения инфекции мочевыводящих путей, поскольку это приведет к развитию устойчивых к лекарствам бактериальных организмов, колонизирующих мочевой пузырь. Вместо этого, пациенты с постоянными катетерами Фолея должны поддерживать высокое (>3 л/день) потребление жидкости, чтобы бактерии вымывались из мочевого пузыря. Другие осложнения постоянных катетеров (с разной частотой) включают кровотечение, травмы уретры или мочевого пузыря, осадок/камни в мочевом пузыре, нарушение функции катетера (включая непроходимость), перфорацию мочевого пузыря, ректовезикальный свищ и рак мочевого пузыря. Для мужчин многие эксперты рекомендуют использовать мочевой катетер наименьшего диаметра, прикрепляя его к нижней части брюшной стенки под низким натяжением, чтобы минимизировать риск эрозий уретры.

Надлобковые катетеры имеют некоторые преимущества перед уретральными катетерами, включая отсутствие рисков развития эрозии уретры. Надлобковые катетеры, как правило, легче контролировать с точки зрения гигиены и замены катетеров, у них меньше шансов перегиба катетера, они меньше мешают интимной близости, чем при использовании катетеров Фолея. Однако при введении надлобкового катетера существует значительный хирургический риск.

Одно из исследований, включающих 219 пациентов показало:

• частота хирургических осложнений составляет 10% (летальность 1,8%);
• частота осложнений в течение 30 дней – 19%;
• риск ИМП 21% (при долгосрочном наблюдении); 
• у 25% больных наблюдалась обструкция катетера;
• менее частые осложнения включали инфекцию/грануляцию/кровотечение в месте выхода, спазмы мочевого пузыря и технические трудности с катетером. 

У 71% пациентов был предыдущий неудовлетворительный опыт использования катетеров Фолея. Почти 90% всех пациентов предпочли надлобковый катетер уретральному. Камни в мочевом пузыре встречаются у 65% пациентов с надлобковыми катетерами по сравнению с 30% при ПК. Имеются редкие сообщения о раке мочевого пузыря, хотя риск, связанный с использованием уретральных катетеров, составляет менее 50%.

Продолжение статьи

• Часть 1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря – характеристика патологии.
• Часть 2. Симптомы у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних мочевыводящих путей.
• Часть 3. Клинические рекомендации по диагностике НДМП.
• Часть 4. Рекомендации по лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
• Часть 5. Медикаментозное лечение НДМП.