Баланопостит -диагностика заболевания

Цель диагностики и лечения баланопостита — исключение ИППП, минимизация проблем с половой и мочевыделительной функцией и снижение риска развития рака полового члена.

Общие симптомы баланопостита

Баланопостит проявляется:

• болью в половом члене; 
• зудом; 
• выделениями; 
• эритемой; 
• сыпью;
• шелушением;
• запахом;
• отеком;
• трещинами;
• корками.

В зависимости от этиологии и прогрессирования заболевания баланопостит протекает с фимозом или без него, рубцеванием крайней плоти, неспособностью к опорожнению, язвами, эрозиями, другими поражениями.

Диагностика баланопостита

Следует выявить конкретное причинное состояние и начать агрессивное лечение. Д иагноз исключения — неспецифический баланопостит.

В большинстве случаев баланопостита для постановки диагноза и установления курса лечения достаточно тщательно собрать анамнез и провести физикальный осмотр. Важно оценить:

• продолжительность симптомов;
• гигиенические привычки;
• инфекционные воздействия;
• наличие потенциальных аллергенов;
• половое поведение.

Обследование должно быть сосредоточено на наличии:

• выделений из уретры;
• задержки мочи;
• эритемы;
• отека;
• болезненности;
• рубцевания;
• пахового лимфаденита;
• отека, болезненности яичек.

Физиологическую препуциальную смегму при баланопостите можно спутать с выделениями. Выделения более экссудативны по внешнему виду, могут иметь неприятный запах, другой цвет (молочно-белый, желтоватый, зеленоватый) и связаны с эритемой и болезненностью. 

Язвы полового члена, мочеиспускательного канала и другие поражения указывают на ИППП. В таких случаях необходимо выполнение соответствующих тестов: ПЦР и посева. Мазок для анализа на амплификацию нуклеиновых кислот (NASBA) или ПЦР на гонорею, хламидиоз, ВПЧ рекомендуется практически всем.

Основные диагностические тесты:

• мазок для микробиологии (окраска по Граму и посев) и ПЦР;
• мазок для вирусологии;
• темнопольная микроскопия образца;
• анализ мочи.

При новых случаях баланопостита, особенно кандидозной этиологии, требуется обследование на предмет наличия диабета, поскольку это может быть его первым признаком.

При наличии у пациента повторяющихся симптомов или случаев, рефрактерных к лечению через 4 недели, для дальнейшего изучения этиологии и планирования соответствующего лечения потребуется биопсия.

Если выявляется достаточно серьезный фимоз, вызвающий обструкцию мочевыводящих путей, пациента необходимо катетеризировать.

Особая группа баланопостита — предраковые состояния — имеют разные симптомы и требуют специфического обследования.

Плазмоцеллюлярный баланит — баланопостит Зуна

Баланопостит Зуна считается доброкачественным заболеванием. Развивается длительно (от месяцев до лет), но проявляется преимущественно в 30-50 лет. Характер персистирующий, хронический.

Проявляется в виде четко ограниченного блестящего красного пятна/бляшки или оранжево-красного налета (чаще единичный очаг). Подтверждается гистологическим исследованием очага, так как имеет характерные признаки. 

Опасен тем, что:

• имеется связь с эритроплазией Кейра;
• клетки хронически воспаленной слизистой могут малигнизироваться;
• злокачественная трансформация очага подтверждена (есть случай перехода плазмоцеллюлярного баланита в карциному).

Эффективность лечения местными ГКС, ингибиторами кальциневрина остается под вопросом и помогает далеко не всегда. Единственный метод лечения с доказанным эффектом и положительным прогнозом – обрезание.

Эритроплазия Кейра

Эритроплазия Кейра – это плоскоклеточная карцинома in situ (SCCIS). Чаще поражаются головка и крайняя плоть. Заболевание встречается редко и включает менее 1% злокачественных новообразований, поражающих мужчин. 

Это состояние следует рассматривать как разновидность болезни Боуэна, то есть SCCIS, он же – плоскоклеточный рак кожи in situ в любом месте. Поражение – предшественник инвазивной плоскоклеточной карциномы и вряд ли исчезнет спонтанно. 

Эритроплазия Кейра классически представляет собой хорошо отграниченный, бархатистый, эритематозный налет на головке, но его внешний вид может быть различным. Гистологически это заболевание считается плоскоклеточным интраэпителиальным поражением/новообразованием высокой степени. Чаще всего это происходит из-за папилломавируса (ВПЧ) типа 16. Также были замешаны ВПЧ типов 18, 26, 31, 33 и 53. 

Чаще встречается у пожилых необрезанных мужчин (обрезание снижает риск). Факторы риска, способствующие развитию эритроплазии Кейра, включают:

• любые формы хронического баланопостита (раздражения, воспаления или инфекции);
• отсутствие обрезания;
• баланит Зуна;
• инфекцию ВПЧ;
• иммуносупрессию;
• воздействие ультрафиолетового (УФ) света; 
• фимоз; 
• наличие нескольких половых партнеров; 
• курение;
• лежащие в основе дерматозы (баланит облитерирующий ксеротический, эрозивный/гипертрофический красный плоский лишай).

Примеры хронических воздействий включают травмы, тепло, трение, мочу и смегму.

Если не лечить, эритроплазия Кейра в конечном итоге перерастет в инвазивный рак в одной трети случаев.

Бовеноидный папулез

Бовеноидный папулез – редкое ИППП, вызываемое, как считается, ВПЧ 16 типа. Характеризуется поражением головки и/или крайней плоти (также заднего прохода). Развивается у сексуально активных мужчин (средний возраст 30 лет), однако в литературе возраст пациентов с БП варьируется от 3 до 80 лет. В последнее время во всем мире число больных растет.

Поражения, обнаруживаемые при бовеноидном папулезе, обычно имеют красновато-коричневый или фиолетовый цвет, они маленькие, твердые, гладкие, выпуклые и бархатистые. У мужчин обычно темнее (БП встречается также у женщин внутри влагалища, на клиторе, паховых складках, больших половых губах, малых половых губах и/или анальном отверстии). Длительность – от 2 недель до нескольких лет. 

Многие пациенты с бовеноидным папулезом часто имеют другие типы вирусных инфекций, предшествующих этому состоянию. У некоторых были обнаружены простой герпес, ВПЧ, вирусные бородавки и ВИЧ-инфекция. При рассмотрении под микроскопом структура ткани БП выглядит как преинвазивная плоскоклеточная карцинома (форма раковых клеток). В некоторых случаях бовеноидный папулез становится злокачественным.

Пациенты с таким заболеванием должны находиться под тщательным наблюдением. В некоторых случаях бовеноидный папулез может пройти спонтанно (без лечения), но это крайне маловероятно. Следует ограничить половую активность, чтобы избежать инфицирования других людей на заразных стадиях этого расстройства.

При необходимости для удаления поражений используются электрохирургия, криохирургия (операция, при которой ткань замораживают жидким азотом) и/или лазерная хирургия. В некоторых более легких случаях было успешным использование 5-фторурацила (химического вещества, предотвращающего деление клеток) в виде крема для местного применения.

Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна характеризуется предраком, медленно растущим злокачественным новообразованием кожи. Может произойти на любой части кожи или на слизистых оболочках, чаще поражаются гениталии, конечности, голова. Основной симптом – красно-коричневое, чешуйчатое или покрытое коркой пятно, напоминающее псориаз или дерматит.

Болезнь Боуэна, она же плоскоклеточная карцинома in situ, имеет высокий риск развития в инвазивную плоскоклеточную карциному. Причем при поражениях половых органов, в т.ч. головки и крайней плоти, он максимален – 10% (при экстрагенитальных поражениях риск малигнизации составляет 3-5%). 

Существуют многочисленные варианты лечения болезни Боуэна (криотерапия, местное лечение имиквимодом и др.), но универсального нет.

Баланопостит, ассоциированный с различными заболеваниями — цирцинарный баланопостит при синдроме Рейтера

Синдром Рейтера – это мультисистемное заболевание, классически характеризующееся уретритом, конъюнктивитом и артритом, но часто включающее кожные заболевания, ирит, кератит, лихорадку и недомогание. 

Наблюдается предрасположенность локализации поражений к коже гениталий, рук, ног, и они клинически и гистологически неотличимы от пустулезного псориаза. Псориаз и синдром Рейтера тесно связаны, существуют в спектре.

Синдром Рейтера встречается почти исключительно у мужчин и имеет наследственную предрасположенность. На руках и ногах часто видны красные бляшки или корки в результате продолжающегося развития разорванных пустул. 

Симптомы цирцинарного баланопостита:

• на головке обрезанных мужчин видны похожие шелушащиеся покрытые коркой бляшки;
• на головке необрезанных мужчин наблюдаются белые кольцевые или дугообразные папулы и бляшки (balanitis circinata). 

В редких случаях у женщин с синдромом Рейтера наблюдается цервицит, иногда характеризующийся белыми дугообразными папулами шейки матки и измененными слизистыми оболочками, а также воспаленными чешуйчатыми бляшками ороговевшей кожи. Иногда возникают патологические воспалительные мазки Папаниколау. Возможны поражения полости рта, но они встречаются реже.

Этиология синдрома Рейтера включает генетическую предрасположенность, о чем свидетельствуют обычно положительные результаты HLA B27, и триггеры, такие как инфекция, особенно Yersinia, Shigella или ВИЧ, вызывающая иммунологический ответ.

Продолжение статьи

• Часть 1. Баланопостит – характеристика и виды заболевания.
• Часть 2. Диагностика баланопостита.
• Часть 3. Лечение разных видов баланопостита.
• Часть 4. Баланопостит Зуна.
• Часть 5. Каандидозный баланопостит.