Лечение интерстициального цистита – руководящие принципы ведущих урологических ассоциаций

Текущие руководящие принципы лечения интерстициального цистита включают следующие документы: “Руководство Европейской ассоциации урологов (EAU)”, обновленное в марте 2017 г., “Руководство американской Ассоциации урологов (AUA)” 2014 г., “Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) совместно с британским обществом Урогинекологов (BSUG), руководящие принципы” 2016 г. 

Руководство Европейской Ассоциации Урологии (EAU)

По мнению американских специалистов, обучение пациентов является главным приоритетом, за которым следует физиотерапия, включая трансвагинальную мануальную терапию для мышц тазового дна, специальные инъекции триггерных точек и миофасциальную физиотерапию, выполняемую квалифицированным физиотерапевтом. В рекомендациях EAU говорится, что фармакотерапия никогда не принесет симптоматической пользы при монотерапии, поэтому следует использовать комбинированную терапию.

едикаментозные методы:

1. Результаты применения пентозан сульфата субъективны, и его эффективность возрастает при более длительном применении и при подкожном введении гепарина.
2. Для снятия боли назначаются трициклические антидепрессанты. Наиболее часто используется амитриптилин, за ним следует нортриптилин, когда у пациента развиваются побочные эффекты, такие как седативное действие амитриптилина.
3. Антагонисты гистаминовых рецепторов применяются, но проявляют различную степень эффективности.
4. Используются иммунодепрессанты. Азатиоприн вызывает облегчение боли и симптомов нижних мочевыводящих путей, а вот циклоспорин и метотрексат не уменьшают срочность и частоту позывов.
5. Кортикостероиды в рекомендациях EAU не рекомендуются.

Внутрипузырная терапия применяется тогда, когда необходима высокая концентрация препаратов в самом пузыре или пероральная терапия дает слишком много побочных эффектов. Комбинация таких лекарств как гепарин, бикарбоната натрия, лидокаин оказалась эффективной.

Хирургия является последним средством в рекомендациях EAU и должна применяться только тогда, когда пациент невосприимчив к другим вариантам лечения. Исключением являются случаи язвенной формы (поражения Ханнера), когда фульгурация или лазерная терапия приносят больше пользы, чем медикаментозная терапия.

Гидродистензия здесь является скорее диагностическим инструментом, причем она применяется при использовании с ботулиническим токсином (эффекты были выше, чем только гидродистензия). Другие принятые хирургические процедуры – это отведение мочи без цистэктомии, надтригональная цистэктомия с увеличением мочевого пузыря, субтригональная цистэктомия и цистэктомия с формированием подвздошного кондуита.

Руководство Американской Ассоциации Урологов (AUA)

В тексте используются следующие обозначения: при наличии достаточных доказательств, совокупности доказательств для конкретного лечения присваивалась оценка силы A (высокая), B (умеренная) или C (низкая). Дополнительная информация о лечении предоставляется в виде «Клинических принципов» и «Заключения эксперта», если не имеется достаточных доказательств.

• Стратегии лечения должны начинаться в первую очередь с более консервативных методов лечения, затем продолжаются с использованием менее консервативных методов лечения, если не наблюдается облегчение симптомов для приемлемого качества жизни. Из-за необратимости хирургическое лечение (кроме фульгурации поражений Хуннера) целесообразно только после того, как исчерпаны другие альтернативы лечения, или в любое время, в редких случаях, когда подтверждена конечная стадия наличия маленького фиброзного пузыря и когда значительно страдает качество пациента жизни и имеется положительное соотношение риска и пользы для серьезной операции. Клинический принцип.
• Тип и уровень начального лечения должны зависеть от серьезности симптомов, оценки уролога и предпочтений пациента.Клинический принцип
• Можно рассмотреть возможность одновременного проведения нескольких процедур, если это отвечает наилучшим интересам пациента. При этом необходимо определение исходных симптомов и регулярное отслеживание уровня симптомов. Это необходимо для оценки одиночного и комбинированного лечения. Клинический принцип.
• Неэффективное лечение следует прекратить по истечении клинически значимого интервала. Клинический принцип.
• Эффективность обезболивания следует постоянно оценивать, поскольку это важна для качества жизни. Если обезболивание не достигается, следует рассмотреть не просто смену препаратов, а возможность применения мультидисциплинарного подхода. Клинический принцип.
• Диагноз ИЦ/СБМП следует пересмотреть, если после нескольких подходов к лечению не наступает улучшение. Клинический принцип.

Лечение, которое может быть предложено, разделено на группы первой, второй, третьей, четвертой, пятой и шестой линии в зависимости от баланса между потенциальной пользой для пациента и потенциальной серьезностью побочных эффектов.

Терапия первой линии (выполняется всем)

1. Всех пациентов необходимо проинформировать о нормальной работе мочевого пузыря, о характеристике СБМП, преимуществах и рисках лечения/отказа от него, неудобствах доступных альтернативных методов лечения, о том факте, что ни одно лечение в настоящее время не признано эффективным/оптимальным для большинства случаев. Для облегчения симптомов может потребоваться использование нескольких терапевтических вариантов (в том числе комбинированную терапию). Клинический принцип.
2. Следует обсудить и внедрить методы самопомощи, изменения поведения, которые могут улучшить симптомы. Клинический принцип.
3. Следует поощрять всех пациентов бороться со стрессом, чтобы справиться с обострениями симптомов, вызванных постоянным перенапряжением. Клинический принцип

Лечение второй линии

1. Следует предложить соответствующие методы физиотерапии (например, маневры, которые воздействуют на триггерные точки мышц таза, живота и/или бедра, устраняют мышечные контрактуры и снимают, уменьшают болезненные рубцы и другие ограничения при разрастании соединительной ткани). Следует избегать упражнений на укрепление тазового дна, например, упражнений Кегеля (обратите внимание, что упражнения для тазового дна не рекомендуются в этом руководстве). Стандарт (степень достоверности доказательств A).
2. Следует начать мультимодальные подходы к лечению боли (например, фармакологические, стресс-менеджмент, мануальная терапия, если таковая имеется). Мнение эксперта.
3. Амитриптилин, циметидин, гидроксизин или пентозан полисульфат можно вводить в качестве пероральных препаратов второго ряда (перечислены в алфавитном порядке; иерархия не предполагается). Варианты (уровни доказательности B, B, C и B).
4. Диметилсульфоксид ДМСО, гепарин или лидокаин можно вводить в качестве внутрипузырных препаратов второго ряда (перечислены в алфавитном порядке; иерархия не подразумевается). Вариант (уровни доказательности C, C и B).

Третья линия лечения

1. Цистоскопия под анестезией с кратковременной гидродистензией под низким давлением может быть проведена, если лечение первой и второй линии не обеспечило приемлемого контроля симптомов и качества жизни или если симптомы пациента предполагают более инвазивный подход (степень достоверности доказательств C).
2. При наличии поражений Ханнера следует выполнить фульгурацию (с помощью лазера или электрокоагуляции) и/или инъекцию триамцинолона. Рекомендация (степень достоверности доказательств C).

Четвертая линия лечения

1. Внутридетрузорный ботулинический токсин A (BTX-A) можно вводить, если другие методы лечения не обеспечивают адекватного контроля симптомов и качества жизни или если клиницист и пациент соглашаются, что симптомы требуют такого подхода. Пациенты должны быть готовы принять возможность того, что может потребоваться периодическая самокатетеризация после лечения. Вариант (степень доказательности C).
2. Может быть проведено испытание нейростимуляции и, в случае успеха, может быть проведена имплантация постоянных устройств нейростимуляции, если другие методы лечения не обеспечивают адекватного контроля симптомов и качества жизни или если клиницист и пациент соглашаются, что симптомы требуют такого подхода (степень доказательности C).

Лечение пятой линии

Циклоспорин А можно вводить перорально, если другие методы лечения неэффективны (облегчения симптомов нет) по мнению как уролога, так и пациента (степень доказательности C).

Шестая линия лечения

Серьезное хирургическое вмешательство, например, заместительная цистопластика, отведение мочи с цистэктомией или без нее, может проводиться у тщательно отобранных пациентов, у которых все другие методы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль симптомов и качество жизни. (Сила доказательств C).

Лечение, которое  по мнению Американской Ассоциации Урологов нельзя предлагать пациентам

Описанные ниже методы лечения неэффективны и/или неприемлемы:

1. Не следует предлагать длительный пероральный прием антибиотиков. Стандарт (степень доказательности B).
2. Внутрипузырное введение бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) не следует предлагать вне рамок исследовательских работ. Стандарт (степень доказательности B).
3. Не следует предлагать длительное гидрорастяжение под высоким давлением. Рекомендация (Сила доказательств – C).
4. Не следует предлагать системное (пероральное) длительное введение глюкокортикоидов. Рекомендация (Сила доказательств – C).

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) совместно с рекомендациями Британского общества урогинекологов (BSUG), 2016 г.

Эти руководящие принципы рекомендуют в качестве первого шага принятие консервативных методов.

Обезболивание – это часть начального лечения с применением в качестве пероральных препаратов амитриптилина и циметидина. Чтобы оптимизировать лечение, внутрипузырное введение препаратов начинают, если, пациент не видит пользы от пероральных и консервативных лекарств. В качестве препаратов для введения в мочевой пузырь лучше всего использовать лидокаин, внутрипузырный ботулотоксин А и гепарин. 

Если эта терапия не дает результатов, пациентам рекомендуют консультации и обсуждения в многопрофильной группе с участием физиотерапевтов, специалистов по лечению боли, психотерапевтов для психологической поддержки, консультирования и обсуждения.

Предлагаются дополнительные варианты лечения, такие как фульгурация поражений Хуннера, задняя большеберцовая или крестцовая нейромодуляция, циклоспорин А и цистоскопическая гидродистензия. Последнее средство – серьезные операции. Некоторые исследования показали, что увеличивающая илеоцистопластика может уменьшить боль и привести к значительному увеличению емкости мочевого пузыря. 

Из-за отсутствия доказательств уровня B и уровня A для лекарств, в RCOG/BSUG гидроксизин и пентозан полисульфат не рекомендуются, в отличие от руководств AUA.

Общие соображения в лечении

Болевой синдром мочевого пузыря (СБМП) – это диагноз исключения. В настоящее время передовой практикой ведения пациентов с интерстициальным циститом / СБМП является обобщение всех международных рекомендаций, однако из-за отсутствия доказательств клиницист не всегда уверен, какое лечение выбрать.

Европейское общество по изучению BPS (ESSIC) имеет список дифференциальных диагнозов, которые следует исключить при СБМП: злокачественные новообразования, инфекции мочевыводящих путей, гиперактивный мочевой пузырь, лучевой или лекарственный цистит, непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря, камни мочевыводящих путей, дивертикул уретры, пролапс тазовых органов, эндометриоз, ущемление полового нерва, синдром раздраженного кишечника и дивертикулярная болезнь. 

Многие из них могут быть подтверждены или исключены с помощью надлежащего анамнеза, систематического обследования, анализа мочи, ультразвукового исследования почек и цистоскопии.

Пациент при ИЦ часто пропускает мочеиспускание, чтобы избежать боли. Больному рекомендуется завести дневник с подробной информацией о частоте, количестве и боли во время мочеиспускания. Это поможет указать на диагноз и помогает оценить эффективность лечения.

Продолжение статьи

• Часть 1. Интерстициальный цистит: причины, симптомы, лечение.
• Часть 2. Лечение интерстициального цистита – руководящие принципы ведущих урологических ассоциаций.