Симптомы стриктур уретры у мужчин. Диагностика. Часть 2

Пациенты со стриктурой уретры в основном жалуются на обструктивные симптомы опорожнения, чаще всего встречающиеся в виде слабого мочевого потока. 

Однако важно понимать, что могут присутствовать все степени обструктивного опорожнения, начиная от совершенно нормального мочевого потока и заканчивая задержкой мочи. 

Симптомы при стриктурах уретры

В случае дискретной стриктуры уретры и/или медленно прогрессирующего начала симптомов, пациент действительно может сообщить о полном отсутствии симптомов обструктивного опорожнения, поскольку мышца детрузора может компенсировать обструкцию нижних мочевых путей гипертрофией. Другие симптомы обструктивного мочеиспускания включают: нерешительность, прерывистость мочеиспускания, напряжение, неполное опорожнение мочевого пузыря. 

Кроме того, развитие гиперактивного мочевого пузыря также часто сопровождается жалобами на срочность и частоту мочеиспускания.

Другие жалобы, такие как гематурия или поллакиурия, также возможны, хотя они, вероятно, являются результатом осложнений, связанных со стриктурой, таких как мочевые камни, уретрит или инфекция простаты, эпидидимиса или яичка.

Наличие стриктуры уретры всегда следует заподозрить в случае повторяющихся инфекций предстательной железы, придатка яичка или яичка.

Диагностика и предоперационная оценка стриктур уретры у мужчин

Перед началом лечения необходима точная диагностика и предоперационная оценка стриктуры уретры:

1. Собирается анамнез и выясняются жалобы пациента.
2. Проводится физический осмотр (пальпируется не только половой член, но и мошонка, промежность.
3. Проводится пальцевое ректальное исследование (простаты, стенок кишки).
4. Назначается лабораторный анализ крови на креатинин (позволяет оценить функцию почек).
5. Назначаются методы обследования, позволяющие визуально оценить состояние уретры и мочевого пузыря (уретроскопия, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография, УЗИ мочевого пузыря). 

В первую очередь во время консультации уролог должен выяснить жалобы пациента. У мужчин со стриктурой уретры наиболее распространены жалобы на нарушение опорожнение мочевого пузыря, включая симптомы нижних мочевых путей или острую задержку мочи.  

Однако 22,3% пациентов имеют различные жалобы. Они включают распыление мочевого потока, дизурию или отсутствие симптомов. У мужчин со склерозирующим лишаем обструктивные симптомы встречаются чаще. 

Сообщается также о сексуальной дисфункции, чаще всего у пациентов с неудачным восстановлением гипоспадии и склерозирующим лишаем. Для того, чтобы полностью охватить все имеющиеся симптомы опорожнения мочевого пузыря и другие жалобы мужчин со стриктурой уретры, необходима валидированная, точная методология диагностики.

Помимо оценки симптомов, сбор анамнеза должен быть сосредоточен на этиологии стриктуры, предыдущих вмешательствах, соответствующем анамнезе и сопутствующих заболеваниях.

Физический осмотр

Во время физического осмотра уролог должен пальпировать уретру, чтобы выявить фиброзную ткань. Кроме того, необходимо рассмотреть кожу на предмет изменений (например, склерозирующий лишай), наличие целлюлита, свищей или абсцессов. Обращают внимание также на наличие и качество крайней плоти, которая потенциально может быть использована при последующей реконструкции уретры, а также наличие рубцов от предыдущей операции. Эти хирургические рубцы могут выявить важную информацию о типе предшествующей реконструкции, которая иногда неизвестна пациенту.

В идеале обследование пациента включает также пальцевое ректальное исследование (доброкачественная гиперплазия предстательной железы; простатит) и оценку наружных половых органов, которая позволяет выявить наличие/последствия эпидидимита или орхита.

После осмотра обязательно дальнейшее обследование с помощью визуальных методов. Такие исследования необходимы и важны для оценки всей мужской уретры, поскольку только часть ее можно оценить с помощью физического обследования во время консультации.

Инструментальные исследования – урофлоуметрия

Максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) взрослого мужчины со здоровыми нижними мочевыми путями оценивается в >15 мл/с]. Помимо Qmax, также важно интерпретировать форму кривой потока, так как у пациентов со стриктурой уретры урофлоуметрия обычно может выявить кривую с плато-формой на уровне Qmax.

Следует подчеркнуть, что урофлоуметрические исследования с объемом < 150 мл могут привести к менее ценной интерпретации.

Уретроскопия

Уретроскопия – это быстрый и относительно простой способ диагностики стриктуры уретры. Это исследование проводится с помощью цистоскопа и дает информацию о расположении и оставшемся калибре суженной уретры (проходимость или непроходимость). 

Если стриктура слишком узка, чтобы позволить прохождение цистоскопа, никакая дополнительная информация о проксимальном отделе уретры не может быть получена с помощью этого диагностического метода. В этих случаях может быть полезно ввести уретероскоп меньшего калибра (4,5 или 6 Fr), который способен проходить через стриктурную область и который, таким образом, обеспечивает дополнительную информацию. 

Кроме того, уретроскопия также может не дать никакой информации об окружающем спонгиофиброзе. Учитывая эти недостатки, уретроскопия сама по себе часто считается недостаточной для тщательного диагностического исследования, и в большинстве случаев требуются дополнительные визуализирующие исследования.

Уретрография

Ретроградная уретрография, в которой контраст вводится через уретральный канал, способ визуализации всего мочеиспускательного канала (за исключением случаев с тотальной облитерацией уретры) до сфинктера и даже до мочевого пузыря, если у пациентов может достаточно расслабиться сфинктер, чтобы позволить прохождение контраста через простатическую часть уретры и шейку мочевого пузыря. Однако метод часто приводит к недостаточному растяжению уретры проксимальнее стриктуры, что может привести к неполной информации об ее степени и состоянии проксимальной уретры.

В этом случае для получения дополнительной информации проводится микционная цистоуретрография после наполнения мочевого пузыря контрастом. Контраст вводится либо через мочеиспускательный канал либо путем инстилляции через надлобковый катетер.

Ретроградная уретрография фото

Микционная цистоуретрография фото

Комбинация ретроградной уретрографии и микционной цистоуретрографии обеспечивает полное изображение всей уретры и раскрывает ценную информацию о количестве стриктур, длине стриктуры, местоположении стриктуры и оставшемся калибре суженной уретры. Тем не менее, эти исследования требуют тщательной интерпретации, и необходимо иметь в виду несколько недостатков. Например, престенотическая дилатация может маскировать наличие стриктуры уретры или препятствовать наблюдаемой длине стриктуры, особенно в бульбарной уретре. 

В этих случаях дополнительное профильное изображение может быть очень полезным. Кроме того, оцененная длина стриктуры, особенно в области бульбарного узла, всегда должна быть тщательно интерпретирована, так как этот результат слабо коррелирует с измеренной во время операции длиной стриктуры. 

Это можно объяснить тем, что 3-мерная ситуация проецируется на 2-мерное изображение, а также тем, что наблюдаемая длина стриктуры существенно зависит от положения пациента и обеспечиваемой тракции полового члена во время исследования. Ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография дополнительно ограничены тем фактом, что (подобно уретроскопии) ни одно из этих исследований не дает никакой информации об окружающем спонгиофиброзе.

УЗИ уретры

Ультразвуковое исследование – УЗИ мочевого пузыря и половых органов – в основном используется для оценки состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей. Оно может показать утолщение стенки мочевого пузыря. Остаточная моча после мочеиспускания также может быть видна на УЗИ мочевого пузыря, что помогает определить, насколько сильна закупорка мочеиспускательного канала.

Ультразвуковое исследование уретры очень полезно при диагностике стриктур уретры. Преимущество сонографии в том, что оно более точно измеряет длину стриктуры и выявляет информацию об окружающем ее спонгиофиброзе. 

Во время этого исследования линейный зонд 7,5 МГц помещают сагиттально против интересующей области. Затем после инстилляции физиологического раствора через катетер Фолея на уровне меатуса осматривают уретру. Уретра представлена в виде гипоэхогенной полосы диаметром от 8 до 10 мм, а стриктуры уретры представлены в виде толстых, неправильных и гиперэхогенных зон внутри и вокруг изображенной уретры.

Сонографическое исследование уретры широко используется в клинической практике из-за своих преимуществ:

• точное определение длины стриктуры;
• определение наличия спонгиофиброза;
• четкое определение границ неповрежденной ткани губчатого тела от рубцовых изменений.

Но оно также не лишено недостатков. Ультразвуковое исследование уретры занимает больше времени, существует длительный период ретроградного введения физиологического раствора, который неудобен для пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является очень полезным инструментом в случае опухолевого заболевания, связанного со стриктурой уретры. Это визуализирующее исследование позволяет точно продемонстрировать степень заболевания в окружающих тканях, например, в кавернозных телах, что имеет первостепенное значение для последующей хирургической процедуры. Дальнейшее использование МРТ в клинической практике весьма спорно. 

Тем не менее, многие специалисты рекомендуют МРТ в случае сложной травмы, приводящей к полностью облитерированной задней уретре. Совсем недавно описан новый протокол МРТ, который приводит к надежному измерению уретрального промежутка после травм, связанных с переломом таза. Этот новый метод МРТ может быть очень полезен для планирования и руководства последующей реконструкцией уретры в таких часто сложных случаях.

Дифференциальный диагноз стриктур уретры

Поскольку стриктуры уретры обычно присутствуют с прогрессирующими обструктивными симптомами, многие другие заболевания проявляются аналогичным образом. Вот некоторые из них:

• увеличение простаты, как доброкачественное, так и злокачественное, является самой распространенной причиной слабого потока мочи;
• простатит, в отличие от стриктур связан со жжением, увеличенной частотой, срочностью, кровью в моче, промежностной глубокой болью (особенно при сидении) и мутной мочой с высоким простатоспецифическим антигеном (ПСА);
• недостаточная активность мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, сенсорная недостаточная активность;
• центральная и периферическая невропатии;
• нарушения мочеиспускания, связанные с приемом препаратов.

Продолжение статьи

• Часть 1. Стриктура уретры. Характеристика патологии. Причины. 
• Часть 2. Симптомы и диагностика стриктуры уретры.
• Часть 3. Стриктуры уретры у мужчин: лечение и осложнения в результате оперативного вмешательства.
• Часть 4. Варианты лечения стриктур уретры у мужчин – дилатация, эндоскопическое и лазерное лечение, открытая уретропластика.
• Часть 5. Некоторые методы хирургического вмешательства при стриктурах уретры у мужчин.