Лечение тератом яичка

Терапия тератомы яичка включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и химиотерапию, поэтому до начала лечения проводится консультирование по вопросам фертильности. С пациентами репродуктивного возраста необходимо обсудить возможность сдачи спермы для хранения.

Варианты лечения тератомы

Радикальная орхиэктомия – это золотой стандарт хирургического вмешательства для пациентов с опухолями яичка с клиническими признаками, связанными со злокачественными новообразованиями. Установка протеза яичка – это эстетический вариант, выполняется через определенное время после удаления, о нем нужно поговорить с пациентом перед операцией. 

Операция по сохранению яичек применима только для поражений, не проникающих в яичко и не вызывающих подозрений по происхождению из половых клеток. Фактически в этих случаях в окружающей паренхиме часто присутствует неоплазия зародышевых клеток in situ. Если ее не лечить, есть вероятность развития инвазивной неоплазии зародышевых клеток. 

Последующая терапия зависит от результатов обследования на сывороточные маркеры, гистотипа, сосудистой инвазии, поражения лимфатических узлов (если выполняется регионарная лимфаденэктомия) и результата компьютерной томографии для определения стадии. При тератоме после орхиэктомии рекомендуется послеоперационное наблюдение.

Лечение тератом в зависимости от стадий развития опухоли

Стадия I. Опухоли I стадии лечат в зависимости от лимфоваскулярной инвазии (LVI) семенного канатика, инфильтрации мошонки и сывороточных маркеров. Вначале проводится орхиэктомия, после чего пациента направляют или на наблюдение или на диссекцию забрюшинных лимфатических узлов (RPLND). 

Последний вариант, то есть диссекция, используется в случаях трансформированной тератомы и в случаях, когда рентгенологическое исследование не может исключить поражение лимфатических узлов. Жизнеспособные опухолевые половые клетки обнаруживаются в 20% первичных RPLND, выполненных для чистой тератомы яичка. Если такое происходит, то это обычно подразумевает либо наличие несеминоматозной опухоли небольшого объема, очаг которой был пропущен в исследовании образца ткани после орхиэктомии, либо регресс жизнеспособных элементов раковых половых клеток в яичке.

Если пациентам диссекция не показана, они должны придерживаться строгого наблюдения, направленного на выявление ранних метастазов. Пациентам, нуждающимся в профилактической химиотерапии, проводится точное стадирование с помощью компьютерной томографии и лечение одним циклом блеомицина, этопозида и цисплатина (протокол BEP).

Пациентам со стадией I с положительными лимфоузлами после диссекции забрюшинных ЛУ предлагают наблюдение или адъювантную химиотерапию (ХТ рекомендуется в случаях pN2, обязательно для pN3). Химиотерапия проводится двумя циклами этопозид + цисплатин (протокол EP). Правда, тератома не очень чувствительна к химиотерапии, поэтому ее не всегда рекомендуют.

Стадия II. Пациенты на стадии II имеют регионарные лимфатические метастазы (забрюшинное пространство) без других метастазов (любые T, N1–3, M0, SX). 

• IIA стадия – клиническая или патологическая стадия, при которой метастаз в лимфатический узел менее 2 см (N1), сывороточные опухолевые маркеры находятся на нормальном уровне или незначительно повышены (S1). 
• Стадия IIB. В этом случае наибольшая масса лимфатических узлов имеет размер от 2 до 5 см (N2), маркеры опухолей в сыворотке находятся на нормальном уровне или лишь немного выше (S1). 
• Стадия IIC. На этой стадии имеется как минимум один метастаз в лимфатический узел размером более 5 см (N3). 

Тератомы стадии II следует лечить химиотерапией, если сывороточные маркеры повышены (это указывает на смешанную гистологию) или если лимфатические узлы увеличены (> 3 см). 

При поражениях, содержащих в основном тератому, пациентам с неполной резекцией (остаточными массами) следует выполнять диссекцию забрюшинных лимфатических узлов RPLND. 

В случае инфильтрации стенки нижней полой вены или тромбов, их следует полностью удалить. Резекция должна быть как можно более полной, потому что тератомы, как правило, имеют локальный рост, что повышает риск злокачественной трансформации и рецидива. Все остаточные опухолевые ткани необходимо полностью удалить, поскольку остаточные образования обычно устойчивы к химиотерапии и прогрессируют, несмотря на химиотерапию.

Осложнения операции

Процедура орхиэктомии в сочетании с диссекцией лимфатических узлов приводит к серьезным осложнениям в виде ретроградной эякуляции. Поэтому рекомендуется, когда это возможно, нервосберегающая резекция (стадия I заболевания с нормальными маркерами сыворотки).

Радиационная онкология

Лучевая терапия практически не играет роли в лечении тератомы яичка. Она в основном используется в качестве адъювантного лечения при гистологическом исследовании семиномы.

Планирование химиотерапевтического лечения

Тератома – гистологический подтип несеминомы, представляющий собой терминально дифференцированную соматическую ткань, устойчивый к химиотерапии. 

В чистом виде он не связан с продукцией опухолевых маркеров. Однако около двух третей несемином (включая чистые тератомы яичек) имеют прогрессирующее метастатическое заболевание. Обычно это происходит из-за так называемого выжженного NSGCT яичка и повышенных уровней опухолевых маркеров. Также жизнеспособные опухолевые половые клетки (эмбрионально-клеточная карцинома или опухоль желточного мешка) могут быть в метастатических поражениях. 

Первоначально пациенты получают химиотерапию в соответствии со стратификацией риска IGCCCG, после нее проводится диссекция забрюшинных лимфоузлов RPLND. Последний образец ЛУ забрюшинного пространства обычно выявляет фиброз (44%), тератому (50%) или жизнеспособную GCT (6%).

При лечении тератом используют два протокола химиотерапии.

BEP (5-дневный график):

• Блеомицин 30 мг внутривенно болюсно в 1, 8, 15 день или 2, 9, 16 день
• Этопозид 100 мг/м2/день внутривенно ежедневно
• Цисплатин 20 мг/м2/день внутривенно ежедневно

EP (5-дневный график):

• Этопозид 100 мг/м2/день внутривенно ежедневно
• Цисплатин 20 мг/м2/день внутривенно ежедневно

Определение стадии тератомы

Чтобы точно определить стадию заболевания, необходимо выявить метастатическое или скрытое заболевание. Полезные инструменты – сывороточные опухолевые маркеры, КТ или МРТ для выявления узлового пути и висцеральных метастазов. Метастазы из зрелой и незрелой тератомы регистрируются при первичном обращении в 13–60% случаев.

Международный золотой стандарт для стадирования – 8-е издание промежуточной системы TNM, разработанное AJCC. Для определения патологической и радиологической стадии оно использует параметры: T (первичная опухоль), N (поражение узла), M (метастазы), а также S (сывороточные маркеры), это уникальный параметр рака яичек. 

Т – первичная опухоль

pTx  Первичная опухоль не может быть оценена.

pT0  Нет доказательств первичной опухоли.

pTis  Внутритубулярная неоплазия зародышевых клеток (карцинома in situ) +

pT1  Опухоль, ограниченная яичком и придатком яичка, без сосудистой/лимфатической инвазии, инвазии в белочную оболочку, а не в вагинальную оболочку.

pT2 Опухоль, ограниченная яичком и придатком яичка, с сосудистой/лимфатической инвазией или поражением влагалищной оболочки.

pT3  Опухоль поражает семенной канатик с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее.

pT4  Опухоль поражает мошонку с сосудистой/лимфатической инвазией или без нее.

cN – Региональные лимфатические узлы – клинические 

cNx  Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

cN0  Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

cN1 Метастазы с массой лимфатических узлов 2 см или менее в наибольшем измерении 

    или 

    множественные лимфатические узлы не более 2 см в наибольшем измерении.

cN2  Метастазы с массой лимфатических узлов 2 см – 5 см в наибольшем измерении;

 или более 5 узлов положительных не более 5 см; 

или наибольший размер, или более 5 узлов положительных, не более 5 см; 

или свидетельство экстранодального распространения опухоли.

cN3 Метастазы с массой лимфатических узлов более 5 см в наибольшем измерении.

pN – Региональные лимфатические узлы – патологические

pNx  Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены.

pN0  Нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.

pN1 Метастазы с массой лимфатических узлов 2 см или меньше в наибольшем измерении и <= 5 узлов, ни одного > 2 см в наибольшем измерении.

pN2 Метастаз в единичном лимфатическом узле > 2 см, но <= 5 см в наибольшем измерении; или несколько узлов, все < 5 см или экстранодальное расширение.

pN3 Метастазы в лимфатический узел размером > 5 см в наибольшем измерении.

М – отдаленный метастаз 

Мх Отдаленные метастазы не поддаются оценке.

M0 Нет отдаленных метастазов.

М1 Отдаленные метастазы:  M1a Нерегиональные лимфатические узлы или метастазы в легких

M1b Отдаленные метастазы, кроме нерегиональных лимфатических узлов и легких.

S – Сывороточные маркеры опухоли

SX  Маркеры сыворотки не выполняются.

S0  Маркеры сыворотки в пределах нормы.

S1 Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) < 1,5 раза выше нормы, уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) <5000 МЕ/л, уровень альфа-фетопротеина (АФП) <1000 нг/мл.

S2 ЛДГ в 1,5–10 раз выше нормы. Уровень ХГЧ 5000–50 000 МЕ/л. Уровень АФП от 1000 до 10000 нг/мл.

S3 ЛДГ> 10 раз выше нормы. Уровень ХГЧ> 50 000 МЕ/л. Уровень АФП>10 000 нг/мл.

Прогноз развития и излечения патологии

Международная группа по изучению рака зародышевых клеток (IGCCCG) разработала эталонную классификацию для оценки прогноза у пациентов с запущенными несеминоматозными опухолями зародышевых клеток. Выделено три класса риска, как показано в следующей таблице.

Тератомы постпубертатного типа имеют менее благоприятный прогноз. У взрослых мужчин с чистой зрелой тератомой наблюдаются метастазы более чем в 40%, но общая выживаемость близка к 100% через 5 лет, если болезнь локализована.

Тератома, даже в зрелой форме, имеет непредсказуемое поведение, является местно-инвазивным раком и несет вероятность злокачественной трансформации в соматические опухоли, такие как саркома (самый распространенный тип, особенно рабдомиосаркома) или карцинома.

Наличие тератомы связано с более высокой совокупной частотой смерти, связанной с заболеванием. 

Профилактика новообразований яичек

Пациенты с повышенным риском развития рака яичек, включая положительный семейный анамнез, крипторхизм и атрофию яичек, должны быть выявлены и проинформированы о рисках развития патологии. Им необходимо объяснить наиболее распространенные признаки тератомы яичек, рекомендовать проводить регулярное самообследование яичек при помощи пальпации. 

Всем таким пациентам необходимо консультироваться с андрологом или урологом во всех сомнительных случаях. Кроме того, мужчинам из группы риска рекомендуется периодическое медицинское обследование, кратность которого устанавливается специалистом.

Продолжение статьи

• Часть 1. Тератома яичка – классификация и причины.
• Часть 2. Симптомы и диагностика тератомы яичка.
• Часть 3. Лечение тератом яичка.