Симптомы и диагностика тератомы яичка

Наличие тератом может протекать бессимптомно. Если опухоль небольшого размера – симптомы будут минимальными.

Симптомы при тератоме яичек

Тератомы яичка чаще всего представляют собой безболезненное образование мошонки, за исключением случая перекрута. В большинстве случаев образования твердые, даже при пальпации выраженной боли нет. Боль в яичках и отек мошонки иногда наблюдаются при тератомах, но это неспецифично и просто указывает на перекрут.

Самостоятельно при обследовании опухоль обнаруживается не всегда. При скоплении жидкости (гидроцеле) яичко кажется мягким, поскольку образование как бы скрыто за отеком. Поэтому уролог способен ее определить лишь при тщательной пальпации. 

Диагностика тератом яичек

Пациентов с опухолью в яичках или болью в паху следует тщательно обследовать. Следует помнить, что чрезвычайно восприимчива к раку яичек младшая возрастная группа. 

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Врачу необходимо выяснить подробный анамнез с информацией о неопущении яичка, предыдущем перекруте яичка, травме паха, скорости роста настоящего поражения и наличии любых сопутствующих симптомов. Также необходимо уточнить историю хирургического вмешательства по поводу неопустившегося яичка, так как такая патология имеет в 10 раз более высокий риск злокачественных изменений по сравнению с нормальным яичком. 

У некоторых больных болезнь протекает бессимптомно или они жалуются на безболезненный отек яичка. В других случаях пациенты имеют болезненный отек яичек.

Тщательное физикальное обследование должно сопровождаться ультразвуковым обследованием и соответствующими серологическими исследованиями. Двусторонние опухоли встречаются редко, тем не менее всегда следует проводить сравнение с контралатеральным яичком. На неопущение яичка указывает пустое полушарие с отсутствующими морщинками мошонки, а связанная с ним опухоль в паховой области может указывать на злокачественное изменение неопущенного яичка. 

Еще одно предостережение: быстрорастущая раковая опухоль яичка может казаться мягкой из-за вторичного гидроцеле. Тем не менее при осторожной пальпации твердую массу часто можно прощупать через окружающую жидкость. 

На более поздних стадиях прогрессирования рост опухоли включает яичко, и структуры утолщаются. Однако кожа мошонки не поражается до самых поздних стадий заболевания. 

У худощавых пациентов могут пальпироваться увеличенные парааортальные лимфоузлы в эпигастральной области. В запущенных случаях также могут ощутимо увеличиваться левые надключичные лимфатические узлы (узел Вирхова).

Лабораторное и визуальное обследование больных с тератомой яичка

Лабораторная и визуальная оценка для диагностики и определения стадии заболевания включает:

• серологические тесты;
• УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
• рентген грудной клетки;
• компьютерную томографию (брюшно-тазовой и грудной полости);
• в некоторых случаях МРТ или ПЭТ.

Онкомаркеры сыворотки помогают в дифференциальной диагностике опухоли половых клеток и используются в качестве исходных данных для последующего наблюдения. При оценке сыворотки могут быть повышены уровни ХГЧ и АФП (альфа-фетопротеина). В этих случаях повышение сывороточных маркеров может быть связано со смешанной гистологией опухоли желточного мешка и синцитиотрофобластных клеток, секретирующих ХГЧ.

Ультразвук (УЗИ) – это предпочтительный метод визуализации для оценки патологии яичек. Это простая и неинвазивная процедура, очень чувствительная для выявления образований мошонки. С помощью этого метода можно дифференцировать интратестикулярные и внетестикулярные поражения с чувствительностью 99%. 

Пораженное яичко нужно сравнить с контралатеральным. Нормальное яичко имеет однородную зернистую структуру и расположено ниже придатка яичка, что выглядит изо/гиперэхогенным. Гидроцеле проявляется в виде дополнительной тестикулярной жидкости во влагалищной оболочке, легко отличимую от кистозных образований в яичках.

Солидное интратестикулярное поражение следует рассматривать как злокачественное, если не доказано иное. Результаты сонографии тесно связаны с общей морфологией поражения, и поэтому чрезвычайно важно тщательно оценивать и описывать изображения УЗИ. 

• Новообразования яичек обычно гипоэхогенные (по сравнению с нормальной паренхимой), а при наличии кальцификатов и кист может появиться гетерогенность. 
• Тератома яичка проявляется как твердое или преимущественно кистозное образование неправильной формы. 
• Наличие кальцификатов в опухоли – еще одна полезная находка, связанная с тератомами. 

Васкуляризацию опухоли можно оценить с помощью допплеровского сканирования, хотя это дополнительное обследование не имеет особого смысла при дифференциальной диагностике.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не получила широкого распространения в клинической практике, и ее роль в основном проявляется в сложных случаях и для характеристики экстра-тестикулярных новообразований.

ПЭТ-сканирование в дифференциальной диагностике помогает редко, поскольку тератома не обладает обычно повышенным поглощением глюкозы опухолевыми тканями, т.е. она является 2-дезокси-2-фтор-D-глюкозой ФДГ-отрицательной (18F-фтордезоксиглюкоза используется при ПЭТ для диагностики опухолей). ПЭТ-сканирование бесполезно для дифференциации тератомы и некроза.

Гистопатология тератомы яичка

Макроскопическое исследование. Тератома яичка очень неоднородна по внешнему виду. Опухоль плотная и обычно четко очерченная, занимает все яичко или его часть. Поверхность разреза может казаться твердой или кистозной, часто встречаются различные гетерологичные элементы, такие как волосы, жировая ткань, кистозная масса, заполненная кератином или муцинозным материалом. Могут быть различимы твердые участки, образованные хрящом или костью. Эти проявления соответствуют различной гистологической дифференциации, типичной для тератомы. 

Микроскопия. При исследовании можно увидеть любую эпителиальную, мезенхимальную или нервную ткань. Реже встречаются ткани желудочно-кишечных или мочеполовых путей. Структуры кожного происхождения, например эпителиальные (эпидермоидная киста) или придатков кожи, обнаруживаются довольно часто, особенно в тератомах препубертатного типа. 

Тератомы постпубертатного типа имеют тенденцию проявляться в виде многолучевых кист, выстланных другими типами тканей, такими как железистый эпителий, и содержат твердые участки, образованные паренхиматозной структурой или мезенхимальными тканями. Также встречается определенный элемент незрелых тканей, состоящий из эктодермальных, энтодермальных или мезенхимальных структур. Нейроэктодермальная ткань – наиболее распространенный незрелый тип и часто имеет несколько стадий дифференцировки ткани нервной системы эмбриона/плода.

Исторически тератома подразделяется на зрелую и незрелую, но это различие больше не рекомендуется учитывать из-за отсутствия прогностической значимости. 

Тератома может возникать в паре с другими гистотипами неоплазии зародышевых клеток, такими как опухоль желточного мешка или эмбриональная карцинома.

Тератоматозная ткань может содержать дисплазию различной степени, от легкой цитологической атипии до явного злокачественного новообразования. Например, железистая ткань может скрывать области in situ или инвазивной карциномы, а в хондроидной ткани может развиться хондросаркома. Эти случаи называются тератомами со злокачественными новообразованиями соматического типа и могут вести себя соответствующим образом, развивая метастазы соматического типа.

Чтобы определить степень инвазии окружающих тканей (вокруг яичек) и инвазии сосудистых пространств, необходимо тщательное микроскопическое исследование. Прилегающая паренхима яичка обычно оказывается атрофичной с нарушением сперматогенеза. 

Обнаружение неоплазии зародышевых клеток in situ (GCNIS) – обычное явление. Считалось, что фиброзная строма, окружающая тератоматозную ткань, – это физиологическая реакция на ограничение опухоли, но молекулярные анализы обнаружили те же генетические изменения тератомы. Следовательно, даже окружающая строма производна от зародышевых клеток и не является реактивным фиброзом.

В 95% случаев метастатическое распространение рака яичек поражает парааортальные забрюшинные лимфатические узлы. Мезентериальные лимфатические сосуды – не распространенный метастатический путь, но есть сообщения о единичных случаях. Были предложены различные механизмы распространения на брыжейку, включая прямое распространение и гематогенное распространение.

Иммуногистохимия. Тератоматозные структуры экспрессируют те же антигены, что и ожидаемые для конкретного типа клеток: 

• железистая ткань всегда положительна на цитокератин и антиген эпителиальной мембраны;
• кератиноциты положительны на высокомолекулярные цитокератины; 
• мезенхимальная ткань может экспрессировать несколько антигенов, связанных со зрелой тканью (S100 в нервной и жировой ткани, актин для мышечных волокон, CD34 для фибробластных клеток и т. д.). 

При неоплазиях зародышевых клеток смешанного типа может наблюдаться экспрессия других маркеров: хорионического гонадотропина человека (из синцитиотрофобластических клеток), плацентарной щелочной фосфатазы и ЛДГ.

Дифференциальный диагноз

Тератому яичка следует дифференцировать от:

• других опухолей половых клеток яичек;
• эпидермоидной кисты;
• метастаз в яички от других опухолей;
• лимфомы;
• перекрута яичка;
• паховой грыжи;
• абсцесса яичка.

Продолжение статьи

• Часть 1. Тератома яичка – классификация и причины.
• Часть 2. Симптомы и диагностика тератомы яичка.
• Часть 3. Лечение тератом яичка.