Метапластический рак молочной железы – часть 1

Метапластический рак груди – это редкий подтип инвазивного рака молочной железы, который, как правило, имеет агрессивную клиническую картину, а также множество различных гистологических обозначений.

Из-за своей редкости данные о метапластическом раке груди ограничены, рекомендации базируются на небольших исследованиях.  

Метапластический рак груди характеризуется большим размером опухоли при обнаружении, более низкими показателями вовлечения подмышечных узлов, более высокими показателями как местного, так и отдаленного рецидива, более высокими показателями ER, PR и Her2-негативности. Ещё одно важное условие – неоптимальный ответ на системную терапию, по сравнению с другими инвазивными видами рака молочной железы, хотя используется для лечения несколько вариантов. Эти характеристики приводят к худшему общему прогнозу по сравнению со стандартным инвазивным раком груди. 

Для разработки целевых методов лечения метапластической карциномы с целью улучшения клинических результатов потребуются дальнейшие исследования.

Характеристика метапластического рака груди

Метапластический рак молочной железы (MBC, Metaplastic Breast Cancer) – это злокачественное новообразование, характеризующееся гистологическим присутствием двух или более клеточных типов, обычно представляющих собой смесь эпителиальных и мезенхимальных компонентов. Эта категория злокачественных новообразований молочной железы включает опухоли, в которых обнаруживается сосуществование аденокарциномы с примесью веретеноклеточных, плоскоклеточных, хондроидных или костеобразующих неопластических клеток.

По сравнению с инвазивной карциномой протоков (IDC, invasive ductal carcinoma) метапластическая встречается редко, составляя менее 1% всех случаев рака груди. На его долю приходится 0,25–1% ежегодно диагностируемых случаев рака молочных желез. 

Эта патология не была официально признана в качестве отдельной гистологической сущности до 2000 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала метапластический рак груди уникальным патологическим образованием лишь в 2000 году. С тех пор заболеваемость им возросла, что, вероятно, свидетельствует о более широком признании гистопатологами.

Несмотря на относительно низкую частоту метастазов в лимфатические узлы, опухоли MBC имеют худшие прогностические характеристики по сравнению протоковой карциномой. Суть которых состоит в следующем: 

• Из-за низкой заболеваемости и патологической вариабельности идеальная оптимальная тактика лечения метапластической карциномы неизвестна.
• Из-за своей редкости рассматривается как вариант инвазивной протоковой карциномы. Однако, несмотря на схожие схемы лечения, пациенты с метапластическим раком имеют худшие результаты. Причина этого – морфологическая разнообразность опухолей, гетерогенность.
• Из-за относительной нераспространенности и неоднородной гистологической картины патологический диагноз метапластического рака затруднен.
• В целом при первичном обращении более 70% пациентов с MBC имеют стадию II или более тяжелую (данные Американского объединенного комитета по раку (AJCC)). Для сравнения: примерно 50% пациентов с инвазивно-протоковой карциномой имеют аналогичные показатели. 
• Большинство метапластические раков являются эстроген-рецептор (ER), прогестерон-рецептор (PR) и HER2-NEU отрицательным. И как правило, имеют худший прогноз, чем другие трижды негативные раки молочной железы.
• Принадлежность к тройному негативному раку значительно ограничивает количество терапевтических возможностей. Такие опухоли трудно лечить.

Исходя из вышеперечисленных характеристик, пациенты с метапластической карциномой имеют худшие (по сравнению с протоковой) результаты с 5-летней выживаемостью в диапазоне от 49% до 68%.

Причины развития метапластического рака груди

Все виды рака развиваются одинаково. Нормальные процессы, контролирующие рост клеток, перестают работать должным образом. Основная причина – генные мутации. Мутации в ключевых генах, участвующих в росте нормальных клеток, могут вызывать неконтролируемое размножение и рост нормальных клеток. Ученые и исследователи продолжают изучать рак, чтобы попытаться понять, почему это происходит. 

На риск развития метапластического рака груди влияют семейный анамнез, воздействие окружающей среды и факторы образа жизни.

Факторы риска метапластического рака груди

Основной фактор риска развития любого типа рака груди – женский пол. Другие факторы также могут увеличить риск заболевания:

• возраст 55 лет и старше;
• плотная ткань груди;
• наличие семейного или личного анамнеза рака груди;
• наличие генетических мутаций, повышающих риск рака груди, таких как BRCA1, BRCA2 и другие;
• воздействие ДЭС (диэтилстильбэстрол) или лучевой терапии грудной клетки;
• начало менструации до 12 лет или наступление менопаузы после 55 лет.

На риск рака груди также влияет образ жизни. Это включает отказ от физических упражнений, употребление алкоголя и избыточный вес. Наличие лишнего веса может быть особенно проблематичным для женщин в постменопаузе. После менопаузы основным источником эстрогена является жировая ткань. Высокий уровень эстрогена увеличивает риск рака груди и его рецидива. Эстроген также действует как топливо для опухолей с рецепторами гормона. А метапластические опухоли груди чаще встречаются после менопаузы, поэтому так важно соблюдать здоровый образ жизни именно в этом возрасте.

Симптомы метапластического рака груди

При метапластическом раке груди наиболее часто возникает опухоль или опухолевый узел.

Возможны другие симптомы метастатического рака груди, в том числе:

• изменение нормального размера, формы или внешнего вида груди или соска;
• увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине;
• уплощенный или втянутый сосок;
• боль в сосках, болезненность или выделения, кроме молока;
• изменения кожи на груди или соске;
• опухоль, полнота или тяжесть в груди.

Метапластические опухоли имеют тенденцию быстро расти, часто они уже большие на момент постановки диагноза. Однако скрининговая маммография позволяет обнаружить опухоль до того, как ее можно почувствовать или появятся другие симптомы.

Клинические особенности метапластических опухолей молочных желез

Клиническая картина метапластической карциномы груди имеет несколько отличий от картины других инвазивных протоковых карцином:

• Средний возраст на момент выявления колеблется от 48 до 59 лет.
• Чаще всего она представляет собой быстро растущую массу, которая больше, чем типичный рак молочной железы, опухоль обычно больше 2 см.
• Отмечается фиксация образования к нижележащим глубоким тканям или к коже более чем у 20% пациентов (по данным одного из исследований).
• Метапластический рак с подмышечным узловым вовлечением встречается реже, чем стандартный инвазивный рак молочной железы, несмотря на больший размер опухоли. Частота метастазов в подмышечные лимфатические узлы колеблется от 6% до 26%. Это существенно ниже ожидаемой частоты вовлечения подмышечных узлов при таких крупных инвазивных раках молочной железы более чем на 50%.
• Частота заболевания IV стадией метапластической карциномы выше, чем инвазивной протоковой. В одном исследовании 10,3% пациентов уже имели метастатическое заболевание на момент постановки диагноза, для сравнения лишь 0,9% пациентов при инвазивном протоковом раке имели метастазы.
• Анализ национальной базы данных по раку США за 2006 год показал, что пациенты с MBC чаще имели заболевания III стадии (10,6% против 8,4%) и IV стадии (4,6% против 3,4%) по сравнению с пациентами с другими инвазивными видами рака молочной железы.
• В многочисленных исследованиях также сообщается о повышенном риске местного рецидива. Отмечается 53% риск через 2 года. Это согласуется с предыдущими исследованиями, документирующими рецидив от 35% до 62% при узловой негативной метапластической карциноме в течение 5 лет после постановки диагноза. Необходимо отметить, что это значительно выше, чем ожидаемый 17-20% 5-летний местный рецидив для других инвазивных раков молочной железы. 
• В одном исследовании показано, что возраст моложе 39 лет, наличие инвазии кожи и наличие плоскоклеточного рака в метастазах лимфатических узлов значительно увеличивают риск развития местного рецидива и связанных с раком смертей. Коэффициенты риска на основе этих факторов для рецидива опухоли увеличились до 14,1, 24,8 и 2,2, для смерти, связанной с опухолью, увеличились до 34,4, 39,1 и 5,6 соответственно.

Гистологические характеристики метапластического рака молочной железы

Гистологически метапластическая карцинома – это малодифференцированная гетерогенная опухоль, содержащая протоковые клетки карциномы, смешанные с участками веретенообразных, плоскоклеточных, хондроидных или костных элементов. 

Широкий диапазон микроскопического внешнего вида метапластической опухоли груди привел к разнообразию классификаций и обозначений. 

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует метапластический рак на:

1. эпителиальный тип; 
2. смешанный тип. 

MBC эпителиального типа, в свою очередь, классифицируется на:

• 1.1. плоскоклеточный рак;
• 1.2. аденокарциному с дифференцировкой веретенообразных клеток; 
• 1.3. аденосквамозную карциному. 

Смешанный тип метапластического рака классифицируется на:

• 2.1. карциному с хондроидной метаплазией; 
• 2.2. карциному с костной метаплазией;
• 2.3. карциносаркому.

Подтип веретенообразных клеток, который является наиболее распространенным, демонстрирует клетки, образующие плохо когезивные листы с преобладающей морфологией веретенообразных клеток. Веретеноклеточный компонент часто напоминает низкодифференцированную саркому или реактивный процесс, такой как грануляционная ткань, которая может быть сложной для дифференцировки. 

Подтип плоскоклеточного рака демонстрирует инфильтрирующую плоскоклеточную карциному с полигональными клетками, эозинофильной цитоплазмой и возможным образованием кератинового перламутра. 

Карциносаркома содержит как злокачественный эпителий, так и злокачественную строму. 

Матрикспродуцирующий подтип содержит открытую карциному с переходом в хрящевой и/или костный стромальный матрикс без веретенообразного компонента.

Метапластический рак с подтипом остеокластических гигантских клеток показывает интрадуктальную или инфильтрирующую карциному, смежную или смешанную с веретенообразной клеткой или саркоматозной стромой плюс остеокластические клетки. 

Краткое описание этих классификаций в соответствии с ВОЗ приведено в таблице 1.

Таблица 1. Гистологическая классификация метапластического рака молочной железы Всемирной Организации Здравоохранения

Продолжение статьи

• Часть 1. Метапластический рак молочной железы: характеристика, причины, симптомы.
• Часть 2. Трудности диагностики метапластического рака молочной железы.
• Часть 3. Гистологические особенности метапластических опухолей молочных желез.
• Часть 4. Особенности лечения метапластических опухолей молочной железы.