Диагностика атипичной гиперплазии молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз. Часть 2

Атипичные очаги гиперплазии обычно обнаруживаются случайно на обычных скрининговых маммограммах. Они часто выявляются во время биопсии молочной железы, выполняемой либо для подтверждения кальцификации, либо при подозрении на другую патологию (часто атипичная гиперплазия находится в сочетании с другими очагами, как доброкачественными, так и злокачественными). 

Диагностика атипичной гиперплазии молочных желез

• Консультация маммолога. Общий физикальный осмотр, включающий тщательный осмотр молочных желез маммологом, жизненно важен для оценки состояния пациента. Да, очень маловероятно, что при осмотре маммолог обнаружит атипичную гиперплазию из-за ее небольшого размера (единичный очаг, который больше 0,2 см, скорее всего, будет обозначен как DCIS). Но сама консультация маммолога имеет решающее значение в диагностике патологии. Очень важно выявить и обсудить факторы риска развития рака молочной железы, такие как воздействие эстрогена и семейный анамнез рака молочной железы. И исходя из этого своевременно и правильно назначить УЗ-исследование, маммографию и, если необходимо, биопсию.
• УЗИ молочной железы, маммография. Если по результатам УЗИ или маммографии обнаруживаются какие-либо (даже незначительные) изменения, например, подозрительные очаги или микрокальцификации, назначают биопсию.
• Биопсия. Биопсия молочной железы обычно выполняется для оценки маммографических или пальпируемых образований, которые вызывают беспокойство, и в большинстве случаев выявляются доброкачественные результаты. 
• Стержневая биопсия (или биопсия стержневой иглой CNB Core Needle Biopsy). Как правило, в первую очередь назначается стержневая биопсия под ультразвуковым контролем. По сравнению с ТАБ, это более информативный метод.
• Вакуумная биопсия (разновидность стержневой, но с использованием специального вакуумного оборудования вместо иглы). С помощью этого метода можно с одним разрезом провести забор нескольких образцов, и объем ткани будет больше. А это повышает точность исследования. Также проводится под УЗ контролем.
• Эксцизионная биопсия. В дальнейшем может понадобиться хирургическая или эксцизионная биопсия. Все зависит от полученных результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. Например, если по результатам любой биопсии (трепан-биопсии, вакуумной) невозможно точно поставить диагноз, и поражение определяется как “поражение с неопределенным злокачественным потенциалом”. Тогда необходимо удалить патологические очаги хирургическим путем. Либо по результатам маммографии, УЗИ установлена аномальная область, микрокальцификации и при этом микроскопический анализ биопсии показал атипичные клетки, проводится эксцизионная биопсия. Она также является лечебной процедурой.

Дифференциальная диагностика атипичной гиперплазии

Важные дифференциально-диагностические патологии, которые следует учитывать при просмотре возможных протоковых или дольчатых атипичных гиперплазий, включают: 

• обычную протоковую гиперплазию; 
• протоковую карциному in situ; 
• дольковую карциному in situ;
• атипию плоского эпителия. 

Причем наиболее важно отличить является ли поражение атипичной протоковой гиперплазией или низкодифференцированным DCIS. Эти различия могут быть сделаны по гистологическим признакам, описанным выше. Однако существуют также трудные случаи, когда особенно проблемные пограничные поражения могут быть диагностированы как “ADH, граничащий с DCIS” или “ADH, подозрительный для DCIS”.

Лечение атипичной гиперплазии молочной железы

Атипичные очаги гиперплазии являются предраковыми, и поэтому, если они обнаружены на биопсии молочной железы, многие специалисты считают, что пациент должен пройти полное хирургическое иссечение. Это необходимо для того, чтобы исключить злокачественность и предотвратить развитие неоплазии. Хирургическое иссечение, когда биопсия показывает атипичную проковую гиперплазию, считается стандартом лечения. При использовании любой биопсии для диагностики по поводу атипичного поражения, существует вероятность того, что рак был пропущен в результате ошибки выборки. Поэтому в руководящих принципах национальной всеобъемлющей онкологической сети (NCCN) рекомендуется хирургическое иссечение участка биопсии атипичной гиперплазии. В случае атипичной протоковой гиперплазии частота выявления рака молочной железы при хирургическом иссечении составляет от 15 до 30% и даже выше.

А вот дольковая атипичная гиперплазия, часто, может быть случайной находкой при небольших биопсиях. Стандартная хирургическая резекция этих повреждений является спорным вопросом. В некоторых случаях продолжают наблюдение за пациентом и периодическое обследование (маммография, УЗИ). 

В целом, иссечение очага обычно рекомендуется для пациентов высокого риска. 

Для тщательно обследованных пациентов с низким риском, таких как: 

• пациенты без семейного или личного анамнеза рака молочной железы;
• без мутаций BRCA1 или BRCA2;
• при наличии одиночных поражений или более низкого балла BI-RADS, 

Рекомендуется наблюдение и медикаментозная терапия. В качестве вариантов медикаментозной терапии используют такие препараты, как модуляторы рецепторов эстрогена. 

Правильная тактика лечения атипичной гиперплазии зависит от многих факторов. Она должна основываться на обзоре текущих методов лечения и рекомендаций, оценке факторов риска пациента, и включать тщательную рентгенологическую/патологическую корреляцию и общую клиническую картину.

Осложнения

Осложнения атипичной гиперплазии молочной железы связаны в основном с хирургическим лечением этого заболевания. Инфекция, кровотечение, осложнения анестезии, дефекты кожи, шрамы и боль – вот некоторые, но не все возможные осложнения, связанные с хирургическим удалением очагов.

Прогноз атипичной гиперплазии молочной железы

Атипичная протоковая ADH гиперплазия считается предраковым поражением и с высоким риском, а атипичная дольковая ALH только поражением с высоким риском (увеличивает риск контралатерального или ипсилатерального рака в 4-5 раз).

Атипичная протоковая гиперплазия является распространенным поражением, которое встречается примерно в 5-20% биопсий молочной железы. Потенциально она может прогрессировать до протоковой карциномы in situ (DCIS) и инвазивной карциномы. Поэтому классифицируется как предраковое с повышенным риском.

По результатам проведенных исследований, относительный риск развития позднего инвазивного рака молочной железы при атипичной гиперплазии составляет 4,4 (95% доверительный интервал 3,1-6,3). По другим работам – 4. 

Кумулятивный высокий риск рака у пациентов с атипичной гиперплазией также подтверждается исследованиями. В частности, через 25 лет после биопсии, которая показала атипичную гиперплазию, рак молочной железы (либо in situ, либо инвазивный) развился у 30% женщин из когорты Клиники Майо, США. Аналогичные результаты – 27,5% подтвердились другим исследованием.

Факторы, повышающие риск рака

• Возраст постановки диагноза. Чем моложе женщина, когда ей поставят диагноз атипичной гиперплазии, тем выше риск.
• Гистология. Два гистологических признака стратифицируют риск среди женщин с атипичной гиперплазией: 1. количественное определение отдельных очагов атипичной гиперплазии (большее число очагов, ассоциируется с более высоким риском). 2. степень нормальной регрессии (инволюции) фоновых дольковых образований. Чем больше степень инволюции, тем ниже риск.

Влияние семейного анамнеза рака на риск его развития у женщин с атипичной гиперплазией в свое время было спорным. Но недавно в клинике Майо, США проведен анализ пациенток, который не показал существенной разницы. Вполне вероятно, что атипичная гиперплазия тканей – фенотип, который уже отражает риск, присущий семейному анамнезу рака.

Способы снижения риска

Атипичная гиперплазия – это сложное заболевание, и большинство экспертов сходятся во мнении, что целесообразным является хирургическое иссечение, потому что они имеют высокий риск перерождения в злокачественное образование. Однако решение всегда принимается индивидуально после консультации маммолога-онколога, поскольку факторы, влияющие на курс лечения, включают степень заболевания, атипию, семейный и предшествующий анамнез, генетику и общее состояние здоровья пациента.

Клиницисты должны понимать, что атипичная гиперплазия дает абсолютный риск развития позднего рака молочной железы в размере 30% в течение 25 лет наблюдения. Часто используемые модели прогнозирования риска, такие как модели BCRAT и IBIS, не дают точных оценок риска для пациентов с такой патологией. Поэтому необходимо использовать вышеперечисленные данные об абсолютном риске. Рекомендуется постоянное наблюдение и контроль (УЗИ, маммография). Кроме того, для женщин с наследственным риском рекомендуется проведение скрининговой МРТ молочных желез.

Рандомизированные контролируемые исследования показали, что фармакологическое снижение риска эффективно у женщин с атипичной гиперплазией. Для этого применяются селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен) и ингибиторы ароматазы (анастрозол). Однако лишь небольшое число женщин используют химиопрепараты. Необходимость применения химиопрофилактики, должна учитывать абсолютный риск развития рака молочной железы у женщины, ожидаемое снижение риска и абсолютные риски различных побочных эффектов.

Продолжение статьи

• Часть 1. Атипичная гиперплазия молочной железы. Признаки. Факторы риска. Гистологические и молекулярные особенности.
• Часть 2. Диагностика атипичной гиперплазии молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз.