You are currently viewing Гистологические особенности метапластических опухолей молочных желез – часть 3

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Reading time:3 минут чтения

Метапластические опухоли обладают уникальными патологическими особенностями, поскольку их железистый компонент может быть частично или полностью заменен негландулярным компонентом (компонентами), который может дифференцироваться по плоскоклеточным, веретеновым, хондроидным и другим линиям.

Гистологические варианты метапластической карциномы зависят от характеристик метапластического компонента (компонентов).

Классификация метапластических карцином

Метапластические карциномы являются гистологически гетерогенными, то есть морфологически неоднородны и включают низко- и высокосортные варианты, то есть включают опухоли низкой и высокой степени злокачественности. 

Текущая система классификации этих опухолей Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) делит их на эпителиальные и смешанные и включает:

  • аденосквамозную карциному низкой степени злокачественности;
  • метапластическую карциному, подобную фиброматозу;
  • плоскоклеточную карциному;
  • веретеноклеточную карциному;
  • карциному с мезенхимальной дифференцировкой.  

За исключением аденосквамозных и фиброматозоподобных вариантов низкой степени злокачественности, метапластические карциномы обычно агрессивны, химиорезистентны и имеют высокую склонность к метастазированию.

Аденосквамозная карцинома низкой степени злокачественности

Аденосквамозная карцинома молочной железы низкой степени злокачественности, впервые описанная в 1987 году, представляет собой редкий вариант метапластической карциномы. Определяется наличием как железистой, так и плоскоклеточной дифференцировки, встроенной в мягкий веретеноклеточный компонент. 

Эти опухоли имеют низкий ядерный класс. Их участки могут напоминать трубчатый рак, опухолевые железы аденосквамозной карциномы, однако они имеют гладкие закругленные контуры, в отличие от характерных контуров желез трубчатой карциномы. Степень плоской дифференцировки может варьироваться от минимальной до обширной. Также можно увидеть скопления лимфоцитов в конфигурации, подобной «пушечному ядру». 

В отличие от других вариантов метапластической карциномы, аденосквамозная карцинома низкой степени злокачественности имеет благоприятный прогноз. Недавнее исследование показало, что аденосквамозная карцинома низкой степени злокачественности имеет высокий уровень мутаций PIK3CA, в то время как отсутствует, часто наблюдаемая в других вариантах метапластической карциномы мутация TP53. Эти молекулярные открытия могут способствовать вялому поведению этих опухолей и более хорошему прогнозу.

Метапластическая карцинома
Метапластическая карцинома

Фиброматозоподобная метапластическая карцинома

Фиброматозоподобная метапластическая карцинома представляет собой низкосортный вариант метапластической карциномы, гистологически напоминающий фиброматоз десмоидного типа. 

Гистологически эти опухоли демонстрируют мягкую, веретенообразную морфологию с захваченными атипичными протоками или протоковой карциномой in situ, а также нерегулярные и инфильтративные границы с широкими или пальцеобразными выступами в окружающую паренхиму груди. Можно выделить очаговую плоскоклеточную дифференцировку.

Напомним, что фиброматозоподобная метапластическая карцинома имеет широкий дифференциальный диагноз, включающий фиброматоз десмоидного типа, рубец, узловой фасциит, миофибробластому, псевдоангиоматозную гиперплазию стромы, опухоль филлодов, некроз жировой ткани и саркому низкой степени злокачественности. Из-за разницы в прогнозе и терапии точный диагноз имеет жизненно важное значение. В этой ситуации необходимо применить дополнительное исследование – иммуногистохимическое окрашивание на высокомолекулярные цитокератины и p63. 

Фиброматозоподобные метапластические опухоли локально агрессивны и имеют высокую склонность к местным рецидивам, поэтому рекомендуется полная резекция с четкими краями. При полной резекции эти опухоли обычно протекают безболезненно.

Карцинома
Карцинома

Плоскоклеточная карцинома

Метапластическая плоскоклеточная карцинома (SCC squamous cell carcinoma) – это агрессивная форма метапластической карциномы груди, на долю которой приходится 0,1% всех карцином груди. Для постановки диагноза необходимо исключить первичный плоскоклеточный рак из другого участка, например легкого или кожи. 

Этиология метапластического плоскоклеточного рака неизвестна. Однако исследования показывают, что эти новообразования могут возникать из метапластического плоского эпителия. Метапластический SCC молочной железы следует подозревать, когда атипичный плоский эпителий соседствует, расположен вместе с атипичным эпителием протоков.

Гистологически метапластическая плоскоклеточная опухоль молочной железы состоит преимущественно из клеток с плоскоклеточной дифференцировкой. Можно наблюдать и другие компоненты, включая атипичный эпителий протоков, веретеновидные клетки, хондроциты, остеоциты и поперечно-полосатые мышечные клетки. Хотя они могут быть твердыми, метапластические SCC часто бывают кистозными, с полостью, выстланной атипичными плоскоклеточными клетками. Акантолитический вариант данного типа рака с псевдогландулярным видом можно легко принять за ангиосаркому. 

Веретеноклеточная карцинома

Веретеноклеточная карцинома молочной железы – это агрессивный вариант метапластической карциномы, характеризующийся наличием промежуточных и сильно атипичных веретенообразных клеток, с участками некроза и очевидными частыми митотическими фигурами. 

Карцинома веретеновидных клеток может иметь несколько архитектурных схем, но клетки обычно расположены в виде волнистых, переплетающихся и перекрывающихся фасцикулярных, «беспорядочных» паттернов (паттерн – схема-образ). Фокальная плоскоклеточная дифференцировка может быть идентифицирована или не идентифицирована.

Дифференциальный диагноз веретено-клеточной карциномы груди включает филлодийную опухоль и первичную или метастатическую саркому.  Наличие карциноматозного компонента, включая инвазивную протоковую карциному или протоковую карциному in situ, чрезвычайно полезно в этой дифференциальной диагностике. Как обсуждается ниже, иммуноокрашивание играет важную роль в дифференциальном диагнозе данных редких опухолей.

Происхождение клеток метапластической карциномы остается неизвестным, но некоторые исследователи утверждают, что этот конкретный вариант может происходить из миоэпителиальных клеток, поскольку карциномы веретенообразных клеток часто являются положительными по крайней мере по одному миоэпителиальному маркеру, такому как p63, актин гладких мышц и CD10. 

Веретеноклеточная карцинома
Веретеноклеточная карцинома

Карцинома с мезенхимальной дифференцировкой

Эти агрессивные опухоли состоят из смеси дифференцированных мезенхимальных компонентов, включая хондроидные, костные, рабдомиоидные и, реже, нейроглиальные элементы.  

Напомним, что этот тип смешанной метапластической карциномы дополнительно подразделен ВОЗ в 1 из 3 категории: карцинома с хрящеподобными дифференциациями, карциномой с костной дифференциацией и карциномой с другими типами мезенхимальной дифференцировки.  На момент постановки диагноза эти опухоли часто бывают большими.

Гистологически карцинома с мезенхимальной дифференцировкой может демонстрировать различные паттерны и комбинации мезенхимальных элементов. Чаще всего встречается смесь хрящевой и костной дифференцировки. Гетерологичные компоненты могут демонстрировать широкий спектр атипии, от легкой до явно злокачественной. Нечасто, но некоторые опухоли могут демонстрировать гигантские клетки типа остеокластов, которые часто находятся рядом с зонами стромального кровоизлияния.

Дифференциальный диагноз карциномы с мезенхимальной дифференцировкой зависит от метапластического компонента и включает филлоидную опухоль высокой степени злокачественности, первичную саркому молочной железы, внескелетную остеосаркому и миоэпителиальную карциному. 

При проведении дифференциального диагноза решающее значение имеет идентификация карциноматозного компонента. В случаях, когда явная карцинома не выявлена, необходимо иммуноокрашивание.

Иммуногистохимия метапластических опухолей молочных желез

Иммуногистохимия – неотъемлемая очень полезная часть диагностики метапластической карциномы. 

Все варианты метапластической карциномы почти всегда отрицательны по рецепторам эстрогена и прогестерона и отрицательны по сверхэкспрессии HER2/neu.  Важно подчеркнуть, что метапластические карциномы положительны для высокомолекулярных цитокератинов/базального цитокератина, включая CK5/6 и 34βE12, а также могут окрашиваться цитокератинами широкого спектра действия. 

Другой маркер, который полезен при диагностике этих опухолей, – это p63 с высокой чувствительностью и специфичностью (86,7% и 99,4% соответственно). Окрашивание P63 может наблюдаться как в эпителиальных, так и в веретено-клеточных компонентах.

Маркер CD10 часто экспрессируется в веретеноклеточных карциномах (94%), однако в других вариантах экспрессия наблюдается реже (0–71%). 

Цитокератин CK7 проявляет положительный эффект примерно в 30-60% метапластических карцином.

Необходимо подчеркнуть, что в патологической практике обычно необходима и чрезвычайно полезна для постановки точного диагноза метапластической опухоли молочной железы комбинация нескольких красителей (например, цитокератиновый коктейль, p63, высокомолекулярные цитокератины).

Продолжение статьи