Туберкулез молочной железы – характеристика, классификация симптомы. Часть 1

Туберкулез молочной железы – редкая форма внелегочного туберкулеза. Заболевание встречается в западных странах (в промышленно-развитых странах составляет менее 1% всех заболеваний молочной железы), обычно возникает у многодетных и кормящих женщин, редко у мужчин и пожилых женщин. 

Наиболее частое проявление патологии – опухоль в среднем или верхнем внешнем квадранте груди, при этом мультифокальное поражение редко документируется. Заболевание имеет разнообразное клиническое, рентгенологическое и патологическое представление, которое может быть похоже на абсцесс молочной железы или карциному. Конституциональные симптомы обычно отсутствуют, что еще более затрудняет клиническую диагностику.

Характеристика туберкулеза молочной железы

Туберкулез – самая распространенная и стойкая человеческая инфекция в мире. Инфекция может затронуть любой орган и имитировать другую болезнь, поэтому ее называют Великим имитатором.

Туберкулез молочной железы – редкое проявление внелегочной локализации заболевания. Впервые был определен ученым Астли Купером в 1829 году как “золотушная опухоль в груди молодых женщин”.

Патология чаще встречается в развивающихся странах, таких как Африка и Азия, где туберкулез распространен широко. Но в последнее время туберкулез молочной железы приобретает все большую клиническую значимость в западных странах из-за иммиграции. Кроме того, недостаточная осведомленность задерживает диагностику и может привести к ненужной и/или уродующей хирургии, если неправильно поставлен диагноз, прежде всего карциномы.

Возбудитель – M. tuberculosis. Туберкулез молочной железы – редкое заболевание, главным образом потому, что органы или ткани, такие как грудь, скелетные мышцы и селезенка, более устойчивы к инфекции, что затрудняет выживание и размножение туберкулезных бацилл.

Распространенность. Туберкулез молочной железы возникает с частотой менее 0,1% от всех поражений молочной железы в западных странах и 3-4% в эндемичных по туберкулезу регионах, таких как Индия и Африка. Он обычно развивается у молодых репродуктивного возраста женщин. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 21 до 40 лет. Редко, но сообщается о случаях туберкулеза груди у мужчин препубертатного возраста и у пожилых женщин. Например, в одном исследовании, включающем 160 пациентов, только 6 были мужчинами.

Факторы риска туберкулеза молочной железы

Факторы риска ТМЖ:

• Лактация. Кормящие женщины подвергаются более высокому риску, вероятно, из-за увеличения кровоснабжения груди и расширенных протоков, что делает их более уязвимыми к разрывам и инфекции;
• Травмы;
• Множественные роды/многодетность;
• Гнойный мастит в анамнезе;
• Сахарный диабет;
• Иммуносупрессия, в том числе медикаментозная, например, ГКС;
• ВИЧ-инфекция;
• Контакт с инфицированным микобактериями туберкулеза.

Причины развития и пути распространения инфекции

Причины развития заболевания – инфицирование M. tuberculosis. 

Туберкулез молочных желез может быть первичным, когда не обнаруживается никакого другого очага туберкулеза, или вторичным, когда источник может быть идентифицирован, главным образом расположенный в легких. 

Пути распространения на молочные железы:

• гематогенные; 
• лимфатические, путем прямого перехода из грудной стенки или подмышечных лимфатических узлов;
• путем проникновения возбудителя через травмированную кожу или протоки.

Лимфатический путь является наиболее вероятным путем вовлечения молочной железы, который происходит путем ретроградного расширения от подмышечного лимфатического узла. Эта гипотеза подтверждается вовлечением подмышечных узлов, часто ипсилатеральных узлов, в 50-75% случаев туберкулезного мастита.

Непрерывное распространение происходит из ребер, плеврального пространства или прямой кишки из внутрибрюшного источника. Гематогенное распространение встречается редко и встречается при диссеминированном туберкулезе.

Некоторые авторы считают, что почти все случаи туберкулеза молочной железы вторичны, даже если первичная локализация инфекции остается скрытой. 

Редкими случаями первичного туберкулеза молочной железы считаются случаи, вызванные инфекцией молочной железы через ссадины кожи или через главные протоки соска.

Классификация туберкулеза молочной железы

Mckeown и соавт. классифицировали ТМЖ на 5 патологических разновидностей. 

Узелковая форма является наиболее распространенной разновидностью и обычно представляет собой локализованную медленно растущую массу, которая прогрессирует, вовлекая кожу, может изъязвляться и может образовывать свищи. Гистологически эта форма характеризуется обширной казеацией и небольшим фиброзом.

Диффузная или диссеминированная форма является второй наиболее распространенной разновидностью и поражает всю грудь с многочисленными взаимосвязанными очагами бугорков внутри груди, которые казеатируют, приводя к изъязвлению. Вышележащая кожа утолщена многочисленными язвами. Ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы обычно увеличены и спутаны. Эта форма чаще встречается у пожилых женщин и может быть принята за злокачественную опухоль.

Третий тип, описанный Маккауном, – это склерозирующая форма. Эта разновидность демонстрирует обширный фиброз, а не казеацию, при которой вся грудь твердая, а сосок втянут. Эта форма часто наблюдается в инволюционной груди пожилых женщин и может быть также ошибочно принята за карциному молочной железы.

Последние две формы, описанные Маккауном, – это облитерирующий туберкулезный мастит и острый милиарный туберкулезный мастит. Туберкулезный облитерирующий мастит характеризуется протоковой инфекцией, вызывающей пролиферацию выстилающего эпителия и выраженный эпителиальный и перидуктальный фиброз. Протоки закупориваются, и образуются кистозные пространства, напоминающие “кистозный мастит”. Острый милиарный туберкулезный мастит возникает в составе генерализованного милиарного туберкулеза. Обе формы редко встречаются в современной литературе и имеют только историческое значение.

Уч. Тевари предложил классифицировать туберкулез молочной железы на 3 категории, а именно на узловые, диссеминированные и абсцессные разновидности. Новая классификация учитывает изменения, наблюдавшиеся в клинической картине туберкулеза за последние два десятилетия. Склерозирующий туберкулезный мастит, облитерирующий туберкулезный мастит и острый милиарный туберкулезный мастит сегодня встречаются очень редко, в то время как туберкулезный абсцесс молочной железы встречается чаще. Последний часто встречается среди молодых женщин и составляет до 30% случаев в последних публикациях.

Симптомы туберкулеза молочной железы

Туберкулез молочной железы может развиваться длительно – от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные симптомы заболевания следующие:

• обычно представляет собой одиночную опухоль молочной железы;
• процесс обычно односторонний, поражение с множественными или двусторонними массами встречается редко;
• часто встречается изъязвление вышележащей кожи (когда процесс в продвинутой стадии);
• локализация, как правило, в центральном или верхнем наружном квадранте из-за хорошего сообщения с подмышечными лимфоузлами; 
• сосок и ареола редко вовлекаются в процесс;
• шишка обычно неровная, плохо очерченная и твердая, имитирующая карциному;
• образование может быть болезненным, подвижным или фиксированным к коже или нижележащим мышцам;
• болезненность при туберкулезе молочной железы наблюдается чаще, чем при раке;
• боль в груди с увеличением или без узловых элементов наблюдается у ⅓ больных;
• образование свищей происходит (в поздних стадиях), как и втягивание сосков или кожи, но выделения из груди встречаются редко;
• опухоль сопровождается также воспалением, образованием абсцесса и диффузным маститом;
• при раке обычно наблюдается фиксация вышележащей кожи, но и при туберкулезе она встречается достаточно часто;
• фиксация такой опухоли возникает не только к коже, но и к мышцам и даже к грудной стенке;
• поражение ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлов встречается у ⅓ больных;
• поражение легких встречается крайне редко;
• конституциональные симптомы, такие как недомогание, лихорадка, потеря веса и ночная потливость не характерны, присутствуют менее чем в 20% случаев.

Продолжение статьи

• Часть 1. Туберкулез молочной железы – характеристика, симптомы.
• Часть 2. Диагностика и лечение туберкулеза молочной железы.