Жировой некроз груди

Омертвение жировой ткани груди, завершающееся формированием рубцов, называется жировым некрозом.

Патология имеет различную этиологию и последствия. Наиболее частой причиной гибели жировой ткани является недавняя операция на молочной железе. При отсутствии хирургического вмешательства причиной часто является рак или механическая травма ткани груди.

Патология диагностируется клинически и рентгенологически, причем, часто без биопсии. Жировой некроз часто имитирует злокачественную опухоль при радиологических исследованиях, а также по клиническим проявлениям.

Если это необходимо (иногда очаг самостоятельно рассасывается), его удаляют хирургическим путем.

Анатомия молочной железы

Молочная железа состоит из трех структур: кожи, подкожной клетчатки и ткани груди. Ткань молочной железы содержит как эпителиальные, так и стромальные элементы, причем последние представляют собой как жировую, так и фиброзную соединительную ткань. Стромальные элементы отвечают за большую часть объема груди в нелактирующем состоянии. 

Большая часть кровоснабжения груди поступает из перфорирующих ветвей внутренней грудной артерии и меньшая часть – из перфорирующих ветвей боковой грудной артерии. Этот фактор важен, особенно во время уменьшения и/или реконструкции груди, когда перерезка сосудов и последующая относительная ишемия могут привести к некрозу жировой ткани. 

Лимфодренаж следует однонаправленным потоком от глубоких подкожных и интрамаммарных сосудов к подмышечным и внутренним лимфатическим узлам молочной железы. Хотя большая часть кровоснабжения идет из внутренней артерии молочной железы, только 4% лимфотока направляется во внутренние узлы молочной железы, при этом большая часть (97%) лимфотока идет в подмышечные узлы. 

Определение жирового некроза груди

Жировой некроз – это нежизнеспособные жировые клетки из поврежденной или ишемической ткани груди, которые заменяются рубцовой тканью и представляют собой пальпируемый узелок. 

У хирургических пациентов, недавно перенесших операцию на груди, например, уменьшение груди, реконструкция, удаление имплантата или пересадка жира после первичной реконструкции, наиболее частым проявлением является обнаружение пальпируемого образования или уплотнения под кожей груди. 

Развиться патология может в любом месте груди, но существует склонность к субареолярной и периареолярной областях. Образование относится к неферментативным асептическим некрозам.

Причины некроза жировой ткани молочной железы

Некроз жировой ткани чаще всего является результатом: 

• травмы груди (от 21 до 70%); 
• тонкоигольной аспирации или биопсии; 
• лечения антикоагулянтами; 
• лучевой терапии;
• инфекции груди.   

Индивидуальные факторы, предрасполагающие к некрозу молочной железы:

• курение;
• ожирение;
• старший возраст;
• лечение, связанное с раком молочной железы (радиация, химиотерапия и мастэктомия). 

Омертвение жировой ткани связано с любой хирургической процедурой на груди, однако, это становится основной проблемой после мастэктомии или реконструкции, поскольку этот процесс может вызвать деформацию груди или рецидив рака.

Реконструкция груди с использованием собственных тканей (свободный лоскут)

Свободный лоскут стал популярным при реконструкции груди после мастэктомии за последние несколько десятилетий. Лоскут – это перенос ткани с ее кровоснабжением из одной части тела в другую. После частичной или полной мастэктомии этот процесс представляет собой аутологическую реконструкцию груди, и выполняется путем пересадки ткани на ножку или свободным переносом. 

При переносе ткани на ножке кровоснабжение остается неизменным. Тканевой лоскут туннелируется или поворачивается к месту реципиента. В свободном лоскуте сосуды разъединяются во время переноса, что делает его «свободным», а затем повторно соединяются микрохирургически с новой артерией и веной в месте реципиента или рядом с ним. 

Лоскут глубокого нижнего эпигастрального перфоратора (DIEP) – это основной выбор лоскута для реконструкции груди.

Создание лоскута – сложный процесс, и требует значительного уровня подготовки, планирования и хирургического опыта. При реконструкции лоскута к жировому некрозу приводят многие факторы. Однако причиной проблемы является ишемия. Ишемию и последующий некроз жира самого лоскута вызывают недостаточный артериальный приток или плохой венозный отток. 

Другие факторы, которые, увеличивают частоту некроза грудного жира в свободных лоскутах, включают:

• курение (многие хирурги требуют, чтобы пациенты бросили курить за 8 недель до операции); 
• калибр ножки, 
• тип лоскута; 
• облучение; 
• опыт хирурга. 

Уменьшение груди / лампэктомия  

Описано много методов уменьшения размера груди в зависимости от типа разреза и ножки. Уменьшение груди также возможно только с помощью липосакции, но этот метод в основном предназначен для молодых женщин с ожидаемой высокой эластичностью кожи. 

Ножка – это область жировой ткани, снабжаемая одним или несколькими артериальными перфораторами, которые разветвляются на более мелкие капилляры. Если кровоснабжение значительно нарушено, особенно в дистальных областях ножки и на вышележащей коже, может возникнуть некроз жира. Частота некроза жировой ткани при уменьшении груди составляет от 1 до 9%. 

Табакокурение – известный независимый фактор повышенного риска некроза жировой ткани и других осложнений после уменьшения груди. 

Пересадка жира

Пересадка жира осуществляется путем сбора жира с помощью липосакции с одной части тела и его инъекции в другую. 

Пересадка жира применяется при лечении контурной деформации при реконструкции груди, известной как «ступенчатая деформация», или точки, в которой реконструкция груди (имплант или лоскут) переходит в естественную грудную стенку. Кроме того, трансплантация жира может улучшить качество окружающей кожи после лучевой или кожно-щадящей мастэктомии, уменьшить видимость имплантата у пациента с минимальным количеством подкожного жира или минимальной собственной тканью груди и заполнить дефекты, вызванные удалением предыдущего некроза жира на груди. 

Некроз жировой ткани после трансплантации, происходит часто, поскольку кровоснабжение трансплантированного жира является случайным и поступает из окружающих тканей путем диффузии и неоваскуляризации.  

Существует несколько методов пересадки жира и все они используются, однако, единого мнения о превосходстве среди них нет. 

Независимо от методики, показатели некроза жировой ткани после ее пересадки составляют от 2% до 18%. Этому способствуют многие факторы, такие как: 

• возраст; 
• индекс массы тела; 
• стадия злокачественного новообразования;
• курение; 
• доза облучения; 
• место забора ткани; 
• технические переменные (объем жира/опухоли, аспирация шприца или липосакционный насос, тип или размер канюли). 

Кроме того, исследования показывают, что разрушение адипоцитов напрямую коррелирует со временем, проведенным ex vivo (с лат. буквально “вне жизни”, то есть вне организма). Поэтому липотрансфер должен происходить как можно скорее после сбора жира. 

Мастэктомия

Жировой некроз после мастэктомии часто возникает без прекращения кровоснабжения (связан с ишемией). Образование часто пальпируется. Дифференциальный диагноз включает: некроз жировой ткани, фиброзно-кистозную болезнь, гематому или серому, швы или кальцификации кожи, рубцовую ткань, отек, абсцесс и, что более важно, рецидивирующий или новый рак груди. 

Важно обратить внимание на время возникновения процесса. Местный рецидив злокачественного новообразования, как правило, происходит в первые 1–5 лет после операции, тогда как большинство этих изменений некроза жировой ткани происходит в течение нескольких недель или месяцев после операции. 

Лучевая терапия

При облучении лоскутов чаще происходит некроз жира. Частота симптоматического некроза жира при брахитерапии, а теперь и при ускоренном частичном облучении груди, составляет от 1 до 50%.  Заболеваемость зависит от объема, охваченного данной дозой радиации, или от того, сколько ткани было облучено максимальной силой предписанного излучения. 

Согласно некоторым данным, интерстициальная брахитерапия может вызвать дополнительную травму из-за имплантированной иглы, вызывая повышенную вероятность жирового некроза.  Исследования также показали увеличение некроза грудного жира при брахитерапии в группах населения, которые также получали химиотерапию на основе адриамицина. 

Распространенность патологии

Частота некроза жировой ткани молочной железы в целом примерно 0,6%, что составляет 2,75% всех доброкачественных процессов. Некроз жира встречается в 0,8% опухолей груди и от 1 до 9% случаев операций по уменьшению груди. 

Наибольшему риску подвержены: 

• женщины среднего возраста (50 лет); 
• женщины с отвисшей грудью. 

Патофизиология жирового некроза

Некроз жира – это воспалительный процесс, который возникает в результате асептического омыления жира с помощью липазы. Липаза – это фермент, высвобождающий жирные кислоты из триглицеридов. Эти жирные кислоты образуют комплекс с кальцием с образованием омыления. Возраст поражения при жировом некрозе определяет его внешний вид как в целом, так и под микроскопом.

Некроз жировой ткани сначала проявляется как область кровоизлияния в жир, которая проявляется в виде уплотнения при грубой патологии. Затем происходит омыление, при котором поражение может стать желтым, затем кальциноз, который проявляется в виде мелово-белого поражения, и, наконец, фиброз, желто-серая масса. Образование рубцов является результатом реактивных воспалительных компонентов, которые в конечном итоге заменяются фиброзом. 

Кроме того, некоторые жировые клетки выделяют свое содержимое вместо образования шрамов в результате травмы. Это известно как кистозная дегенерация. Вокруг внешней оболочки кисты часто возникают кальцификации. Фиброз может окружать дегенерировавший жир или масло (известный как «масляная киста»), который может сохраняться в течение месяцев или лет.

Осложнения жирового некроза груди

Осложнения, связанные с этой патологией, включают: 

• боль; 
• инфекцию; 
• необходимость в нескольких операциях; 
• деформацию груди. 

Могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде или гораздо позже. Осложнения могут оказать сильное влияние на пациента как физически, так и эмоционально. Следовательно, это риски, которые следует обсудить с пациенткой до любого вмешательства.

Таблица 1. Несколько стадий развития заболевания

Дифференциальный диагноз жирового некроза молочной железы

За некроз жира на груди можно принять следующие состояния:

• карцинома груди;
• туберкулез груди;
• фиброаденома; 
• филлоидная опухоль; 
• киста груди. 

Жировой некроз груди может очень сильно имитировать рак груди как при физикальном обследовании, так и при визуализации. Поэтому очень важно собрать подробный анамнез, оценить факторы риска и учесть возраст пациента. 

Обширное обследование необходимо:

• пациентам с высоким риском, а именно тем, у которых первичная операция была онкологической;
• пациентам старше 40 лет; 
• пациентам с очень отсроченным проявлением некроза жировой ткани. 

Важно не предполагать диагноз, если в анамнезе есть травма груди, поскольку травма может замаскировать или отвлечь от ранее существовавшего злокачественного или доброкачественного образования. 

Диагностика жирового некроза молочных желез

Сбор анамнеза

При постановке диагноза первостепенное значение отдают тщательному сбору анамнеза. Хотя злокачественные новообразования всегда должны отличаться, необходимо приложить усилия, чтобы избавить пациента от ненужного эмоционального и финансового бремени ненужных процедур. Кроме того, инвазивное обследование, такое как центральная биопсия, может быть вредным для некоторых групп пациентов, например, с облученной грудью, у них может развиться незаживающая рана. 

Во время сбора анамнеза по поводу жирового некроза молочной железы необходимо выяснить наличие:

• травмы;
• хирургии/реконструкции груди;
• удаления грудного имплантата;
• облучения груди. 

Также нужно обратить внимание на ожирение с очень большой грудью и форму (отвисшая грудь). 

Физический осмотр

Признаки, связанные с некрозом жира в груди, включают образование неправильной формы груди. Возможно с закреплением кожи и/или втягиванием сосков в результате образования фиброзных полос между некротической тканью и кожей. Эти же характеристики также могут быть отличительными признаками злокачественного новообразования, поэтому важно учитывать все факторы пациента.

Таблица 2. Особенности ключевых признаков: болевого синдрома и некротического опухолевидного тела

Дальнейшее обследование

По сути, цель обследования – исключить рак груди. Объем оценки, необходимой для достижения этой цели, зависит от жалоб, возраста пациента и факторов риска. Обследование выглядит следующим образом:

• тщательное обследование груди;
• маммография;
• УЗИ; 
• МРТ;
• аспирация тонкой иглой;
• стержневая биопсия; 
• эксцизионная биопсия.

Маммографические особенности жирового некроза груди

При маммографии очаг некроза может демонстрировать типичный вид кисты, которая имеет вид прозрачной массы с гладкими краями. Однако возможно, что в зависимости от уровня фиброза некроз жира будет проявляться в виде скопления плеоморфных микрокальцификатов с участками аномального помутнения, что затрудняет дифференциацию от злокачественного новообразования. 

Ультразвуковые особенности жирового некроза молочной железы

Некроз жира или масляная киста при ультразвуковом исследовании представляет собой кистозное поражение с эхогенными внутренними полосами, на ориентацию которого влияет положение тела пациента. 

При некистозных поражениях, включая некроз жировой ткани, общие признаки включают: 

• повышенную эхогенность подкожной клетчатки (27%); 
• анэхогенную кисту с усилением заднего слуха (17%); 
• гипоэхогенную массу с задним акустическим затенением (16%); 
• твердую массу (14%); 
• нормальный внешний вид (11%).  

Ультразвуковая допплерография также используется в диагностике жирового некроза. Она помогает исключить злокачественные новообразования. 

В целом ультразвук менее специфичен, поэтому маммография при радиологической диагностике жирового некроза тканей предпочтительнее. Однако он по-прежнему является полезным инструментом для исключения злокачественных новообразований. 

МРТ

МРТ используется для дифференциации некроза жировой ткани груди от карциномы, когда имеется выраженный фиброз, а поражение представляет собой спикулированную инфильтративную массу с микрокальцификацией или без нее. 

Сообщается, что МРТ имеет отрицательную прогностическую ценность, приближающуюся к 100% у пациентов, перенесших операции на груди. Обычно на МРТ жировой некроз выглядит идентично соседнему жиру, причем, после внутривенного контраста нет улучшения. Исключением является улучшение, наблюдаемое в течение 6 месяцев после операции на свежей грануляционной ткани. Если это произойдет, использование подавления жира может помочь в дифференцировке от опухоли. 

Другие результаты МРТ – отсутствие сигналов в областях кальцификатов и архитектурные искажения при фиброзе тканей. Наиболее часто при МРТ некроза жировой ткани обнаруживается гипоинтенсивная масса круглой или овальной формы на T1-взвешенном сигнале на изображениях с насыщением жира. Что подтверждает наличие масляной кисты. 

Признаки некроза груди на маммографии, УЗИ и МРТ различаются. Обнаружено, что диагноз кальцификатов лучше всего проявляется при маммографии, масляные кисты – при ультразвуке, а фиброзный некроз жира – при МРТ.  

Знание возможности результатов сонографии, наряду с маммографическими особенностями, помогает определить, необходимо ли дальнейшее исследование. 

Аспирация тонкой иглой (FNA)

Аспирация тонкой иглой FNA обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике некроза жировой ткани, предлагая альтернативу биопсии.  

Цитология варьируется от слипшихся долек жира с непрозрачной цитоплазмой до некротического аспирата с диспергированными жировыми клетками с непрозрачной цитоплазмой, пенистыми макрофагами, многоядерными гигантскими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами. 

Однако ошибка отбора проб и неполная биопсия могут потребовать повторной процедуры. 

В сочетании с надежным анамнезом, таким как травма или недавняя операция, и тщательным клиническим наблюдением, аспирация тонкой иглой является хорошим вариантом для диагностики жирового некроза молочной железы.

Биопсия

Центральная биопсия более чувствительна, чем FNA. Считается, что для диагностики некроза жировой ткани у пациентов с низким риском точность основной биопсии сравнима с эксцизионной биопсией.

Однако, если рентгенологические данные убедительно подтверждают жировой некроз, то биопсии можно вообще избежать. 

Установлено, что основная биопсия дает несколько более высокий уровень ложноотрицательных результатов у пациентов с высоким риском, поэтому может потребоваться эксцизионная биопсия для подтверждения диагноза. 

Если подозрение на злокачественное новообразование велико, следующим диагностическим шагом является эксцизионная биопсия.

Лечение жирового некроза молочных желез

Пальпируемые участки жирового некроза могут увеличиваться, оставаться неизменными, регрессировать или рассасываться. Обычно это состояние не требует какого-либо хирургического лечения. Для пациентов, у которых нет боли, и косметический эффект не является главной проблемой, достаточно наблюдение у маммолога. 

Однако, если жировой некроз груди подтвержден, но не рассасывается и/или вызывает боль или искажение формы груди, необходимо хирургическое удаление. 

Если установлено поражение, классифицированное маммограммой как «доброкачественное», необходимо ежегодное наблюдение. Обнаружение «наиболее вероятного доброкачественного» требует повторного обследования и подтверждения через 6 месяцев с помощью маммографии. Если «подозревается злокачественная опухоль», проводится биопсия.

Если жировой некроз содержит маслянистую жидкость, потребуется аспирировать ее с помощью иглы, чтобы облегчить дискомфорт. 

В случае твердой массы и/или деформации груди варианты лечения зависят от размера предполагаемого дефекта после удаления. Небольшой дефект можно устранить либо только иссечением, либо иссечением с трансплантацией жира и/или местной перестройкой тканей. 

При большом дефекте, например, из-за частичной потери лоскута после реконструкции, может потребоваться более серьезная обработка и реконструкция ткани. В этих случаях пациент может выбрать вторичный свободный лоскут или другой перенос ткани, перейти на расширители ткани или грудные имплантаты для увеличения объема или пройти процедуру контралатеральной симметрии для достижения симметрии.

Прогноз жирового некроза молочной железы

Основное беспокойство, связанное с диагностикой очагового жирового некроза тканей молочной железы, это сходство клинических и рентгенологических проявлений со злокачественными новообразованиями. 

К счастью, жировой некроз груди – это доброкачественный процесс с прекрасным прогнозом. Он никоим образом не увеличивает риск развития рака груди в будущем.