Диагностика и лечение при тубулярной форме груди. Часть 4

Диагностика тубулярной формы груди проводится в несколько этапов.

Диагностика тубулярной формы груди

Консультация маммолога. Для диагностики тубулярной деформации груди крайне важна консультация маммолога. Пациентке необходимо обсудить со специалистом свои проблемы, жалобы, семейную историю, цели на данный момент и будущее, образ жизни и многое другое. В результате консультации возникает чувство доверия, уважения, взаимопонимания и правильно составленный план лечения. 

Важным первым шагом в процессе диагностики является тщательное обследование, чтобы определить, является ли грудь «тубулярной» и в какой степени. Оно включает оценку: 

• симметрии;
• объема кожи;
• объема груди;
• положения сосков и ареол;
• положения складок;
• симметрии грудной стенки;
• истории развития. 

По результатам осмотра определяется степень деформации и дальнейший план обследования.

Затем во время консультации обсуждаются желания пациентки по изменению формы бюста и рассматривается наилучший подход для достижения долгосрочного результата. То есть груди, которая выглядит как можно более нормальной и «стареет» естественным образом. Это необходимо для того, чтобы по мере изменения веса пациентки и гормональных изменений грудь оставалась «нормальной» для определенного возраста.

Сонография молочных желез. УЗИ груди необходимо, чтобы оценить состояние грудных желез и лимфоузлов, исключить другие патологии. Особенно УЗИ показано при подозрении на мастопатию, наличии втянутых сосков, грыжи ареолы и ассиметричных железах.

Маммографию назначают реже, если обнаруживаются подозрительные изменения на сонографии, девушкам и молодым женщинам достаточно УЗИ.

Дифференциальную диагностику проводят в отношении мастопатии, которая, по некоторым данным может сопутствовать и осложнять тубулярную деформацию молочных желез.

Лечение тубулярной деформации молочных желез

Исправление тубулярной деформации позволяет достичь следующего: 

• с помощью коррекции грудь меняет форму с обвисшей, плоской, плотной на округлую;
• форма соска и ареолы становится более плоской и менее выступающей;
• с помощью вмешательства сосок перемещается по центру;
• операция исправляет асимметрию и создает баланс;
• увеличение груди улучшает объем и контур;
• бюстгальтеры, купальные костюмы и любая одежда идеально подходят после корректирующей операции;
• коррекция груди устраняет неловкие ситуации и снижает чувство неуверенности в себе;
• результаты видны сразу и со временем улучшаются.

Хирургическое лечение тубулярной деформации молочной железы зависит от тяжести и классификации дефекта, а также от восприятия и ожиданий пациентки. Применимые процедуры можно разделить на операции, включающие аугментацию, мастопексию, комбинированную аугментацию/мастопексию и расширение тканей с последующей аугментацией. 

Согласно JG.Meara, принципами хирургического лечения являются: 

1. расширение суженного основания;
2. снижение инфрамаммарной складки;
3. увеличение кожной оболочки при необходимости;
4. увеличение объема груди при необходимости;
5. коррекция грыжи субареолярной ткани молочной железы/коррекция ареолярного размера при необходимости.

Различные авторы по-разному трактуют эти принципы лечения.

Поскольку существует и применяется несколько классификаций данного состояния, то и методик коррекции разработано и используется тоже несколько. Но все опираются на пять вышеописанных принципов.

Как проводится расширение суженного основания молочной железы

Рис и Астон (Rees, Aston) были первыми, кто описал лечение суженного основания груди в 1976 году, определив, что ткань груди в этой области должна быть освобождена. С тех пор описано несколько различных методов расширения основания груди, которые могут быть выполнены через задний или передний доступ и перегруппировку с паренхиматозными лоскутами. Первоначально способ коррекции представлял собой задний доступ через инфрамаммарный разрез с радиальными паренхиматозными разрезами, предназначенными для расширения основания. 

Meara JG предлагают аналогичную методику, однако они предположили, что по мере увеличения тяжести дефекта высвобождение ткани молочной железы в основании недостаточно для исправления дефекта. Поэтому для дополнительной поддержки необходим имплантат. Основанная на классификации, их методика следующая:

• дефекты типа 1 могут быть исправлены с помощью радиальных разрезов;
• дефекты типа 2 требуют имплантата для коррекции;
• тип 3 требует расширения тканей перед заменой постоянным имплантатом.

В качестве альтернативы, Бостуик описывает передний доступ с использованием радиальных разрезов вдоль нижней половины груди. Dinner и др. его поддерживают, однако они используют субмаммарный лоскут, включающий кожу, подкожную клетчатку и паренхиму молочной железы, чтобы создать вертикальное полнослойное высвобождение суженного основания, а не высвобождение только паренхимы молочной железы. 

Наиболее широко описанная методика расширения основания груди использует паренхиматозные лоскуты. Они предназначены для достижения двух целей: 

1. расширения суженного основания. 
2. перераспределения объема вдоль нижней части груди. 

В серии из 11 пациентов Mandrekas описывают периареолярный подход, при котором проводят деление сжимающего фиброзного кольца, которое перестраивает нижнюю часть паренхимы молочной железы. Это создает два грудных столба, которые впоследствии перерисовываются, чтобы добавить объем груди в нижних квадрантах. В случаях значительного дефицита объема устанавливается грудной имплантат. 

Другие методы железистого лоскута для расширения основания молочной железы включают: 

• латеральные деэпителиализованные дермопаренхимальные лоскуты (Golleau и соавт.); 
• сложное разворачивание паренхимы молочной железы для создания лоскута с передней ножкой (Puckett и соавт.) 
• использование паренхиматозного лоскута с задней ножкой (Ribeiro и соавт.). 

Этот последний метод также предлагается Grolleau в ситуации, когда грудь имеет достаточный объем и имплантат не нужен. Когда объем груди недостаточен и требуется имплантат, авторы поддерживают технику разворачивания Puckett из-за высокого риска деваскуляризации ножки паренхиматозного лоскута, которая может возникнуть при задней диссекции для введения имплантата.

Уменьшение инфрамаммарной складки

Вторым принципом хирургического лечения тубулярной деформации молочной железы является уменьшение инфрамаммарной складки. Расположение новой складки определяется положением контралатеральной не патологической стороны. Если имеется двусторонняя деформация, складку помещают в обычное место в шестом межреберье. 

Согласно классификации Meara, деформации 1-го и 2-го типов можно лечить путем подкожного рассечения в неплодородном/нефункциональном и двустороннем нижних квадрантах соответственно. При деформациях 3-го типа они рекомендуют как верхнее, так и нижнее подкожное рассечение для создания новой кожной оболочки, чтобы исправить существенный вертикальный дефицит. Независимо от тяжести деформации, в новой складке необходимо размещение либо ткани молочной железы, либо имплантата для сохранения ее расположения. Если используется имплантат, то инфрамаммарная складка должна располагаться на 2 см ниже, чтобы обеспечить последующее сокращение.

Коррекция кожного покрова

Нормальный кожный покров имеет решающее значение для коррекции тубулярной деформации молочной железы. Согласно классификации Meara, только деформация груди 1-го типа имеет нормальную кожную оболочку. 

Среди авторов есть некоторые споры о том, действительно ли существует дефицит кожной оболочки или же существует слабая дряблость кожи с сужением на уровне подкожных тканей. Если покров считается недостаточным, деформация кожной оболочки можно исправить: 

• с помощью локорегиональных лоскутов. Фон Хаймбург и коллеги в качестве вариантов описали как Z-пластику, так и торакоэпигастральные лоскуты. В качестве альтернативы Elliot и соавт. продемонстрировали использование зубчатого переднего транспозиционного лоскута. Некоторые специалисты критикуют эти методы из-за расположения рубцов;
• с помощью расширения тканей. Расширение ткани – это еще один описанный метод, при котором протез помещается центрально к дефекту либо в подгландулярном, либо в субсекторальном положении. Затем для увеличения кожной оболочки используется эспандер.

Коррекция объема груди

При необходимости перераспределение и/или увеличение объема груди являются важными компонентами коррекции тубулярной деформации молочной железы. 

Решение зависит от двух факторов: 1. достижения симметрии с контралатеральной грудью и 2. желания пациента. 

Согласно Meara JG, только деформации типа 3 последовательно требуют расширения до аугментации (увеличения объема). Если классифицирован тип 2, обычно проводят только аугментацию. Некоторые авторы, в том числе Рибейро и др., выступают против увеличения бюста.

Другой спорной областью является предпочтительное размещение протеза. Некоторые авторы выступают за субгландулярное размещение, но большинство выступает за субсекторальное положение.

Коррекция ареолы

Заключительной особенностью тубулярной деформации молочной железы, требующей устранения, является коррекция любой грыжи субареолярной ткани молочной железы и изменение ареолярных размеров. Rees с коллегами первоначально описали деэпителизацию периареолярной кожи с наружным периареолярным разрезом. Окружные кожные лоскуты поднимают, и деэпителизированная ткань телескопируется внутрь. Таким образом исправляют грыжу и уменьшают размер ареолы. Меара и др. описали аналогичную методику.

Тубулярная деформация молочной железы представляет собой целый спектр патологии. Считается, что она связана с нарушением формирования соединительной ткани преимущественно во время полового созревания. По последним данным специалистов при помощи гистологического исследования ткани установлено, что при тубулярной деформации присутствует фиброз паренхимы железы.

Понимание особенностей и характеристик патологии позволяет пластическим хирургам эффективно классифицировать деформацию и, следовательно, оптимизировать эстетическую реконструкцию. Со времени первого описания тубулярной груди в 1976 году был достигнут значительный прогресс в количестве методов, используемых для исправления этой деформации. По мере того как эти методы становятся все более совершенными и принимается общая классификация, разрабатываются оптимальные варианты лечения этого состояния. 

Очень важно еще в подростковом возрасте наблюдаться у маммолога, чтобы своевременно распознать изменения в формировании груди, и вовремя провести лечение. Недовольство внешним видом, проблемы с грудным вскармливанием и физический дискомфорт, которые наблюдаются при тубулярной деформации груди создают серьезные психологические проблемы у молодой девушки. Специалисты проведут необходимое обследование и назначат лечение, если оно необходимо, с использованием минимально травматичных методов.

В последствии не следует забывать о самообследовании груди и регулярных консультациях маммолога.  

Продолжение статьи

• Часть 1. Гипопластические аномалии молочных желез: гипоплазия – недоразвитие груди.
• Часть 2. Диагностика и лечение гипопластических изменений молочных желез.
• Часть 3. Гипопластические аномалии: тубулярная деформация молочных желез.
• Часть 4. Диагностика и лечение при тубулярной форме груди.