Симптомы, диагностика и лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря. Часть 2

Появление и рост инвертированной папилломы может быть бессимптомным. При симптоматической форме обычно отмечается кровь в моче и дискомфорт при мочеиспускании, характерный также и для других урологических патологий. 

Для диагностики папиллом этого типа применяют УЗИ, цистоскопию и МРТ (магнитный резонанс), но окончательный диагноз ставится только после получения результатов гистопатологического исследования.

Симптомы и признаки при развитии инвертированных папиллом мочевого пузыря

Клинические особенности инвертированной папилломы уротелия мочевого пузыря неспецифичны. Заболевание может быть бессимптомным. Наиболее распространенный симптом – безболезненная грубая гематурия. Другие необычные клинические проявления включают следующие признаки и симптомы: 

• микроскопическая гематурия;
• дизурия;
• боль в боку;
• боль в пояснице;
• эпизодическая пиурия;
• дискомфорт в животе по неопределенной причине. 

Боль в боку или пояснице могут быть симптомами поражения почечной лоханки или папиллом мочеточника, которые могут иметь ассоциированные признаки непроходимости мочевыводящих путей.

Диагностика инвертированных папиллом

Инвертированные папилломы чаще всего встречается в мочевом пузыре. Обычно они обнаруживаются при визуальных исследованиях, например,при выполнении УЗИ мочевого пузыря или цистоскопии, проводимых при подозрении на наличие других состояний, например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, выявлении гематурии или подозрении на рак предстательной железы. 

Сонография – УЗИ малого таза. Ультразвуковое исследование органов малого таза или почек, обычно включающее УЗИ мочевого пузыря способно обнаружить образование мочевого пузыря, его локализацию и размер. Кроме того, оно дает представление о состоянии мочевыделительной системы – наличии опухолей, камней, сгустков крови и т.д.

Цистоскопия. Очень ценный метод диагностики, позволяющий провести осмотр состояния слизистых оболочек мочевого пузыря. При цистоскопии инвертированная папиллома мочевого пузыря выглядит следующим образом:

• масса на ножке или сидячее образование с относительно очевидной гладкой поверхностью или полиповидная/папиллярная опухоль с гладкой поверхностью; 
• диаметр массы в большинстве случаев составляет менее 3 см, но иногда может быть значительно больше, диаметром до 8 см;
• как правило, это единичное поражение, может быть множественным, но редко.

Магнитно-резонансная томография. Инвертированная папиллома мочевого пузыря хорошо видна и выглядит:

• изоинтенсивной на Т1-взвешенных изображениях;
• либо изоинтенсивной, либо несколько более высокой по интенсивности, чем стенка мочевого пузыря на Т2-взвешенных изображениях. 

Рентгенологическая диагностика подобна цистоскопическому виду и основана на форме и поверхностных характеристиках очага поражения. Форма может быть полиплоидной или плоской. Полиплоидные поражения могут иметь короткий стебель/ножку или могут быть сидячими. Поверхность опухоли может быть гладкой (непапиллярной), папиллярной или иметь остистые выступы.

Цитология мочи. Цитология мочи проводится при диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря, результаты ее нормальные, так как мочевой пузырь покрывает нормальный уротелий.

В некоторых случаях для дифференциации инвертированной папилломы от уротелиального рака могут потребоваться иммуногистохимические, генетические и молекулярные исследования.

Фотодинамическая диагностика поверхностного злокачественных образований мочевого пузыря с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) при выявлении и диагностике уротелиальных новообразований становится все более полезной. Ранее считалось, что флуоресцируют только опухолевые клетки. Однако, недавние сообщения показывают, что инвертированные папилломы также будут флуоресцировать после введения 5-АЛК. Это также указывает на то, что фотодинамические методы не могут отличить поверхностный рак мочевого пузыря от инвертированных папиллом.

Это также может указывать на то, что инвертированные папилломы уротелия имеют более злокачественный потенциал, чем считалось ранее, или могут быть фактором риска развития будущей уротелиальной карциномы.

Дифференциальная диагностика инвертированных папиллом 

К дифференциальным диагнозам инвертированной папилломы мочевого пузыря относят ряд патологий. В первую очередь это:

• флоридное разрастание гнезд фон Брунна;
• инвазия гнезда Брунна уротелиальной карциномой;
• экзофитная папиллома;
• уротелиальная карцинома с инвертированным (эндофитным) рисунком роста;
• папиллярное уротелиальное новообразование низкого злокачественного потенциала;
• цистит железистый.

Другие более редкие дифференциальные диагнозы включают: нефрогенную аденому, параганглиому, карциноидную опухоль.

Инвертированная папиллома может иметь перекрывающиеся грубые и гистопатологические признаки. Однако при уротелиальном раке обнаруживаются очаговые или диффузные инвазивные гнезда клеток с неровными границами и десмоплазией вокруг гнезд. Кроме того, уротелиальный рак имеет лимфатическую и сосудистую инвазию наряду с клеточной атипией и наряду с ядерным плеоморфизмом, некротическими изменениями и митозами. 

Иммуногистохимия является полезным инструментом для отличия уротелиального рака от инвертированной папилломы. Инвертированные папилломы уротелия будут иметь низкую положительную активность Ki-67 из-за низкой клеточной пролиферации и являются отрицательными CK20, в отличие от уротелиальных злокачественных опухолей.

Лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря

Поскольку инвертированные папилломы мочевого пузыря не проявляют склонности к инфильтрации, их лечение предполагает полную трансуретральную резекцию – малоинвазивное вмешательство с сохранением органа, но эффективное для удаления папиллом при выполнении опытным хирургом. 

Инвертированные уротелиальные папилломы верхних мочевых путей встречаются еще реже, чем поражения мочевого пузыря. Однако при расположении в верхних мочевыводящих путях поражения, как правило, весьма значительны. Лечение небольших инверттированных папиллом верхних отделов тракта разрешается проводить с помощью уретроскопии, но более крупные поражения могут потребовать чрескожного доступа для прямой резекции, частичной уретерэктомии или даже нефрэктомии. 

Прогноз инвертированной папилломы

Инвертированная папиллома ассоциируется с низким риском рецидива (<5%) и обычно рассматривается как доброкачественное новообразование. Но необходимо ее полное удаление, так как неполная резекция опухоли способствует ее высокой частоте рецидивов. 

Некоторые клинические отчеты ставят под сомнение безобидную природу этого типа папилломы мочевого пузыря со значительными клиническими последствиями (малигнизации). Поэтому пациентам рекомендуется длительное цистоскопическое и ультразвуковое наблюдение.

Осложнения 

Согласно некоторым недавним исследованиям, инвертированная папиллома мочевого пузыря может быть фактором риска развития переходноклеточного рака мочевыводящих путей. 

При диагностике инвертированной папилломы мочевого пузыря клинически целесообразно исключить рак уротелия и планировать тщательный курс наблюдения, так как у 2,5-10% пациентов с инвертированными папилломами мочевого пузыря в течение следующих 9-96 месяцев развивается уротелиальная карцинома.

Рекомендации пациентам

Если у мужчин среднего возраста наблюдаются гематурия, дизурия или задержка мочи, они должны обязательно проконсультироваться у уролога. Дифференциальная диагностика таких симптомов обширна, необходимо знать, что инвертированная папиллома проявляется аналогичным образом. Да, эти поражения считаются доброкачественными, однако есть доказательства того, что они являются фактором риска развития рака мочевого пузыря, поэтому необходимо посетить уролога и вместе с ним составить правильный план мониторинга и лечения. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Инвертированная папиллома мочевого пузыря – виды, характеристика, патофизиология, гистология.
• Часть 2. Симптомы, диагностика и лечение инвертированных папиллом мочевого пузыря.