Карункул уретры

Карункулы уретры – это доброкачественные поражения дистальных отделов уретры. Это наиболее частое поражение женской уретры, возникающее в основном у женщин в постменопаузе. Поражение часто протекает бессимптомно, при симптоматике у женщин обычно наблюдается вагинальное кровотечение. 

Лечение вначале включает консервативные методы (вагинальные эстрогены), в случае неудачи – хирургическое удаление.

Общие сведения о болезни

Карункул уретры определяется как сильно снабженное сосудами полиповидное поражение, исходящее из задней стенки наружной части уретры у женщин. Клинически способен имитировать доброкачественные и злокачественные состояния. Размер образования обычно не превышает 1 см, обычно красного цвета. Это самая распространенная доброкачественная опухоль женской уретры, образующаяся после менопаузы.

Впервые карункул уретры описал Самуэль Шарп в 1750 году. Гораздо позднее, в 1926 г., ученым Ферье был охарактеризован внешний вид карункула уретры. Под микроскопом новообразование выглядит в виде опухоли, сидячей или на ножке, обычно одиночной и расположенной на заднем крае женской уретры. Она красная, перегруженная, особенно во время менструации, легко кровоточащая и часто чрезвычайно чувствительная.

Карункул уретры часто представляет затруднение для урологов. Принципиальная проблема заболевания заключается в диагностике и необходимости исключения более серьезных поражений. Кроме того, до сих пор не разработано четких рекомендаций по лечению. 

К сожалению, список дифференциальных диагнозов очень велик, и многие патологии имеют очень схожие проявления. Например, проявляются аналогичным образом полипы уретры – “начальный” эквивалент карункулов уретры. 

Карункулы уретры напоминают различные поражения уретры, включая злокачественные новообразования. Так, уч. Канеко с соавторами в своем отчете сообщают, что 1,6% иссеченных карункулов содержат карциномы, а в серии исследований группы уч. Conces частота карциномы составила 12%.

Возраст развития: постменопауза. Карункулы уретры редко встречаются у женщин в пременопаузе, могут увеличиваться во время беременности. Есть сообщения о редких случаях у девочек препубертатного возраста, у мужчин встречаются крайне редко. Общая заболеваемость неизвестна.

Причины и механизм развития карункулов

Женская уретра обычно имеет длину 4-5 см, слизистая оболочка состоит из неороговевающего плоского эпителия спереди и переходного эпителия сзади. Она окружена слоями гладкомышечных и сосудистых структур и поддерживается мочеполовой диафрагмой.

Точная причина возникновения заболевания неизвестна. Есть несколько теорий относительно развития таких образований. Установлено, что карункулы в основном развиваются в постменопаузе. Считается, что они возникают при снижении эстрогенов, в том числе в гладкой мускулатуре уретры. Это приводит к отсутствию поддержки слизистой оболочки мочеиспускательного канала. 

Урогенитальная атрофия способствует пролапсу участка слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Хроническое раздражение такого выпавшего пролапсированного участка приводит к воспалительным изменениям, а развивающаяся впоследствии грануляция – к его разрастанию. 

Другое предположение гласит, что такие образования – это воспалительный процесс, возникающий в результате рецидивирующих уретритов, воспалений нижних мочевыводящих путей. 

Предрасполагающие факторы развития карункулов уретры

Важнейший фактор, повышающий риск болезни – гипоэстрогения. Именно поэтому карункулы уретры наблюдаются в препубертатном возрасте, особенно у афро-карибских женщин, также в послеродовом периоде и в постменопаузе. 

Другие факторы риска включают хронический кашель, запор, ожирение и заболевания соединительной ткани. Также женщины сообщают о грыжах или пролапсе тазовых органов в личном или семейном анамнезе.

Гистологические особенности карункулов уретры

Внешне карункул уретры состоит из сосудистой соединительной ткани, неплотно окруженной переходными и плоскими эпителиальными клетками. Гистологические признаки карункулов уретры включают смешанную гиперпластическую уротелиальную и плоскоклеточную выстилку, покрытую стромой. 

Строма бывает фиброзной, отечной, воспаленной и сосудистой, причем наблюдаются изменения различной степени. 

Часто обнаруживается (примерно в 68%) инвагинация уротелия, распространяющегося в строму, показывая округлые гнезда с кистозными или железистыми просветами. Такие изменения аналогичны кистозно-железистому уретриту, без кишечной метаплазии.

Редко поражения включают микротромб, также редко обнаруживаются карункулы с внутрисосудистой папиллярной эндотелиальной гиперплазией.

Симптомы карункулов уретры

Наличие карункулов уретры сопровождают:

• гематурия; 
• кровянистые выделения; 
• боль; 
• дизурия;
• диспареуния; 
• обструктивные симптомы. 

Часто ощущается масса неоднородного характера. Если она расположена близко к выходному отверстию, ее можно прощупать самостоятельно. По результатам исследований основные симптомы:

• боль (37%);
• гематурия (27%);
• дизурия (20%). 

Бессимптомное течение отмечается у 32% пациентов. Кроме того, пациенты отмечают неровную струю мочи, помутнение мочи и дискомфорт при ношении тесного белья.

Осложнения карункула уретры

В начальной стадии карункул уретры никак себя не проявляет. Со временем образование увеличивается и препятствует оттоку мочи, симптомы дизурии нарастают. Когда карункул достигает значительных размеров, он закрывает просвет уретры и приводит к ишурии, чаще всего хронической.

Самое опасное осложнение карункула уретры – его малигнизация.

Диагностика карункула уретры

При обращении женщин с подобного рода образованиями обследование требуется тщательное и комплексное. 

Несмотря на то, что убедительной связи карункула уретры со злокачественным новообразованием, урологическим расстройством или системным заболеванием не установлено, часто поражение имеет сложный клинический дифференциальный диагноз, включающий злокачественное новообразование. И наоборот, в некоторых случаях выявляется неожиданное злокачественное новообразование, клинически напоминающее карункул. 

Обследование включает в себя тщательный осмотр очага поражения и бимануальное обследование. При наличии каких-либо подозрений следует осмотреть паховые лимфатические узлы. Начальные исследования включают анализ мочи (обнаруживаются пиурия, гематурия), микроскопию и посев (нужен, чтобы определить наличие патогенов и их чувствительность к антибактериальным препаратам). 

Дальнейшие исследования будут зависеть от индивидуальных симптомов и включают гибкую цистоскопию, жесткую цистоуретроскопию, УЗИ/КТ или гистероскопию. Пациентам рекомендуется выполнить уродинамическое исследование (урофлоуметрия – неинвазивный, но информативный метод), поскольку практически у всех есть к нему показания (например, развивающаяся ишурия или, наоборот, недержание). Женщинам рекомендуется определение уровня эстрогенов. 

Для более сложных поражений уретры назначается МРТ, предоставляющее дополнительную детализацию поражения. При подозрении на злокачественную патологию рекомендуется биопсия тканей.

Дифференциальный диагноз карункула уретры

Дифференциальная диагностика карункула уретры включает:

• полипы мочеточника;
• пролапс уретры;
• тромбоз уретры; 
• псевдоопухолевое поражение; 
• парауретральные кисты;
• кисты Бартолиновых желез;
• дивертикул уретры;
• кондиломы;
• лимфому;
• лейомиому уретры; 
• тромбоз клиторальной вены; 
• злокачественную меланому; 
• карциному уретры; 
• рак вульвы;
• ангиоматозные поражения; 
• дистальный стеноз уретры.

Лечение карункула уретры

Лечение карункулов уретры делится на консервативное и хирургическое. 

Консервативная терапия рекомендуется в качестве лечения первой линии. Она включает теплые сидячие ванны, кремы с эстрогеном для местного применения, противовоспалительные препараты местного действия. 

Во многом начальное лечение зависит от симптомов пациента:

• Если по результатам обследования выявлен воспалительный процесс – проводится антибактериальная терапия. 
• В качестве обезболивающих применяются НПВС. 
• Если выявлена железодефицитная анемия (возможна из-за длительных/периодических кровотечений), назначаются препараты железа. 

Отмечается эффект от лечения эстрогенсодержащими препаратами, но их назначение строго индивидуально, зависит от уровня гормонов, возраста, сопутствующих заболеваний.

Но это только начальное лечение карункула уретры, большинство специалистов считают, что наиболее эффективная форма лечения – полное иссечение. Полное иссечение предпочтительно, поскольку образование может быть достаточно большим, чтобы вызвать затруднение мочеиспускания. Также есть определенная вероятность злокачественного образования или перерождения. Карункул уретры может быть признаком серьезного заболевания, например карциномы, поэтому в настоящее время предпочтение отдается полному удалению.

Из хирургических методов лечения предпочтение отдается иссечению карункула, проводимому как под общей, так и местной анестезией. При правильно выполненной технике осложнений операции (стриктур уретры, кровотечений, перфорации) практически нет, рецидивы встречаются также редко. 

К преимуществам хирургического иссечения карункула относится также то, что его можно полностью исследовать гистопатологически и исключить вероятность злокачественного образования. Если по результатам обследования остаются сомнения в отношении доброкачественности образования, его удаление обязательно. В послеоперационный период индивидуально назначаются местные эстрогенсодержащие препараты в виде кремов для восстановления тканей.

Из других методов лечения карункулов уретры применяется прижигание лазером (если поражения совсем небольшие). При помощи лазерной вапоризации обязательно прижигают весь объем тканей. Криодеструкция применяется нечасто, поскольку в качестве осложнений вызывает рубцевание и инфекции.  

Профилактика карункулов уретры

Специфических методов профилактики карункулов уретры нет. Общие меры сводятся к своевременному обращению к урологу при подозрении на ИМП, развитии других симптомов (нарушение мочеиспускания, распыление мочи, изменение ее цвета, задержка мочи), болях в спине или внизу живота. Это позволяет выявить заболевание на ранней стадии, когда лечение будет максимально эффективно.