Лечение железодефицитной анемии

Железодефицитная анемия определяется как уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина и общего железа в организме. Развитие анемии ускоряется снижением выработки эритроцитов в костном мозге или увеличением распада эритроцитов, потерей в случае хронического кровотечения.

Особенности протекания анемии

Одна из причин анемии – недостаток железа в организме. Симптомы железодефицитной анемии возникают только при наличии тяжелого дефицита железа. Железодефицитная анемия – наиболее частый симптом дефицита «металла», предполагающий, что и другие микроэлементы могут быть в дефиците. 

Среди множества веществ, необходимых для выработки эритроцитов, есть не только железо, но и витамин B12, фолиевая кислота. В отсутствие этих веществ развиваются различные формы анемии. В Европе от этого заболевания страдают до 27 млн человек. Заболевание приводит к ухудшению качества жизни, снижению работоспособности, ослаблению иммунной системы и, как следствие, росту инфекций. Наиболее частые жалобы пациентов – утомляемость, слабость и недостаток внимания.

Железодефицитная анемия характерна для всех возрастных групп, от детей до взрослых и пожилых пациентов. Чаще встречается у женщин во время беременности. Очень важно диагностировать анемию у детей, т.к. она тормозит рост, развитие и возможность образования.

Лучше всего лечить препаратами, содержащими не только железо, но и витамины, необходимые для его усвоения и кроветворения. Самую высокую биодоступность имеет двухвалентное железо. 

Исследования показали, что для правильного усвоения железа необходим витамин С. Витамины группы В важны для активации кроветворения. При лечении заболевания необходимо оценить все стадии патогенеза и назначить лечение соответствующей комбинацией.

Важность, характеристики и необходимость железа

Согласно различным научным исследованиям, в организме в разные возрастные периоды может содержаться от 3 до 7 г железа. Две трети железа в организме хранится в гемоглобине, а оставшаяся треть – в печени, селезенке, мышцах и костях.

Роль железа в организме человека:

• Железо – один из важнейших минералов организма, необходимых для транспорта кислорода и некоторых метаболических процессов в составе ферментов.
• Он важен для функций центральной нервной системы (он – кофактор синтеза нейромедиаторов – дофамина, норэпинефрина, серотонина), входит в состав белков цитохрома и многих ферментов: нитрогеназ, гидрогеназ, моноксидаз, фосфатаз и других.
• Железо наиболее необходимо для транспорта кислорода как компонент гемоглобина эритроцитов. 

При оценке риска анемии в первую очередь требуется подробный анамнез о пищевых привычках пациента. Лучше всего железо усваивается из продуктов животного происхождения (15-20%) и только около 5% из продуктов растительного происхождения.

С пищей получают две формы железа: двухвалентную и трехвалентную. Питание важно для поддержания оптимального баланса железа в организме и для правильного функционирования пищеварительной системы.

Желудочная кислота важна для абсорбции железа:

• Облегчает выведение железа из различных солей с пищей;
• Превращает трехвалентное железо в более растворимое и более легко усваивается организмом в двухвалентной форме;
• Образует соединения двухвалентного железа с такими веществами, как аскорбиновая кислота, она легче всасывается в двенадцатиперстной кишке. 

Исследования, проведенные 25 лет назад, показали важность HCl и витамина С для правильного усвоения железа. Нарушение любой из этих цепей также нарушает путь поступления железа в организм.

В теле около 15-20% железа накапливается и используется при недоедании или других причинах, мешающих усвоению этого элемента.

В человеке весом 70 кг содержится около 4 граммов железа. У человека с 5 литрами крови 2,5 г железа входит в состав гемоглобина, 25 мг участвует в обмене веществ. Остальные – это запасы, накапливающиеся в виде ферритина или гемосидерина.

Для поддержания баланса необходимо от 25 до 45 мг железа в день. Но организм восстанавливает потерянное железо во время рециркуляции, поэтому фактическая потеря железа в физиологических условиях составляет около 1 мг.

Причины недостаточности железа

Анемия взрослых

Железодефицитная анемия может развиться из-за хронического кровотечения из внутренних органов Наиболее частые причины:

• Эрозивная патология желудочно-кишечного тракта;
• Варикозное расширение вен пищевода;
• Заболевания легких;
• Обильных, повторяющихся менструациях;
• Недоедание;
• Нарушения питания и усвоения микроэлементов;
• Синдрома мальабсорбции, синдрома мальабсорбции во время беременности или период лактации, в случае гемолиза с гемоглубинурией или сочетанием всех этих факторов.

Заболевание также может быть связано с потерей железа с мочой на фоне гемоглобинурии (пароксизмальной ночной гемоглобинурии). Генетическая предрасположенность, определяющая нарушения обмена веществ или всасывания, может быть тесно связана с ферродефицитной анемией.

Анемия при беременности

Ферродефицитная кистозная анемия составляет около 80-90% анемии у всех беременных. Во время беременности количество железа в организме женщины уменьшается по многим причинам, прямо или косвенно связанным с беременностью.

Прямые причины:

• Потребность плода и недостаточное количество железа и фолиевой кислоты в рационе;
• Рвота, связанная с беременностью;
• Длительное кровотечение из-за акушерской патологии и кровопотери во время родов (примерно 150-200 мг);
• Частые роды и длительное грудное вскармливание;
• Многоплодная беременность;
• перенесенное кесарево сечение.

Установлено, что снижение уровня железа во время беременности составляет 85-100% случаев. Реже встречается у женщин, принимающих добавки железа. Женщины с дефицитом железа с большей вероятностью родят детей с низким весом и низким содержанием железа. 

Косвенные причины – это состояния, повышающие риск анемии во время беременности:

• хронические инфекционные заболевания;
• наличие ревматизма;
• хроническое воспаление желчного пузыря, почек, миндалин и т. д.

Смешанный дефицит железа и фолиевой кислоты проявляется во втором или третьем триместре беременности и может быть связан с особенно тяжелым состоянием беременности.

Послеродовая анемия развивается из-за сочетания факторов:

• потребности плода;
• кровотечения и лактации;
• косвенных факторов риска.

Всего теряется более 900 мг железа, что эквивалентно двум литрам потерянной крови. Во время лактации ежемесячно теряется около 30 мг железа. Большинство женщин беременеют с низким запасом железа, и беременность может привести к железодефицитной анемии.

Беременным рекомендуются добавки с железом, содержащие железо-стимулирующие и гемопоэтические витамины. Лучшая альтернатива – овощные, натуральные продукты.

Железодефицитная анемия у младенцев, детей и подростков

Заболевание чаще всего встречается у детей и подростков, особенно у истощенных и младенцев с рецидивирующими инфекционными заболеваниями. Исследование, проведенное в странах Балтии, показало, что анемия чаще всего встречается у младенцев в возрасте от 5 до 12 месяцев (29,6%) и девочек в возрасте от 13 до 16 лет (17,8%). 

Наиболее частый фактор риска от 1 до 3 лет – это низкая масса тела при рождении, а у подростков – инфекционные заболевания. Основной и наиболее частый патологический механизм анемии – дефицит железа. Оценка данных теста Raven показала, что у детей с железодефицитной анемией младенческого и раннего возраста показатели были хуже по сравнению с контрольной группой.

Было обнаружено, что даже при адекватной терапии железом запасы железа не могут быть восстановлены, если анемия развивается на ранних стадиях плода. Дефицит железа на более поздних стадиях развития можно компенсировать добавками железа. 

Дефицит железа во время развития ребенка может подавлять миелинизацию спинного мозга и ее механизмы. Это распространенная во всем мире патология: в западных странах заболеваемость детей в возрасте до 4 лет составляет 12-14%, а в развивающихся – более 50%.

Следовательно, анемия должна быть своевременно диагностирована, поскольку она мешает естественному развитию ребенка:

• возникают расстройства поведения и обучения;
• повышается риск инфекций;
• ухудшается физическое развитие. 

Железодефицитная анемия может возникнуть уже в младенчестве или подростковом возрасте.

У младенцев основная причина этого заболевания – это кормление не грудным молоком или различными заменителями, поскольку они не содержат достаточного количества железа, в отличие от грудного молока. 

Среди подростков эта анемия гораздо чаще встречается у девочек из-за начала менструации. В среднем за менструальный цикл теряется около 40 мл крови. Другие возможные причины часто связаны с пищевыми привычками:

• диета;
• вегетарианство.

Реже железодефицитная анемия сочетается с другими заболеваниями или анатомическими изменениями, мешающими усвоению питательных веществ:

• пониженная кислотность желудочного сока;
• состояние после операций на желудке или кишечнике;
• целиакия;
• муковисцидоз;
• прием некоторых лекарств.

Клиника и диагностика

Пациенты при анемии чаще всего жалуются на:

• снижение энергии;
• утомляемость ног или рук;
• головные боли;
• общую слабость. 

Также возможны: эпизодический шум в ушах, обмороки, выпадение волос, запоры, покалывание в мышцах, потеря аппетита, бессонница, нарушение менструального цикла, дисфагия, боль в языке.

Поскольку болезнь прогрессирует медленно, организм на время адаптируется, но пациенты, страдающие этим заболеванием, также могут иметь очень серьезные состояния.

Симптомы:

• затрудненное дыхание из – за гипоксии, тахикардии с сердцебиением и покалывание в ушах;
• головокружение;
• грудная жаба. 

Эти симптомы связаны с уменьшением поступления кислорода к тканям из-за анемии. Наиболее характерные признаки анемии:

• бледность;
• глоссит;
• стоматит;
• койлонихия (тонкие, потрескавшиеся ногти в форме чайных ложек). 

Именно эти особенности выявляются при физикальном осмотре.

Диагноз подтверждается на основании результатов лабораторных исследований. Ранняя железодефицитная анемия подозревается на основании анализа крови. Эритроциты обычно называют микроцитарными и гипохромными. 

Самый точный тест – определение концентрации ферритина. Пациенты с уровнем ферритина ниже 25 мкг/л имеют высокий риск анемии. Если он больше 100 мкг/л, это говорит о достаточном поступлении железа в организм и низком риске развития заболевания. Важно учитывать, что ферритин может быть патологически повышенным при некоторых состояниях (воспаление, цирроз).

Во время железодефицитной анемии увеличивается количество железосодержащего белка трансферрина. Количество железа, связывающегося с этим белком, снижается, что приводит к снижению насыщения трансферрина и увеличению общего связывания железа с белками плазмы (обнаружено снижение уровня железа). В сомнительных случаях для уточнения заболевания проводят пункцию костного мозга.

Диагностические тесты, по крайней мере, общий анализ крови, очень ценны, поскольку клинические симптомы появляются только на более поздних стадиях. 

Первые шаги – это правильная диагностика и профилактика болезни. Рекомендации Соединенных Штатов Америки (США) призывают к скринингу беременных женщин на железодефицитную анемию. Однако, отсутствуют доказательства необходимости универсального скрининга у других пациентов, не имеющих симптомов. 

Если у пациента есть подозрение на недоедание, для оценки повреждений, вызванных дефицитом железа, должен быть выполнен общий анализ крови.

Лечение железодефицитной анемии

В первую очередь выявляются причины дефицита железа. Некоторые врачи рекомендуют скорректировать рацион, не назначая лекарств. Действительно железо хорошо усваивается из телятины, печени, почек. Однако, при наличии железодефицитной анемии диетической коррекции недостаточно и необходима терапия препаратами железа.

Оральные добавки железа не следует принимать с кофе, чаем, молоком или другими жидкостями, ухудшающими абсорбцию (всасывание). Также следует оценить взаимодействие пищи и уже принимаемых лекарств с препаратом железа.

Ухудшают усвоение железа пища, насыщенная дубильными веществами (чай) или фитатами (отруби, злаки), и препараты, повышающие pH желудочного сока (ингибиторы протонной помпы, блокаторы гистамина H1).

Препараты железа для перорального применения также не назначают в сочетании с антибиотиками (хинолонами, доксициклином, тетрациклинами, хорамфениколом или пеницилламином), поскольку они ингибируют усвоение солей железа.

Желудочно-кишечное всасывание элементарного железа лучше происходит при воздействии кислой желудочной среды, обеспечиваемой использованием аскорбиновой кислоты (витамина С). Всасывание железа активнее перед едой, но это условие связано с повышенным риском раздражения слизистой оболочки желудка и возможной тошноты.

Пероральная терапия – это лечение первой линии при железодефицитной анемии. При выборе лекарства следует учитывать следующие критерии:

• Количество действующего вещества должно зависеть от тяжести анемии;
• Лечение должно быть полным: часто у больного присутствует не только нехватка железа, но и кроветворных витаминов – тогда необходима политерапия;
• Необходимо прогнозировать естественное течение железодефицитной анемии: при кроветворении может возникнуть дефицит фолиевой кислоты и других витаминов группы B (B6, B12), поэтому следует рассмотреть комбинацию элементов;
• Железо в препарате должно легко выделяться с кислотами желудка или в среде двенадцатиперстной кишки. Лучше всего усваиваются организмом препараты двухвалентного железа, принимаемые в сочетании с витамином С;
• Препарат должен быть удобным в применении (сочетание необходимых действующих веществ), с редкими побочными эффектами.

Младенцы с повышенным риском развития этой анемии:

• Дети, живущие в бедных семьях;
• Недоношенные дети или младенцы с низкой массой тела, питавшиеся коровьим молоком.

Важно поощрять грудное вскармливание и давать женщинам железосодержащие препараты. Добавки железа также рекомендуются для здоровых младенцев и беременных женщин, поскольку недавние клинические испытания показали, что регулярное использование добавок железа будущими матерями привело к значительному снижению количества новорожденных с массой тела менее 2,5 кг.

Колледж пищевых продуктов и питания США опубликовал рекомендации по использованию железа. В них говорится о следующих нормах:

• здоровому подростку необходимо 8 мг железа в день;
• женщинам – 18 мг во время менструации;
• вегетарианцам – 16 мг;
• донорам крови – 20 мг. 

Пероральная терапия железом успешна, если гемоглобин повышается на 10 мг/л за 2–3 недели. Пациенты должны знать, что терапия для восстановления запасов железа, даже если гемоглобин уже в норме, может занять до четырех месяцев.

Передозировка пероральных препаратов может вызвать побочные эффекты:

• рвоту;
• диарею;
• запор;
• тошноту;
• потемнение стула.

Высокие дозы также могут вызывать артрит, сексуальную дисфункцию (аменорея, ранняя менопауза, снижение либидо, импотенция), респираторный дистресс и, в исключительных случаях, гибель.

Данные клинических исследований

Так как ферродефицитная анемия  – проблема, затрагивающая множество стран, над методами ее лечения работают ученые по всему миру.

На сегодня даны следующие рекомендации:

• Для лечения железодефицитной анемии, вызванной патологиями желудочно-кишечного тракта, лучшие препараты, предназначенные для внутривенного введения. Второй выбор – жидкие пероральные препараты.
• Данные проспективных рандомизированных исследований однозначно свидетельствуют о том, что при воспалительном заболевании кишечника, при послеоперационном кровотечении и тяжелой анемии внутривенная терапия железом статистически значимо эффективнее и безопаснее, чем пероральная терапия железом.
• В клинической онкологии рекомендовано совместное внутривенное введение железа с эритропоэтином. Статистически значимый эффект, оказываемый на кроветворение в этом случае, при сравнении приема эритропоэтина или железа перорально в отдельности 73% против 41%.

Но важно учитывать, что внутривенное введение таких препаратов связано с повышенной частотой побочных реакций. Больных могут беспокоить:

• тошнота;
• боль в животе;
• диарея;
• реакции в месте инъекции (боль, поверхностный флебит);
• металлический привкус во рту;
• головная боль;
• сонливость;
• сыпь;
• анафилактические реакции.

Выводы

Железодефицитная анемия на первых этапах не проявляется какими-либо специфическими симптомами.

Медленно развивающееся заболевание может быть нетяжелым, но оно ослабляет иммунную систему, влияет на общее состояние организма, прогрессирование и исход хронических заболеваний.

Для беременных женщин и младенцев железодефицитная анемия – очень серьезное заболевание, влияющее на течение беременности и самочувствие матери во время родов или операций, развитие новорожденного.

Профилактика и лечение препаратами железа несложны, но специалисту сложно заподозрить возможную анемию на ранней стадии, поэтому гемоглобин нужно проверять не дожидаясь серьезных симптомов. Для терапии анемии нужно подбирать препараты, содержащие комбинацию необходимых веществ.

Продолжение статьи

• Часть 1. Анемия.
• Часть 2. Апластическая анемия.
• Часть 3. Серповидноклеточная анемия.
• Часть 4. Анемия у пожилых людей.
• Часть 5. Лечение железодефицитной анемии.