Геморрагический цистит проявляется симптомами нижних мочевыводящих путей, которые включают гематурию и симптомы раздражающего мочеиспускания. Это происходит в результате повреждения переходного эпителия мочевого пузыря и кровеносных сосудов токсинами, патогенами, радиацией, лекарствами или болезнью.
Инфекционные причины геморрагического цистита включают бактерии и вирусы. Неинфекционный геморрагический цистит чаще всего возникает у пациентов, перенесших облучение органов малого таза, химиотерапию или и то, и другое.
Подробно о геморрагическом цистите рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов.
Содержание статьи
Общие сведения о геморрагическом цистите
Геморрагический цистит определяется как диффузное воспалительное заболевание мочевого пузыря инфекционной или неинфекционной этиологии, приводящее к кровотечению из слизистой оболочки мочевого пузыря.
Случаи длительного геморрагического цистита могут быть сложной и неприятной задачей для диагностики, лечения и стать источником значительной заболеваемости, а иногда и смерти пациентов.
Признаки и симптомы геморрагического цистита
Дмитрий Демидов рассказывает, что симптоматическая картина геморрагического цистита у пациентов сильно варьирует. Это бывает как легкая гематурия (кровь в моче) и незначительный дискомфорт при мочеиспускании, так и выраженная макрогематурия вплоть до опасного для жизни кровотечения.
Микрогематурию обнаруживают при помощи лабораторных исследований, макрогематурию можно увидеть самостоятельно. При этом, моча изменяет цвет (цвет зависит от количества выделяющейся крови, он может быть слегка розовый, красноватый и даже буро-коричневый). Также происходит изменение консистенции мочи, она становится более густая, плотная, вязкая. Уменьшается ее количество.
Кроме гематурии разной степени при геморрагическом цистите возникает ещё ряд симптомов:
- частые позывы, но мочи выходит мало;
- после акта возникает ощущение, что мочевой пузырь опорожнен не полностью;
- выведение мочи сопровождается жжением;
- пациент испытывает чувство тяжести, дискомфорта в районе лобка;
- больных беспокоят различные болевые ощущения (спина, бок, низ живота).
5 причин развития геморрагического цистита
По словам уролога Д. Демидова, наиболее частая причина острого геморрагического цистита — бактериальная инфекция, которая обычно быстро поддается лечению.
Хронический и рецидивирующий геморрагический цистит часто возникает в результате противораковой химиотерапии или лучевой терапии для лечения злокачественных новообразований органов малого таза.
Инфекционные поражения являются менее частыми причинами хронического геморрагического цистита, за исключением людей с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с трансплантацией костного мозга.
Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург) рекомендует проводить тщательное обследование для определения причины для всех пациентов с геморрагическим циститом, так как именно от причины будет зависеть ход лечения.
Причина 1 — лекарственные препараты
В развитие геморрагического цистита вовлечен широкий спектр агентов, включая химиотерапевтические препараты. Лекарственный цистит требует тщательного рассмотрения, поэтому мы выделили его в отдельную категорию. Ссылка на материал о симптомах геморрагического цистита, вызванного лекарственными препаратами, препаратах, разрушительно влияющих на мочевой пузырь, и методах диагностики и лечения этой патологии, находится в конце статьи.
Причина 2 — экологические токсины
Известно, что вызывает геморрагический цистит воздействие химических веществ, таких как анилин (входит в состав красителей, маркеров и крема для обуви) и толуидин (содержится в пестицидах и кремах для обуви), как известно,. Кроме того, у контактирующих с ними людей (на рабочем месте) высока предрасположенность к развитию уротелиального рака.
Проглатывание, вдыхание или прямой контакт с кожей пестицида хлородимеформа, обычно используемого на хлопчатниках и для обработки фруктовых деревьев, может вызвать геморрагический цистит, который возникает из-за его метаболита 2-метиланилина, производного анилина. Гематурия обычно проходит самостоятельно после того, как устраняется контакт с химическим агентом.
Причина 3 — инфекционные заболевания
Пациенты детского возраста и пациенты с ослабленным иммунитетом подвержены развитию вирусного геморрагического цистита. В этиологию вовлечены вирус полиомы BK, аденовирусы типов 7, 11, 34 и 35, цитомегаловирус, вирус JC и вирус герпеса.
Вирус полиомы широко распространен в педиатрической популяции и, как полагают, остается бездействующим и бессимптомным в почках и других органах после первоначальной инфекции. Когда иммунная система находится под угрозой, как у людей, проходящих химиотерапию или химическую иммуносупрессию после трансплантации костного мозга, стволовых клеток и твердых органов, вирус реактивируется, что приводит к циститу.
Сообщается, что полиомавирус вызывает геморрагический цистит у 5,7–7,7% реципиентов трансплантата костного мозга. Начало обычно в течение одного-четырех месяцев после трансплантации. Ранняя диагностика и лечение вирусного цистита способны предотвратить значительную заболеваемость геморрагическим циститом. Диагностика основана на молекулярных методах, и часто предпочтительным методом является ПЦР (полимеразная цепная реакция) в режиме реального времени, которая позволяет количественно оценить вирусную нагрузку.
Ни один препарат еще не лицензирован для использования при инфекции вирусом полиомы. Однако, Цидофовир становится препаратом выбора при вирусном геморрагическом цистите у пациентов с ослабленным иммунитетом, поскольку он активен в отношении наиболее распространенных вирусных патогенов. Сообщается, что Лефлуномид значительно снижает вирусную нагрузку BK в крови и моче у пациентов с трансплантатом почки с BK-нефропатией, подтвержденной биопсией.
Хотя о его применении при BK-ассоциированном геморрагическом цистите не сообщалось, Лефлуномид также может быть потенциальным средством для лечения BK-вирусного цистита. Применяется также ципрофлоксацин, который играет профилактическую роль в предотвращении BK-вирусного цистита у пациентов с трансплантацией костного мозга.
Наиболее частые бактериальные причины — Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis и виды Klebsiella.
Грибковые организмы, связанные с геморрагическим циститом, включают Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus и Torulopsis glabrata. При цистоскопическом исследовании можно увидеть беловатые псевдопленки или бледные бляшки, покрывающие уротелий при кандидозной инфекции. В этих случаях кровотечение обычно проходит после лечения основного заболевания.
Schistosoma haematobium (возбудитель шистосомоза) живет в расположенных вокруг мочевого пузыря венозных сплетениях инфицированных людей, а яйца, вырабатываемые паразитом, выводятся с мочой или калом. Яйца, присутствующие в моче, внедряются в слизистую оболочку, затем они приводят к гиперплазии и дисплазии и предрасполагают к развитию плоскоклеточного рака мочевого пузыря. Шистосомоз мочевого пузыря диагностируется микроскопическим анализом мочи или ПЦР возбудителя, лечится Празиквантелом вместе с другими методами для снятия симптомов/гематурии.
Инфекции, вызванные Echinococcus granulosus, приводят к развитию кальцинированных кист. Кисты проникают в стенку мочевого пузыря, вызывая гематурию.
Причина 4 — системные заболевания
Геморрагический цистит в редких случаях может возникать при системных заболеваниях, таких как амилоидоз, ревматоидный артрит и болезнь Крона. Гематурия может возникнуть при длительных полетах на большой высоте.
Причина 5 — радиация
Лучевой цистит является поздним осложнением лучевой терапии злокачественных новообразований органов малого таза, таких как простата и шейка матки. Он возникает по крайней мере через 90 дней после начала лучевой терапии, но может возникать с задержкой даже после 10 лет у 15-20% пациентов, прошедших лечение.
При внешнем лучевом облучении развиваются осложнения, связанные с мочевым пузырем. Считается, что корреляции между развитием ранних и поздних лучевых поражений нет.
Острая/ранняя форма цистита, вызванного радиацией
Гистологические признаки цистита данного типа включают микроскопический прогрессирующий облитерирующий эндартериит, который приводит к ишемии слизистой оболочки. Затем ишемическая слизистая оболочка мочевого пузыря изъязвляется и возникает кровотечение. В поврежденных участках возникает неоваскуляризация, которая при цистоскопии вызывает характерное повреждение сосудов.
Новообразованные сосуды более хрупкие и кровоточат при растяжении мочевого пузыря, незначительной травме или раздражении слизистой оболочки. Возникают подслизистые кровоизлияния и выраженная гематурия. У большинства этих пациентов обострения обычно проходят в течение 12–18 месяцев.
Поздняя форма цистита,связанного с радиацией
По словам уролога Д. Демидова, в отличие от острых изменений поздние лучевые поражения необратимы и прогрессируют. Интервал времени между лечением и развитием отсроченных симптомов обратно пропорционален полученной дозе.
Патофизиология позднего лучевого поражения включает клеточное истощение, фиброз и облитерирующий эндартериит. Фиброз снижает емкость мочевого пузыря, поэтому у пациентов возникают симптомы накопления в нижних отделах мочевыводящих путей, такие как частые позывы и дизурия.
Особенности лечения лучевого цистита
Геморрагический цистит, индуцированный лучевой терапией, очень сложно лечить из-за ишемической природы заболевания. Поскольку нет доступных хорошо контролируемых испытаний, сравнивающих существующие варианты лечения, невозможно составить четкие руководящие принципы.
Попытки уменьшить радиационно-индуцированный геморрагический цистит с помощью различных пероральных средств, таких как стероиды, витамин E, трипсин и Орготеин, не увенчались успехом. В настоящее время для снижения частоты гематурии используются точная настройка поля облучения и ограничение дозы облучения мочевого пузыря.
Гипербарическая кислородная терапия (ГБО) широко исследовалась при лечении радиационных повреждений. Первоначально ГБО введена в 1953 году в качестве радиосенсибилизатора в радиационной онкологии. Позже было обнаружено, что она снижает радиационное воздействие на различные органы, включая мочевой пузырь.
ГБО включает вдыхание 100% кислорода под давлением 1,4 — 3,0 атм в сеансах 60-120 минут. В этих условиях уровни кислорода в альвеолярных, артериальных и тканях доводятся до супрафизиологических уровней, тем самым стимулируя ангиогенез, пролиферацию фибробластов и образование коллагена.
Дмитрий Демидов рассказывает, что пока в медицинской литературе сообщалось об единственном на сегодняшний день проспективном исследовании роли гипербарической оксигенации. Пациенты прошли 20 сеансов 100%-ной ингаляции кислорода при трех барах в течение 90 минут. Через три месяца наблюдения общий ответ составил 92,5% среди 40 пациентов, которые не принимали стандартные меры. При среднем периоде наблюдения 23 месяца частота рецидивов тяжелой гематурии составляла 12% в год.
В другом исследовании, где использовалась ГБО с 2,36 атм абсолютного давления с 90 минутами дыхания 100% кислородом, курс 40 сеансов, установили, что раннее вмешательство в течение шести месяцев после гематурии привело к лучшему терапевтическому ответу в виде полного (96%) или частичного (66%) разрешения симптомов.
ГБО обычно хорошо переносится. Первоначально высказывались опасения относительно риска роста опухоли из-за ангиогенеза, опосредованного ГБО, иммуносупрессии и токсичности свободных радикалов. После обзора всей доступной литературы в 2003 году Филдмайер и соавт. пришли к выводу, что ГБО оказывает не более чем нейтральный эффект на рост опухоли. Самым большим недостатком в настоящее время является стоимость лечения.
Установлено, что гиалуроновая кислота в дозе 40 мг/мл раствора в течение 30 минут в качестве еженедельной внутрипузырной инстилляции снижает частоту осложнений со стороны мочевого пузыря на 33% при использовании в качестве меры профилактики лучевого цистита.
Также по словам Д. Демидова, сейчас зарубежные коллеги много говорят о внутривенном введении нового средства WF-10 для заживления ран, тетрахлордекаоксигена. Опыты с этим препаратом продемонстрировали некоторые преимущества у пациентов с нарушениями заживления ран, включая лучевой цистит.
Этот иммунный модификатор способствует заживлению ран за счет ингибирования хронического воспалительного процесса. Среди пациентов с раком шейки матки с лучевым циститом 2 или 3 степени препарат WF-10 показал полный ответ 74-88%. Кроме того, его применение продемонстрировало более низкую частоту рецидивов гематурии (47% против стандартных/без него 77%) и более длительное время до рецидива (300 дней против 100 дней). Но стоит понимать, что такое лечение дорогостоящее.
Продолжение статьи
- Часть 1. Типы цистита — характеристика заболевания.
- Часть 2. Эозинофильный цистит — причины, сопутствующие патологии.
- Часть 3. Диагностика и лечение эозинофильной формы цистита.
- Часть 4. Интерстициальный цистит: причины, симптомы, диагностика.
- Часть 5. Лечение интерстициального цистита.
- Часть 4. Геморрагический цистит — характеристика, причины.
- Часть 5. Лекарственный геморрагический цистит — препараты, вызывающие заболевание, диагностика, лечение.
- Часть 6. Диагностика и лечение геморрагического цистита.
- Часть 7. Системные методы лечения геморрагического цистита.
- Часть 8. Геморрагический цистит у онкологических больных: механизмы развития,симптомы.
- Часть 9. Диагностика и лечение геморрагического цистита у больных с раком.
- Часть 10. Фолликулярный цистит.
