Шистосомоз – патофизиология, симптомы

Шистосомоз – это паразитарное заболевание, вызываемое сосальщиками (трематодами) из рода Schistosoma. По оценкам, 700 миллионов человек подвергаются риску заражения шистосомозом в 76 странах, где это заболевание считается эндемическим.

При первом заражении шистосомозом часто не возникает никаких симптомов, но паразит может оставаться в организме в течение многих лет и вызывает повреждение таких органов, как мочевой пузырь, почки и печень.

Инфекцию можно вылечить с помощью препаратов. При отсутствии лечения болезнь вызывает ряд серьезных заболеваний, в том числе онкологических – злокачественные опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, женских половых органов.

Что представляет собой шистосомоз

Шистосомоз – это паразитарное заболевание, исторически известное как бильгарциоз, вызываемое трематодой из рода Schistosoma. По оценкам специалистов, численность больных в мире, пораженных всеми формами шистосомоза, составляет 230 миллионов человек, из которых около 700 миллионов находятся в группе риска. После малярии и кишечных гельминтозов, шистосомоз занимает третье место по значимости среди тропических заболеваний в мире, являясь основным источником заболеваемости и смертности в развивающихся странах Африки, Южной Америки, Карибского бассейна, Ближнего Востока и Азии. Под угрозой заражения находятся туристы, посещающие эти страны. 

Человека поражают 3 основных вида шистосом: Schistosoma japonicum, S. haematobium и S. mansoni. Эти виды в первую очередь ответственны за 2 основные формы шистосомоза – кишечного и урогенитального. 

• Schistosoma haematobium вызывает урогенитальный шистосомоз (УГШ). Его название происходит от гематурии или кровавой мочи. Это признанный канцероген и вторая ведущая причина рака мочевого пузыря во всем мире. Шистосомоз также недостаточно диагностируемая причина бесплодия.
• Schistosoma haematobium широко распространена в регионах Африки и Ближнего Востока. Жизненный цикл шистосом сложен и включает в себя как улитку, так и человека-хозяина. Распространение продолжается из-за контакта с зараженной водой в эндемичных районах, что затрудняет контроль и искоренение возбудителя заболевания.

Возбудитель шистосомоза

Schistosoma haematobium – трематода рода Schistosoma. Принадлежит к отряду трематод Diplostomidae в подклассе Digenea.

Это паразитический плоский червь (широко известный как кровяная двуустка), паразитирующий на венозном сплетении мочевого пузыря и других мочеполовых органах. Жизненный цикл является сложным и включает в себя промежуточного хозяина, в первую очередь пресноводных улиток, принадлежащих к роду Bulinus, и основного хозяина, обычно человека. 

Распространение шистосомоза определяется ареалом обитания конкретного вида улиток-хозяев.

Эпидемиология шистосомоза

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 78 стран сообщили о передаче шистосомоза во всех формах, и в 52 странах он является эндемическим. По оценкам ВОЗ за 2016 год, смертность от шистосомоза составляла 0,3 на 100000 человек. По оценкам, в 2016 году также погибло 24000 человек, по сравнению с 55000 в 2000 году.

Schistosoma haematobium – это вид, ответственный за урогенитальный шистосомоз. Он эндемичен для многих стран Африки к югу от Сахары, а также в некоторых частях Ближнего Востока. Это заболевание особенно распространено в тропических и субтропических регионах, особенно затрагивая общины, не имеющие доступа к санитарии и безопасной питьевой воде.

Наиболее распространенная форма урогенитального шистосомоза – хроническая. Хотя острый шистосомоз (или лихорадка Катаяма) может быть вызван S. haematobium, он больше распознается у других видов шистосом. В эндемичных районах средний возраст первоначального заражения составляет 2 года, а в следующие 10 лет количество гельминтов будет расти. Интенсивность и распространенность инфекции в одном из регионов Кении были самыми высокими среди детей в возрасте от 5 до 14 лет. Распространенность и интенсивность инфекции, возможно, связаны с частым контактом с водой во время повседневной деятельности, поскольку взрослые люди, соприкасающиеся с водой во время повседневной деятельности (рыбалка, стирка и т. д.), также имеют постоянную инфекцию.

Серологические исследования показали, что в эндемичных районах уровень инфицирования составляет почти 100%, при этом от 60% до 80% детей школьного возраста и от 20% до 40% взрослых остаются активно инфицированными. 

По статистике, в эндемичных регионах до 65% пациентов с раком мочевого пузыря (обычно плоскоклеточным раком) имели сопутствующий урогенитальный шистосомоз. 

Как можно заразиться шистосомозом

Черви, вызывающие шистосомоз обитают в пресных водах, например:

• в прудах;
• в озерах;
• реках;
• резервуарах;
• каналах.

Также могут быть источником инфекции души, в которые поступает нефильтрованная и не прошедшая обработку вода.

Возбудители заболевания не встречаются в море, хлорированных бассейнах и источниках воды, прошедших очистку.

Возбудитель шистосомоза может попасть при любом контакте с зараженной водой, например, плавании, гребле, умывании, стирке, использовании воды для полива.

Патофизиология шистосомоза

Яйца Schistosoma haematobium выводятся из организма человека-хозяина с мочой в пресную воду. Каждое яйцо содержит зрелую ресничную форму, известную как мирацидий. При контакте с пресной водой из яйца вылупляется мирацидий, который может проникать в мягкие ткани своего промежуточного хозяина, улитки Bulinus.

В промежуточном хозяине улитке шистосома подвергается бесполому размножению через стадии спороцисты и через 4-6 недель сбрасывает тысячи инфекционных церкарий в воду. Церкарии проникают через кожу хозяина-млекопитающего. Затем личинкам (называющимся шистосомулой) требуется от 10 до 12 недель, чтобы достичь созревания и произвести яйца в организме хозяина. В отличие от многих других видов шистосом, S. haematobium полагается в первую очередь на человека-хозяина.

Взрослые черви вида S. haematobium живут в мочеполовых венулах, где они в первую очередь переваривают эритроциты. Поражение мочеполовых органов заметно варьирует и коррелирует с сосудистой сетью, при этом наиболее часто поражаются мочевой пузырь, нижние мочеточники, уретра, семенные пузырьки, матка, влагалище и шейка матки. В отличие от других шистосом, которые живут в мезентериальных венулах и выделяют свои яйца в кишечник хозяина, S. haematobium выпускает свои яйца в мочевыводящие пути. Следовательно, их яйца выводятся с мочой хозяина.

До половины тысяч яиц, которые выделяются взрослыми трематодами, средняя продолжительность жизни от 3 до 7 лет (от 20 до 290 яиц в день у S. haematobium) не выводятся, а вместо этого оседают в мочеполовой системе. Это основной механизм хронических последствий инфекции, поскольку яйца вызывают гранулематозный ответ хозяина и последующее воспаление тканей.

Проявления шистосомоза – симптомы

Любой человек, который живет или путешествовал в эндемичном районе, должен пройти обследование на предмет урогенитального шистосомоза, если у него проявляются различные симптомы, включая: 

• дизурию;
• болезненную гематурию;
• непроходимость мочевыводящих путей;
• выделения из влагалища;
• боль/кровотечение после полового акта;
• макрогематурия обычно возникает в конце мочеиспускания и называется терминальной гематурией;
• у мужчин также может наблюдаться гематоспермия. 

Острый шистосомоз у S. haematobium встречается реже, чем у других видов, однако он бывает и чаще встречается у путешественников, не имеющих иммунитета. Симптомы обычно неспецифические:

• желудочно-кишечные симптомы;
• лихорадка;
• усталость;
• респираторные симптомы. 

Следует учитывать, что при скрининге всех путешественников, возвращающихся из эндемичных районов, примерно у 25% бессимптомных лиц развился хронический шистосомоз.

Если человек не лечится в течение примерно 3-4 месяцев, у него может появиться дизурия или гематурия из-за язв и воспалений в мочевом пузыре и мочеполовом тракте. Продолжительное бремя болезни и отложения яиц могут привести к тому, что полипы, узелки и «песчаные пятна» станут видимыми во время цистоскопии и кольпоскопии. «Песчаные пятна» – это состояние, когда кальцинированные шистосомные яйца в атрофированной слизистой оболочке выглядят как песок. Прогрессирование приводит к фиброзу и кальцификации стенки мочевого пузыря, вызывая непроходимость, бактериурию и рак мочевого пузыря.

Поскольку черви не размножаются в организме человека-хозяина, течение инфекции зависит от повторяющихся воздействий и количества церкарий, встречающихся при воздействии. Женщины, которые несут ответственность за домашние дела, такие как стирка одежды в эндемичных водах, подвержены повышенному уровню инфицирования и бремени болезней.

Поражение половых путей происходит у 75% женщин, пораженных S. haematobium, так называемым шистосомозом половых органов женщин или дословно женским генитальным шистосомозом (FGS female genital schistosomiasis). FGS вызывается отложениями яиц шистосом в половых путях, вызывая кровотечение слизистой оболочки, аномальные кровеносные сосуды и «песчаные пятна» на вульве, промежности или шейке матки.

У женщин детородного возраста это частая причина самопроизвольных абортов, внематочной беременности, дисменореи и межменструальных кровотечений, а также низкой массы тела детей при рождении и неблагоприятных исходов родов из-за воспаления и инфекции плаценты.

Из-за поражений и воспалений женщины и мужчины с урогенитальным шистосомозом также более восприимчивы к ВИЧ и другим инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП). 

Продолжение статьи

• Часть 1. Шистосомоз – патофизиология, симптомы.
• Часть 2. Диагностика шистосомоза – лабораторные и визуальные методы, дифференциальный диагноз.
• Часть 3. Лечение и профилактика шистосомоза.