Аногенитальная герпетическая инфекция – генитальный герпес

Аногенитальный герпес относится к хроническим вирусным инфекциям, находящимся в организме зараженного человека в течение всей жизни. Инфекция легко передается половым путем и другими способами.

Типы вирусов герпеса

Болезнь вызывается двумя типами ДНК-содержащих вирусов, относящихся к семейству Herpesviridae: Human alphaherpesvirus 1, Human alphaherpesvirus 2. 

В большинстве случаев рецидивирующая генитальная герпетическая инфекция связана с инфицированием ГВЧ-2. Но в настоящее время отмечается все больше случаев аногенитальной инфекции, вызванной типом ГВЧ-1. Эксперты отмечают, что заражение этим типом герпеса наиболее распространено среди женщин молодого возраста и МСМ-мужчин (имеющих половые отношения с мужчинами).

У преобладающего количества зараженных ГВЧ-2 лиц, он не диагностирован. Многие из таких людей имеют легкие симптомы или вообще не имеют их, но при этом активно заражают партнеров. В результате в большинстве случаев генитальный герпес передается лицами, не знающими о том, что у них есть инфекция

Лечение генитального герпеса должно быть направлено на хроническую форму заболевания а не фокусироваться только на острых эпизодах генитальных поражений.

Диагностика аногенитального герпеса

При постановке клинического диагноза врачи сталкиваются с некоторыми трудностями, связанными с тем, что у преобладающего числа инфицированных герпесвирусом отсутствуют болезненные множественные везикулярные или язвенные поражения.

Для аногенитального инфицирования герпес вирусом типа 2 характерно субклиническое и рецидивирующее течение заболевания (по сравнению с ГВЧ 1). Но на таких предположениях диагностику проводить нельзя. Кроме того, определение типа ГВЧ необходимо, поскольку от этого зависит прогноз заболевания, периодичность наблюдения и тактика терапевтической помощи.

В любом случае клинический диагноз аногенитальной герпетической инфекции требуется подтвердить с помощью специфического лабораторного тестирования по типу, используя два варианта специфических вирусологических лабораторных исследований:

• вирусологических тестов;
• серологических тестов.

Важное условие: все обратившиеся с подозрением, а также с диагностированными ИППП, должны быть обследованы на наличие герпетической инфекции. Также все лица с диагностированным/предполагаемым аногенитальным герпесом должны быть проверены на наличие ВИЧ-инфицирования.

Вирусологические тесты для выявления инфицирования герпесвирусом

Предпочтительное тестирование пациентов, обратившихся по поводу язвенного поражения аногенитальной области и наличия других мукокутанных (на границе кожи/слизистой) поражений, включает:

• амплификацию нуклеиновых кислот ГВЧ – ПЦР-исследование;
• культуральное исследование.

Культивирование герпесвируса имеет низкую чувствительность, особенно при рецидивирующих инфекциях. Тогда как выявление ДНК вирусов герпеса методом ПЦР-тестирования – максимально чувствительный, доступный, высокоточный анализ. Поэтому при поражении ГВЧ центральной нервной системы, к которым относятся, например, энцефалит и менингит, а также при системных герпетических поражениях и неонатальном герпесе, рекомендуется использовать именно ПЦР-анализ.

При этом в любом случае, как изоляты культур вируса, так и ампликоны, полученные при ПЦР, должны быть типизированы, т.е. определен тип 1 или 2.

В некоторых случаях отмечается неспособность выявления ГВЧ как культуральным, так и выделением нуклеиновых кислот методами. Это встречается чаще всего при отсутствии активного поражения, однако, это не означает, что инфекция отсутствует, поскольку ее проявление периодично.

Цитологическое исследование изменений клеток, вызванных вирусом герпеса любого типа, – нечувствительно и не специфично для его выявления, поэтому для диагностики аногенитальных герпетических поражений не применяется. Назначать пациентам такие тесты можно, но опираться на результаты для постановки диагноза нельзя.

Для выявления антигена ГВЧ из образцов доступно иммунофлюоресцентное исследование (ИФА) с применением моноклональных антител, меченных флуоресцеином. Однако, метод обладает невысокой чувствительностью.

Специфические серологические тесты

Серологическое тестирование на наличие возбудителя герпесной инфекции определенного типа может быть полезно в следующих случаях: 

• При наличии рецидивирующих аногенитальных или атипичных симптомов с полученными отрицательными ПЦР-тестами или культурой вируса; 
• При обследовании пациентов, у партнеров которых обнаружен генитальный герпес.

Серологическое тестирование на наличие ГВЧ определенного типа должно быть рассмотрено:

• при обследовании пациентов на наличие ИППП, особенно при наличии нескольких партнеров;
• при обследовании ВИЧ-инфицированных;
• при обследовании МСМ-пациентов, у которых отмечается повышенный риск приобретения ВИЧ. 

Широкое применение серологического тестирования на герпесвирусы обоих типов (всему населению) не показано.

Развитие антител к ГВЧ (специфических и общих) происходит в первые недели после заражения, причем они сохраняются неопределенно долгое время. 

Специфичные к типу, точные серологические тесты основаны на специфичном для ГВЧ гликопротеине G2 (HSV-2) и гликопротеине G1 (HSV-1). Если предполагается использование серологии, необходимо использовать только эти тесты на основе специфического гликопротеина G (gG). 

Тестирование на наличие IgM к обоим типам (ГВЧ-1, ГВЧ-2) нецелесообразно, потому что IgM не являются специфичными для конкретного типа герпесвируса. Кроме того они могут быть положительными во время рецидивирующих аногенитальных или оральных эпизодов герпеса.

Для обнаружения антител к ГВЧ-2 используется сыворотка или капиллярная кровь. Чувствительность теста обычно составляет 80-98%. Однако она может быть ниже, поскольку на ранних стадиях инфицирования могут наблюдаться ложноотрицательные результаты. 

Чаще всего для определения ГВЧ-2 используется тест HerpeSelect HSV-2 Elisa. Однако, он может давать ложноположительные результаты, если индексы значения низкие (от 1,1 до 3,5). Когда получен такой результат, его необходимо подтвердить другими тестами: либо Biokit, либо Western blot, поскольку они используют другой антиген. Применение Herpeselect HSV-2 Immunoblot для подтверждения не рекомендуется, поскольку используется аналогичный антиген. 

Если предполагается свежая аногенитальная герпетическая инфекция, рекомендуется провести повторное исследование.

Обнаружение специфических антител типа ГВЧ-2 предполагает аногенитальную инфекцию, поскольку почти все они приобретаются половым путем. В этом случае следует обеспечить соответствующее консультирование для лиц, инфицированных генитальными ВПГ-инфекциями. 

При обнаружении только одного антитела к ГВЧ-1, результат интерпретировать сложнее. Такие носители антител, как правило, имеют оральную герпетическую инфекцию, приобретенную в раннем возрасте и протекающую бессимптомно. Но в таком случае увеличивается риск приобретения аногенитального ГВЧ-1, также субклинического.

Отсутствие симптомов у человека, серопозитивного по ГВЧ-1, не отличает аногенитальную инфекцию от кожной или оральной. В любом случае, независимо от места инфицирования эти люди остаются в группе риска по приобретению герпесвируса типа 2.

Особенности лечения аногенитальной герпетической инфекции

В основе лечения лежит противовирусная терапия, поскольку она приносит облегчение большинству пациентов с симптоматическим лечением. Обязательной частью ведения пациентов служит консультирование относительно естественного анамнеза герпетической инфекции, его половой и перинатальной передачи, а также методов профилактики.

Системные противовирусные препараты могут частично контролировать проявления и симптомы аногенитального ГВЧ при использовании для терапии первых клинических или рецидивирующих эпизодов, а также при применении в качестве супрессивной ежедневной терапии. К сожалению, эта группа препаратов не может устранить латентное течение инфекции и никак не влияет на частоту, риск приобретения, а также не уменьшает тяжесть рецидивов по окончанию приема лекарств. 

В результате исследований установлено, что среди этой группы препаратов приносит клинические положительные результаты при аногенитальном герпесе только применение ацикловира, валацикловира и фамцикловира.

По сравнению с ацикловиром, валацикловир при пероральном применении обладает более высокой абсорбцией. Отмечается также повышенная биодоступность фамцикловира.

Топическое (местное) лечение противовирусными средствами имеет очень небольшую клиническую пользу, поэтому не рекомендуется.

Лечение первого эпизода аногенитальной герпетической инфекции

Все пациенты, обратившиеся по поводу первичной аногенитальной ГВЧ-инфекции, должны лечиться пероральными противовирусными препаратами, поскольку даже если отмечаются легкие проявления, они могут перерасти в тяжелые, рецидивирующие, длительные, а повторные случаи инфицирования сопровождаются длительным тяжелым течением с язвенным поражением половых органов и нервной системы.

Рекомендуемые режимы:

• ацикловир, в дозировке 400 мг перорально, 3 раза в день, на протяжении 7-10 дней;

или

• ацикловир, в дозировке 200 мг перорально, 5 раз в день, на протяжении 7-10 дней;

или

• валацикловир, в дозировке 1000 мг, перорально, 2 раза в день, курсом 7-10 дней;

или

• фамцикловир, в дозировке 250 мг перорально, 3 раза в день, курсом 7-10 дней.

* Если заживление после 10 дней лечения не произошло, терапию можно продлить. 

Лечение установленной инфекции ГВЧ-2

При наличии симптоматического течения первого инфицирования аногенитальной области ГВЧ типа 2, в последующем наблюдаются рецидивы этих поражений, причем, более частые, по сравнению с инфицированием типом ГВЧ-1. Практически бессимптомное периодическое проявление аногенитального герпеса типа 2 происходит даже у тех, кто был заражен давно или заболевание было клинически не выражено.

Тактика противовирусной терапии при рецидивирующем течении аногенитальной инфекции герпеса следующая:

• супрессивная терапия, позволяющая снизить частоту обострений;

или

• эпизодическая терапия, позволяющая облегчить симптомы, уменьшить очаги и сократить длительность поражения.

Многие специалисты отдают предпочтение супрессивной терапии, поскольку ее дополнительным преимуществом служит снижение риска передачи аногенитального типа ГВЧ-2 восприимчивым партнерам.

Характеристика супрессивной терапии рецидивирующей аногенитальной герпетической инфекции:

• при ее применении отмечается снижение частоты обострений в среднем на 70-80% среди пациентов с многочисленными рецидивами;
• у многих отмечается значительное уменьшение симптомов;
• эффективна при любой частоте обострений;
• установлена не только эффективность, но и безопасность терапии, в том числе длительной (применении ацикловира на протяжении шести лет, валацикловира/фамцикловира на протяжении года);
• отмечается улучшение качества жизни у пациентов, получающих супрессивную терапию, а не эпизодическую;
• установлено, что уменьшение частоты обострений в результате супрессивной терапии приводит к психологической адаптации к герпетической инфекции.

Применение валацикловира (по 500 мг ежедневно) характеризуется снижением частоты передачи ГВЧ-2 при моногамных гетеросексуальных отношениях, когда один из партнеров в анамнезе имел генитальный герпес. То есть супружеским парам рекомендуется: супрессивная противовирусная терапия + использование барьерных методов контрацепции + отсутствие половой активности в период обострений.

Отмечается также уменьшение риска передачи инфекции при назначении подавляющей противовирусной терапии лицам: 

• с несколькими партнерами; 
• МСМ;
• серопозитивным по ГВЧ-2 пациентам при отсутствии аногенитального герпеса в истории.

Рекомендуемый режим ежедневного перорального применения препаратов:

• ацикловир, в дозировке 400 мг, 2 раза;
• валацикловир, в дозировке 0,5 г, один раз*;
• валацикловир, в дозировке 1,0 г, один раз;
• фамцикловир, в дозировке 250 мг, 2 раза.

* Примечание: возможно уменьшение эффективности при использовании препарата валацикловир в этом режиме по сравнению с другими режимами дозирования валацикловира/ацикловира у лиц с частыми (более 10 на протяжении 12 месяцев) рецидивами.

Эпизодическое лечение рецидивирующей аногенитальной герпетической инфекции

Установлена одинаковая эффективность трех рекомендованных препаратов для эпизодического лечения, однако при применении фамцикловира для подавления вирусного пролития она чуть ниже.

Для того, чтобы эпизодическая терапия рецидивирующей ГВЧ-инфекции было эффективной, необходимо начать лечение в течение первого дня начала проявления (поражений) или в течение продромального предшествующего периода. Таким образом, у пациента должен быть запас лекарств/назначений и инструктаж о правильном немедленном лечении с началом появления признаков заболевания.

Рекомендуемые режимы

• ацикловир, в дозировке 400 мг перорально, 3 раза в день, на протяжении 5 дней;
• ацикловир, в дозировке 800 мг, перорально 2 раза в день, на протяжении 5 дней;
• ацикловир, в дозировке 800 мг перорально, 3 раза в день, курсом 2 дня;
• валацикловир, в дозировке 500 мг перорально 2 раза в день, курс 3 дня;
• валацикловир, в дозировке 1000 мг перорально 1 раз в день на протяжении 5 дней;
• фамцикловир, в дозировке 125 мг, прорально 2 раза в день на протяжении 5 дней;
• фамцикловир, в дозировке 1000 мг, внутрь, 2 раза в день, курс 1 день;
• фамцикловир, в дозировке 500 мг однократно, в последующем по 250 мг 2 раза в день на протяжении 2 дней.

Лечение генитального герпеса при тяжелом течении

Внутривенное применение ацикловира требуется пациентам которые имеют строгое заболевание ГВЧ или если у них есть осложнения, которые требуют госпитализации (например, пневмония, рассеянная инфекция, гепатит, поражения ЦНС (например, менингоэнцефалит). 

Рекомендуемый режим: Ацикловир, в дозировке 5-10 мг/кг/массы тела, в/в каждые 8 часов на протяжении 2-7 дней. Лечение должно продолжаться до достижения улучшения клинически. Курс терапии в последующем необходимо продлить пероральными препаратами до 10 дней.

При энцефалите, вызванном ГВЧ, в/в терапия длится 21 день.

Если у пациента установлено нарушение функции почек – требуется корректировка дозирования. 

Консультирование по поводу герпетической инфекции

Решающее значение как для зараженных, так и для их половых партнеров имеет правильное своевременное консультирование, целью которого является:

• помощь самим пациентам;
• снижение риска передачи половым путем;
• предотвращение передачи от матери к плоду.

Общие проблемы, связанные с аногенитальным герпесом, включают: 

• тяжесть начальных клинических проявлений; 
• повторяющиеся эпизоды; 
• страх перед интимными отношениями;
• высокий риск передачи половым партнерам; 
• страх женщины, что она не может родить здорового ребенка.

Пациентам/партнерам следует разъяснить, что ГВЧ не вызывает рак, в отличие от папилломавируса.

При консультировании пациентов с аногенитальной ГВЧ-инфекцией необходимо обсудить:

• Естественный анамнез заболевания, с акцентом на возможность повторных эпизодов, течения без проявлений, высокий риск половой передачи; 
• Высокую эффективность и необходимость супрессивной терапии для профилактики рецидива всем, кто перенес эпизод инфекции впервые;
• Необходимость применения эпизодического лечения, что позволяет уменьшить длительность эпизодов герпеса;
• Необходимость информирования партнеров в интимных отношениях как новых, до начала отношений, так и существующих для проведения у них диагностики/лечения;
• Рекомендации по переходу на барьерные методы контрацепции как мужские, так и женские, особенно при установленном инфицировании ГВЧ-2, поскольку оно чаще протекает без клинических проявлений, кроме того, оно очень контагиозно в течение первого года после приобретения;
• Важность воздержания от половой активности с неинфицированным партнером при наличии повреждений или продромальных симптомов;
• Эффективность ежедневного применения валацикловира в снижении риска передачи ГВЧ-2;
• недостаточную эффективность как эпизодической, так и супрессивной терапии у лиц с комбинированной аногенитальной/ВИЧ-инфекцией в снижении риска передачи половым партнерам;
• Эффективность, но в то же время простота применения мужских латексных презервативов, поскольку это снижает риск передачи ГВЧ (но не устраняет его); 
• Риск развития неонатальной инфекции герпеса; 
• Повышенный риск приобретения ВИЧ среди серопозитивных к ВПГ-2 лиц, подвергающихся воздействию ВИЧ (супрессивная противовирусная терапия не снижает повышенный риск приобретения ВИЧ, связанный с инфекцией ВПГ-2).

Бессимптомные случаи у пациентов, получивших диагноз инфекции ВПГ-2 с помощью серологического тестирования определенного типа, должны получить те же консультации и помощь, что и лица с симптоматической инфекцией. 

Лечение половых партнеров

Интимные партнеры пациентов с установленным аногенитальным герпесом должны обратиться за диагностикой и обследованием. При наличии у них симптомов – тактика ведения аналогична ведению лиц с установленным герпесом. 

Бессимптомные половые партнеры пациенток, страдающих генитальным герпесом, должны быть опрошены относительно анамнеза аногенитальных поражений. Им нужно предложить серологические тесты на ГВЧ-инфекцию в зависимости от типа заболевания.

Побочные эффекты лечения герпеса

Аллергические реакции, непереносимость, а также побочный эффекты от использования трех рекомендуемых препаратов – ацикловира, валацикловира, фамцикловира – встречаются очень редко.

Первая часть статьи: Генитальный герпес у мужчин и женщин