Гонорея у женщин

Гонорея – это распространенная инфекция, вызванная гонококками. Заболевание передается половым путем (ИППП). Передача происходит во время любого сексуального контакта.

При ранней диагностике гонорею обычно легко лечить, но задержка лечения приводит к серьезным, а иногда и необратимым осложнениям. Например, когда гонококковая инфекция поражает матку или маточные трубы, возникает воспаление тазовых органов, что в конечном результате приводит к женскому бесплодию.

Причины и передача гонококковой инфекции

Гонорею вызывает заражение бактериями N. gonorrhoeae. Эти бактерии процветают в теплой, влажной среде, поэтому гонококк может размножаться на любой слизистой оболочке, в том числе органов мочеполовой системы, ротоглотки, прямой кишки, на конъюнктиве.

Риску заражения гонококковой инфекцией подвержен любой сексуально активный человек, но она наиболее распространена среди подростков и молодых людей.

• Половой путь передачи гонореи. Происходит от инфицированного партнера через вагинальный, анальный или оральный половой контакт без использования презерватива. Для заражения гонококковой инфекцией в 60-95% случаев хватает даже однократного незащищенного полового акта. Для инфицирования достаточно соприкосновения слизистых гениталий без эякуляции.
• Вертикальный. Беременная женщина также может передать инфекцию ребенку во время родов.
• Контактно-бытовой. Редко, но возможен бытовой путь передачи гонореи девочкам от зараженной матери. Это возможно при нарушении личной гигиены.

Как проявляется гонококковая инфекция?

Для женщин характерны признаки гонореи в виде сильной рези во время мочеиспускания и гнойных выделений из мочеполовых путей. Но они появляются не всегда. Ранняя гонорея часто протекает в субклинической форме, поэтому в последние годы увеличилось число случаев заражение гонореей женщин и младенцев, хотя традиционно инфекция считается мужским заболеванием.

Гонококк у женщин поражает слизистые оболочки: 

• эндоцервикса;
• уретры;
• заднего прохода;
• глотки. 

Большинство таких гонококковых поражений либо бессимптомны (60-70%), либо вызывают только легкие признаки, включая нехарактерные выделения и легкое раздражение при мочеиспускании и половом контакте, которые могут быть не замечены, пока инфекция не распространяется на верхние половые пути.

До полового созревания у девочек, а также женщин среднего возраста в постменопаузе может поражаться влагалище (вагинит), хотя чаще всего при инфицировании N. gonorrhoeae наблюдается поражение шейки и мочеиспускательного канала (гонококковые цервицит и уретрит). 

При острой симптоматической гонорее у женщин через 3-7 дней после заражения возникают:

• патологические влагалищные (желтоватые с примесью гноя);
• жжение, боль в области мочеиспускательного канала;
• частое мочеиспускание, очень болезненное, сопровождающееся резями;
• межменструальное кровотечение;
• боль при интимных отношениях.

При гинекологическом осмотре выявляются:

• отек, гиперемия вульвы;
• эрозивные поражения шейки и ее гиперемия;
• выделение гноя из цервикального канала;
• поражается уретра (гной, гиперемия, инфильтрация тканей).

При гонококковом вестибулите отмечается:

• отек, боль в области вульвы;
• если формируется абсцесс боль становится нестерпимой (особенно при движениях), пульсирует, присоединяется лихорадка, интоксикация.

Инфекции глотки почти всегда протекают бессимптомно. При клинически выраженном гонококковом фарингите беспокоят:

• сухость во рту;
• болезненность при глотании;
• изменение голоса (охриплость, осиплость);
• покраснение, отек, пленки на миндалинах.

При поражении прямой кишки (гонококковый проктит) появляются:

• зуд и болезненность вокруг анального отверстия;
• выделения слизисто-гнойные;
• кровотечение из анального отверстия;
• боль при дефекации.

Если инфицированная сперма или вагинальная жидкость через прикосновение рук попадают в глаза (поражается, как правило, один глаз) может развиться гонококковый конъюнктивит:

• выраженное покраснение глаз;
• болезненность в глазу и светобоязнь;
• появляется гной сначала в уголках глаза, потом более обильный.

При отсутствии лечения поражается роговица, образуется язва, которая заживает с образованием рубца и оставляет бельмо.

Какие осложнения вызывает гонококковая инфекция у женщин?

Когда гонорея не выявлена ​​и женщина не получает адекватной терапии, может развиться воспалительный процесс органов таза (ВЗОМТ). Как и при неосложненной гонококковой инфекции, воспаления протекают бессимптомно или могут давать незначительные признаки и симптомы продолжающегося поражения яичников и фаллопиевых труб. Это приводит к задержке терапии у женщин приблизительно в 85% и повышению вероятности возникновения отдаленных осложнений. 

Некоторые случаи ВЗОМТ имеют тяжелую форму (сильные боли в животе, лихорадка), что может привести к абсцессам яичников и системному поражению гонококком. 

При гонорейном сальпингоофорите появляется:

• схваткообразная боль, признаки интоксикации (в острой форме);
• нарушения месячного цикла (в хронической форме);
• при осмотре – уплотнение и небольшая болезненность маточных труб.

При гонококковом эндометрите:

• тянущие боли;
• незначительные кровянистые выделения между месячными.

При осмотре:

• увеличение, болезненность, мягкая консистенция матки (острая стадия);
• матка плотная ограниченная в подвижности (хроническая стадия).

Хроническая гонококковая инфекция всех слизистых приводит к их дегенерации и инфильтрации. Образуются очаги поражения глубоких слоев эпителия, процесс заживления которых сопровождается трансформацией эпителия в многослойный плоскоклеточный, затем в ороговевающий. Так развивается атрофия тканей с образованием рубцов.

При воспалениях, вызванных гонококком, рубцы на маточных трубах могут стать причиной непроизвольного бесплодия у 20% женщин, внематочной беременности у 9% и хронической тазовой боли у 18%.

Гонорея может распространяться с бактериемией, ведущей к хроническим инфекциям суставов и сепсису. 

Распространенная (диссеминированная) гонорея часто приводит к: 

• петехиальным или пустулезным поражениям кожи;
• асимметричной артралгии;
• теносиновите;
• септическому артриту;
• остеомиелиту. 

Гонококковая инфекция иногда осложняется перигепатитом и редко – эндокардитом или менингитом.

Наконец, гонорея очень легко передается как половыми контактами, так и при рождении. Инфекции у новорожденных включают конъюнктивит, слепоту, сепсис и инфекции суставов.

Кому рекомендуется обследование на гонорейную инфекцию?

• При признаках воспаления тазовых органов. Урогенитальный тракт – уретрит, цистит, парауретрит. Репродуктивная система – вульвовагинит, цервицит, эндометрит, сальпингоофорит.
• При признаках воспаления прямой кишки, ротоглотки, глаз;
• При обследовании при беременности (постановка на учет, срок 26-30 и 36-40 недель);
• При отсутствии обследования на ИППП перед родами;
• При непроизвольных выкидышах, внематочной беременности в анамнезе;
• При обращении женщины по поводу бесплодия;
• При подозрении на ИППП (или обнаружении другой) у женщины или ее партнера;
• Перед операциями или инвазивными методами обследования половых органов и малого таза;
• При обращении по поводу сексуального насилия.

Как проводится диагностика гонококковой инфекции?

Сначала венеролог собирает анамнез у женщины. Врач спросит о симптомах и истории акушерско-гинекологических болезней, образе интимных отношений. 

Затем проводится исследование: анализ первой утренней мочи и/или мазок потенциально пораженного участка – шейки матки, уретры, заднего прохода или горла. Перед взятием образца не рекомендуется: спринцевание, мочеиспускание (минимум 3 часа при стертой форме и 30 минут при острой), полоскание горла. Мазок не берут в период месячных. 

Инструментальные методы диагностики и провокация перед анализами на гонорею не проводится.

• Микроскопия цервикального, ректального мазка и образца из глотки. Не проводится, так как имеет низкую специфичность и доказательность (40-60%), особенно при бессимптомном течении.
• Метод иммунофлюоресценции. Методом иммунофлюоресценции и при помощи иммуноферментного анализа N. gonorrhoeae не выявляются и диагностика гонореи не проводится.
• Культуральное исследование (посев на чувствительные среды). Проводится для определения чувствительности к антибиотикам и рекомендуется в основном у девочек вместе с молекулярно-биологическими способами выявления инфекции.
• ПЦР. Для постановки диагноза гонореи рекомендуется амплификация (выделение) фрагментов РНК (NASBA) и обнаружение ДНК гонококка методом ПЦР. Эти молекулярно-биологические методы высоко специфичны (100%) и высокочувствительны (99-100%), поэтому в настоящее время назначаются для диагностики гонореи.

Если результат экспресс-теста или анализов, проведенных в лаборатории в частном порядке по желанию женщины положительный – ей нужно обратиться к венерологу для подтверждения диагноза и назначения лечения гонореи.

Дифференциальная диагностика гонорейной инфекции проводится в отношении:

• заболеваний урогенитального тракта, вызванных другими патогенами (трихомониаз, генитальный микоплазмоз, хламидиоз);
• вирусов (герпес половых органов);
• нарушения микрофлоры с развитием условно-патогенных бактерий, вызывающих бак. вагиноз, кандидозы;
• эндометриоза.

Женщины с гонорейной инфекцией имеют более высокий риск заражения или передачи ВИЧ. Одна из причин этого заключается в том, что инфекция может привести к появлению открытых язв, а когда в коже возникает повреждение, бактерии или вирус другого типа легче проникают в организм. Чтобы выявить возможное сопутствующее заболевание рекомендуется обследование на ВИЧ, вирусный гепатит, сифилис.

Как лечится гонококковая инфекция?

При выявлении гонореи у женщины пройти курс лечения должны все ее сексуальные партнеры.

Лечение может остановить прогрессирование инфекции, но оно не может восстановить любое деструктивное повреждение, которое уже произошло. По этой причине важно обращаться за лечением как можно скорее.

Лечение обычно медикаментозное, включает применение антибиотиков.

Рекомендации по лечению гонококковых инфекций у женщин

Нижние отделы мочеполовых путей и поражение прямой кишки без осложнений: Цефтриаксон 0,5 г в/м в разовой дозе (преимущественно) или Цефиксим 400 мг внутрь в разовой дозе. 

Другие комбинации (применяются при подтверждении чувствительности): 

Цефтизоксим 500 мг им в разовой дозе и Цефотаксим 500 мг в/м в разовой дозе плюс Азитромицин 1 г перорально в разовой дозе или Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

Глотка: Цефтриаксон 0,5 г в/м в разовой дозе плюс Азитромицин 1 г перорально в разовой дозе или Доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней.

Конъюнктива: Цефтриаксон 1 г в/м в разовой дозе.

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДВКЛ): Цефтриаксон 1 г в/м или внутривенно каждые 24 часа (2) (преимущественно).

Цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 часов(2) (Цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 часов (2) плюс Цефиксим 400 мг внутрь 2 раза в день для завершения 7-дневного курса.

*Примечание: (2) – парентеральное лечение следует продолжать до 24 часов, следующих за улучшением клинических симптомов.

Менингит: Цефтриаксон 1-2 г каждые 12 часов в течение 10-14 дней.

Эндокардит: Цефтриаксон 1-2 г каждые 12 часов в течение как минимум 4 недель.

При гонококковой инфекции рекомендуется в первую очередь Цефтриаксон (Rocephin). 

Все альтернативные схемы лечения гонореи считаются менее эффективными по сравнению с Цефтриаксоном из-за меньшей эффективности при урогенитальной и ректальной инфекции и очень низких показателей излечения при фарингите.

Единственным рекомендуемым препаратом в форме таблеток для лечения гонореи является Цефиксим. Но он дает более низкую частоту излечения в 97,5% для неосложненных урогенитальных и аноректальных и в 92,3% глоточных гонококковых инфекций. Возможна комбинация 

Цефтриаксона с 1 г Азитромицина (Zithromax) внутрь при сочетанных инфекциях. 

В последнее время гонорею все труднее лечить, поскольку, Neisseria gonorrhoeae, бактерии, вызывающие гонорею, развили резистентность почти ко всем антибиотикам, которые традиционно использовались для лечения (пенициллины, фторхинолоны не применяются).

Если женщина не замечает каких-либо улучшений или отмечает повторное появление симптомов после нескольких дней или недель лечения, она должна обратиться за повторной консультацией. Может потребоваться дополнительное тестирование, чтобы определить чувствительность к антибиотикам и исключить возможное повторное заражение. 

Необходимо избегать интимных отношений до окончания терапии и проведения контрольных исследований на отсутствие Neisseria gonorrhoeae (если это необходимо).

Если гонорея возникает во время беременности, необходимо назначить лечение: Цефтриаксон 0,5 г в/м в разовой дозе. Поскольку можно передать инфекцию ребенку во время родов, новорожденному обычно применяются антибиотики профилактически сразу после рождения. 

У некоторых новорожденных после рождения развивается конъюнктивит. Существуют различные возможные причины, одной из которых является гонорея. Симптомы обычно появляются через 2-4 дня после рождения и включают покраснение глаз, гной и опухшие веки. Поэтому всем новорожденным обязательно проводят обработку глаз эритромициновой глазной мазью.

Если молодая мама замечает эти симптомы у новорожденного после выписки из роддома, она должна немедленно обратиться за медицинской помощью, поскольку они также могут быть признаком более серьезного состояния, такого как менингит или бактериемия.

Как проводится профилактика гонококковой инфекции и последующее наблюдение?

Для определения излечения гонореи женщине и ее партнеру проводится:

• амплификация РНК Neisseria gonorrhoeae после 14 дней по окончании лечения;
• выделение ДНК через 30 дней после окончания лечения.

Профилактика

Способы предотвращения гонорейной инфекции включают следующие правила:

• Нужно избегать сексуальной активности, если есть вероятность заражения.
• Использование презервативов во время вагинального, анального и орального полового контакта.
• Важно практиковать сексуальную активность только с взаимно моногамным, здоровым, проверенным на все ИППП партнером.