Гонорея у мужчин

Гонорея — это бактериальная инфекция, которая передается во время половой жизни.

Без лечения гонорея у мужчины вызывает орхоэпидидимит (воспаление яичка и его придатка), которое может закончиться некрозом тканей.

Что такое гонорея?

Гонорея — это бактериальная инфекция, вызываемая организмом Neisseria gonorrhoeae, которая передается во время незащищенного полового акта. 

Это одно из древнейших заболеваний, передающихся половым путем, но не потерявшее актуальности в современном мире. По оценкам ВОЗ, в 2016 году среди лиц в возрасте 15-49 лет было зарегистрировано ~87 миллионов новых случаев гонококковой инфекции. Показатели гонореи растут во многих странах. 

Среди зараженных гонореей, от 50% до 70% мужчин также будут заражены хламидиозом или другим типом бактерий, вызывающим еще одну ИППП.

Как мужчины заражаются гонореей

Основные источники гонорейной инфекции – геи, бисексуалы, трансгендеры и работники секс-индустрии. Распространению гонореи, включая устойчивые штаммы, могут способствовать международные поездки.

Вопреки распространенному мнению, гонорея не передается с сидений унитаза или дверных ручек. Бактерии, вызывающие гонорею, требуют очень специфических условий для роста и размножения. Они не могут жить вне организма более нескольких минут. Гонококк выживает только на влажных слизистых оболочках и чаще всего встречается в уретре у мужчин и в шейке матки у женщин.

При этом N. gonorrhoeae передается довольно легко и заражает слизистую оболочку урогенитального тракта, прямой кишки, глотки и конъюнктивы. 

Вероятность передачи гонореи без презерватива: 

• с полового члена во влагалище составляет приблизительно 50% за половой акт;
• при вагинальном половом акте на половой член – приблизительно 20% за акт;
• при оральном контакте от 70% (63% уретрально-глоточный и 9% глоточно-уретральный);
• при анальном контакте около 90% (84% уретрально-ректальный и 2% ректально-уретральный).

Симптомы гонококковой инфекции у мужчин

У мужчин, инфицированных гонореей, может не быть никаких симптомов. Но если они развиваются, это обычно происходит в течение недели после заражения. Характерные симптомы гонококкового уретрита у мужчин (например, обильные гнойные выделения и болезненное мочеиспускание) встречаются в 50%. 

Инфекции прямой кишки и глотки часто протекают бессимптомно и выявляются только при обследовании. В группах мужчин, практикующих оральный или анальный секс такие инфекции в настоящее время более распространены, чем уретральные.

Признаки гонококкового уретрита:

• выделения из полового члена молочно-белого, желтоватого или зеленоватого цвета;
• ощущение жжения при мочеиспускании;
• боль и отек в одном яичке;
• боль при половом акте.

Симптомы обычно появляются в течение 14 дней после заражения, часто усиливаются утром.

При обследовании уролог отмечает:

• отечность и покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала; 
• инфильтрацию тканей уретры;
• гной из уретры.

Признаки гонококкового фарингита:

• боль в горле, появляется или усиливается при глотании;
• гиперемия и беловато-желтые выделения из миндалин;
• хриплый голос.

Признаки гонококкового проктита:

• боль, выделения и кровотечение из анального отверстия;
• болезненность при дефекации.

Признаки гонококкового конъюнктивита:

• покраснение, зуд или гнойные выделения из глаз;
• светобоязнь;
• отечность век;
• хемоз конъюнктивы.

Чем опасна гонококковая инфекция?

Гонорея, если ее не лечить, вызывает серьезные проблемы со здоровьем. Она может распространяться из одной области репродуктивного тракта в другие органы. 

При гонококковом эпидидимите появляются следующие признаки:

• боль в паховой области и придатка яичка;
• выделения гноя из мочеиспускательного канала.

При распространении на яичко (гонококковый эпидидимоорхит) присоединяются:

• боль и отек мошонки;
• иррадиация боли в прямую кишку и нижнюю часть живота;
• диспареуния, выраженная боль при эякуляции;
• повышение температуры;
• болевые ощущения в области крестца и поясницы.

При простатите:

• дизурия;
• болевые ощущения в промежности;
• нарушение эрекции.

При отсутствии лечения: переход инфекции в хроническую форму или некроз тканей с последующим бесплодием.

Гонорея может перейти из мочеиспускательного канала в мочевой пузырь – мочеточники – почки и вызвать воспаление этих органов.

При несвоевременном лечении гонококковый конъюнктивит переходит в кератит (в 50% случаев). Он быстро переходит из поверхностной формы в язву роговицы, которая заканчивается перфорацией через пару дней. Заболевание протекает тяжело, может закончиться слепотой.

Существует также риск распространения гонококковой инфекции в кровоток, что вызывает лихорадку, озноб, выраженную интоксикацию. При клиническом анализе крови – повышение СОЭ.

Появляются волдыри на коже или отек суставов (для гонококкового артрита характерно поражение крупных суставов, например, коленных). Осложнения диссеминированной гонококковой инфекции:

• перитонит;
• сепсис;
• пневмония;
• перигепатит;
• эндокардит;
• воспаление оболочек и абсцесс головного мозга;
• остеомиелит.

Диссеминированные гонококковые инфекции при отсутствии своевременного выявления и лечения могут привести к летальному исходу.

Как диагностируется гонорея?

Венеролог (уролог, андролог) выяснит симптомы и проведет медицинский осмотр. Затем проводится тестирование на гонорею в лаборатории. Исследуется либо образец мочи, либо образец выделения из зараженного участка (полового члена, заднего прохода, горла, глаза). При подозрении на простатит исследуется секрет предстательной железы. Образцы будут проверены на наличие бактерий, вызывающих гонорею молекулярно-биологическими, микроскопическими и культуральными методами исследования. 

• Бактериоскопический метод выявления Neisseria gonorrhoeae. Под микроскопом исследуют мазки, окрашенные по Граму и 1% метиленовым синим. Микроскопический метод высокочувствителен и специфичен (90-100%) только у мужчин, только при анализе мазка из уретры при симптоматической гонорее. Фарингеальные, ректальные образцы у обоих полов и цервикальные у женщин не исследуются. При бессимптомной гонококковой инфекции этот метод не применяется.
• Бактериологический метод. Культивирование материала проводится с помощью посева на селективные среды, выращивания бактерий и исследования ферментативных свойств возбудителя заболевания. Метод длительный и рекомендуется только для выявления чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам.

Иногда тесты не показывают бактерии из-за ошибок отбора проб, например, область отбора проб не содержит бактерий, или других технических трудностей, даже если есть инфекция.

В настоящее время для диагностики гонококковой инфекции назначаются молекулярно-биологические методы, поскольку они позволяют обнаружить ее почти в 100% случаев вне зависимости от наличия симптомов. Такие новые тесты для диагностики гонореи включают: использование ДНК-зондов или методов амплификации (например, полимеразная цепная реакция (ПЦР) или реакция транскрипционной амплификации РНК-NASBA). Оба анализа применяются для идентификации генетического материала бактерий. 

Эти тесты дороже, чем культуры, но обычно дают более быстрые результаты. К тому же не требуют подтверждения диагноза при положительном результате анализа. Рекомендуются для анализа экстрагенитальных образцов.

Поскольку гонорея часто сопровождается хламидиозом, трихомониазом, микоплазмозом (сочетанная инфекция), и у людей чаще всего ИППП не одна, а несколько, рекомендуется пройти обследование на наличие других инфекций, передаваемых половым путем. Обязательно обследование на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, поскольку при гонорее наблюдаются эрозивно-язвенные повреждения слизистых. Это входные ворота для любой инфекции, но особенно опасно для неизлечимых, таких как ВИЧ. 

При выявлении гонореи у мужчины, также должны пройти обследование и курс лечения от инфекции все его сексуальные партнеры за последние 60 дней, независимо от признаков и симптомов. Если за последние 60 дней не было ни одного партнера, пройти тестирование и лечение должен последний партнер.

Диагностика на гонококковую инфекцию рекомендуется мужчинам также при обследовании по поводу бесплодия или при планировании ребенка (при взятии спермы для ЭКО – обязательно), поскольку гонорея легко передается от инфицированной беременной новорожденному и приводит к развитию у него серьезных осложнений (гонобленнорее с развитием слепоты, сепсису).

Дифференциальная диагностика гонококковой инфекции у мужчин

При подозрении на гонококковый эпидидимоорхит проводится дифференциальная диагностика в отношении:

• опухолей мошонки;
• водянки;
• туберкулезного или сифилитического поражения яичка;
• перекрута яичка.

Как проводится лечение гонококковой инфекции?

Лечение гонореи необходимо для:

• уничтожения инфекции;
• снятия симптомов;
• профилактики осложнений;
• предупреждения распространения ИППП и повторного заражения.

Гонорейные инфекции лечатся антибиотиками, назначенными венерологом. Препараты назначаются после подтверждения диагноза лабораторными методами, но при выраженных симптомах или тяжелом состоянии возможно начало терапии до получения результатов исследований.

Важные условия:

• Лечение гонореи не проводится никакими местными (народными или медицинскими) антисептиками, поскольку это неэффективно. 
• Неосложненные гонококковые инфекции мочеиспускательного канала и прямой кишки обычно лечат одной инъекцией цефтриаксона в/м в дозе 0,5 г или цефиксим (Suprax, Супракс) в одной пероральной дозе 400 мг. Для неосложненных гонококковых инфекций глотки рекомендуемое лечение – цефтриаксон 0,5 г в/м однократно.
• Лечение осложненной гонореи должно включать в себя лекарства, которые будут параллельно лечить другие инфекции (чаще всего хламидиоз) например, азитромицин (Zithromax, Зитромакс) или доксициклин (Юнидокс солютаб), потому что гонорея и хламидиоз часто существуют вместе у одного и того же человека. Эти антибиотики уничтожают как N. gonorrhoeae, так и C. trachomatis.

Сексуальные партнеры мужчин, у которых установлена гонорея или хламидиоз, должны получать лечение от обеих инфекций, так как также могут быть инфицированы. Лечение половых партнеров также предотвращает повторное заражение и распространение гонококковой инфекции.

В прошлом лечение неосложненной гонореи было довольно простым. Одна инъекция пенициллина вылечивала почти каждого зараженного человека. К сожалению, в последние годы бактерии, вызывающие гонорею, стали устойчивыми к некоторым антибиотикам. Два года назад в Европе (Британия) установлен штамм N. gonorrhoeae, который оказался устойчив ко всем антибиотикам. Позже такие же супербактерии были также обнаружены в Японии, Испании, Франции. 

Это значительно осложняет терапевтические стратегии гонореи. Фторхинолоны, пенициллины или тетрациклины были эффективными средствами, но сегодня эти препараты бесполезны против N. gonorrhoeae. Это означает, что для зараженных гонореей очень важно принимать только лекарства по предписанию венеролога, подобранные с учетом устойчивости инфекции.

Ещё одно важное условие успешного излечения – чем раньше лечится любая гонококковая инфекция, тем легче ее вылечить. При задержке потребуется более длительный курс антибиотиков. Возможно, даже потребуется госпитализация. Прогноз гонореи в таком случае гораздо хуже.

Рекомендуемое лечение гонореи ограничено одним классом лекарств, цефалоспоринами. 

Антибактериальные схемы для лечения гонореи

Примечания: 

*Парентеральное лечение следует продолжать до 24 часов после улучшения клинических симптомов. Двойное лечение азитромицином может повысить эффективность терапии глоточной инфекции при использовании пероральных цефалоспоринов, но данные ограничены.

*ВИЧ-инфицированные мужчины с диагнозом гонорея должны лечиться в соответствии со стандартными рекомендациями.

*Неблагоприятная реакция на цефалоспорины I поколения и на цефалоспорины III поколения развивается у 10% людей с аллергией на пенициллин в анамнезе. Но цефалоспоринов следует избегать только при тяжелой реакции на пенициллин (анафилаксии, синдроме Стивенса Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе). 

Пациентам следует воздерживаться от половых отношений до завершения терапии и до тех пор, пока у них и их половых партнеров не исчезнут симптомы. Если симптомы сохраняются после лечения, мужчины должны быть проверены на наличие других патогенных микроорганизмов. Повторная оценка проводится анализом культуры N. gonorrhoeae на антимикробную чувствительность.

После окончания лечения нужно пройти повторный тест на гонорею (через 2 недели методом NASBA или ПЦР через месяц) для подтверждения излечения инфекции. Следующее обследование на гонорею обязательно проводится через 3 месяца и при любом обращении к венерологу, поскольку часто встречается реинфекция. В это же время нужно сделать серологический анализ крови на сифилис.

Также все мужчины, которых лечат от гонореи, должны будут проконсультироваться с урологом через 6-9 месяцев, поскольку многие сочетанные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты) имеют длинный инкубационный период. 

После терапии гонореи важно уделять большее внимание профилактике заболевания, поскольку предполагаемая неудача лечения встречается реже, чем реинфекция.

Как можно избежать заражения гонореей?

Лучший способ избежать гонореи – не вступать в любые половые отношения с сомнительными партнерами. Половой контакт включает в себя больше, чем просто половой акт (вагинальный и анальный). Заразиться можно через поцелуи, оральные отношения и использование интимных «игрушек».

Важно понимать, что выражение: «все лечится» давно уже не касается половых инфекций. Многие ЗППП поддаются лечению, но эффективные методы лечения для самых опасных инфекций – ВИЧ, ВПЧ (вирус папилломы человека), вирусного гепатита отсутствуют. Устойчивой стала и гонорея. Многие ЗППП могут присутствовать и распространяться среди людей, у которых нет каких-либо симптомов, что во много раз повышает риски заражения.

Считается, что презервативы защищают от венерических заболеваний, на само деле они лишь снижают риски. Поэтому, лучший способ избежать заражения гонореей – тщательно выбирать полового партнера.