Вирус гриппа долгое время представляет постоянную угрозу для здоровья населения. Вспышки инфекции убивают тысячи и госпитализируют миллионы людей. В статье рассматривается этиология этой вирусной инфекции, текущая эпидемиологическая ситуация, методы, используемые для диагностики более сложных случаев.
Содержание статьи
Этиология
Вирус гриппа, принадлежащий к семейству Orthomyxoviridae, структурно делится на 3 основных типа – A, B и C. Это имеет особое эпидемиологическое значение: многие вспышки и эпидемии гриппа вызываются первыми двумя типами, последний тип чаще всего связан с легкими спорадическими инфекциями верхних дыхательных путей.
Этот РНК-вирус имеет оболочку, на поверхности которой обнаруживаются 2 основных гликопротеина, участвующих в патогенезе – гемагглютинин (H или HA) и нейраминидаза (N или NA).
Вирус гриппа A характеризуется 16 часто изменяющимися гемагглютининами (H1 – H16) и 9 различными нейраминидазами (N1 – N9). В зависимости от различных комбинаций этих белков вирус гриппа A делится на подтипы (например, H1N1 или H3N2). Интересно, что номенклатура этих вирусов может быть даже более подробной в зависимости от таких переменных, как местоположение или год, например, Perth / 2009 (H3N2).
Хотя структура вируса гриппа B схожа, у него нет подтипов – антигены НА и NA на сегодня в основном не изменились.
Эпидемиология
Средний мировой уровень смертности от вируса гриппа составляет 13,8 случая на 100000 случаев. С каждым годом гораздо более высокие показатели наблюдаются среди групп повышенного риска, особенно пожилых людей: в этой популяции показатели почти в 3 раза выше – 38,5 случая на 100 тыс.
Диагностика
Из-за того, что течение болезни самоограничивается, эпидемиологических и клинических данных для подтверждения многих диагнозов гриппа достаточно.
В более сложных клинических случаях могут использоваться лабораторные медицинские методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и быстрые тесты на грипп. Реже, если лечащий врач считает, что результаты могут быть значимыми для назначения лечения, применяется выделение вируса и рост в культуре клеток.
Клиника
По клинической картине можно выделить 2 группы этого заболевания – неосложненный и осложненный грипп. Гораздо более распространенный неосложненный вариант проявляется:
- острыми системными симптомами: лихорадка, головная боль, мышечные боли;
- респираторными симптомами – боль в горле, непродуктивный кашель и т.д.
У детей часто также диагностируются желудочно-кишечные симптомы – рвота или диарея. Важно помнить, что не у всех инфицированных людей клинические симптомы очевидны. В сезон гриппа до 75% случаев заражения сезонным гриппом протекают бессимптомно.
В некоторых случаях заболевание может осложняться как самим вирусом гриппа, так и вторичной, обычно бактериальной, инфекцией, например, S. pneumoniae или S. aureus. Типичное клиническое проявление последнего – пневмония, но сообщалось о ряде случаев энцефалита или миокардита, часто приводящих к смерти. В случае гибели эта вирусная инфекция очень редко определяется как ведущая причина.
Осложнения инфекции могут возникнуть у любого пациента, но чаще всего госпитализируются пожилые люди (≥65 лет, 309 случаев на 100 тысяч) и младенцы (151 случай на 100 тысяч). Это можно объяснить неадекватностью иммунной системы: у пожилых людей снижают устойчивость к любой форме инфекции сопутствующие заболевания, а новорожденные часто еще не приобрели иммунитет к антигену.
Помимо этих факторов риска, риск осложнений увеличивается у пациентов любого возраста с множественными патологическими хроническими патологическими процессами, например, хронической почечной недостаточностью, церебральным параличом, патологическим ожирением (ИМТ> 40) и при приеме иммунодепрессантов. Беременность также может быть классифицирована как фактор относительного риска: повышенный риск госпитализации по поводу респираторного заболевания наблюдается во время беременности именно в сезон гриппа.
Экспресс-тесты на грипп
Экспресс-тесты для диагностики гриппа, основанные на обнаружении вирусных антигенов, превосходят все другие практические методы – результаты достигаются менее чем за 30 минут. Самый распространенный метод – иммунологическое исследование респираторного секрета. Это исследование довольно конкретное. Недостаток – тест может определить тип (А или В) вируса гриппа, но не подтип.
Чувствительность этого теста очень неоднородна. По сравнению с культурой клеток – золотым стандартом лабораторной диагностики гриппа, эти значения варьируются от 4,4 до 80%, в зависимости от популяции пациентов и исследуемого вещества. Важно отметить, что чувствительность исследования также зависит от возраста – у детей она выше. Кроме того, более высокий уровень вируса в организме в начале заболевания повышает вероятность получения положительного результата теста.
Поскольку рентабельность имеет решающее значение для каждого лечебного учреждения, некоторые ученые попытались оценить эту ситуацию, которая часто возникает в системе первичной медико-санитарной помощи. Но в настоящее время общего вывода нет. Некоторые исследования показывают, что наиболее рентабельной стратегией является рутинная клиническая оценка и своевременная противовирусная терапия.
Молекулярные исследования
Поскольку список вариантов методов диагностики гриппа относительно невелик, утверждается, что молекулярное тестирование должно стать золотым стандартом для лабораторной диагностики гриппа. Хотя в настоящее время разрабатывается ряд методов амплификации генетического материала, большинство исследований, особенно в клинико-диагностических лабораториях, основываются на методе ПЦР.
Поскольку эти тесты могут обнаруживать более одного антигена за раз, в отличие от экспресс-тестов, можно определить как тип, так и подтип вируса. Кроме того, это, пожалуй, наиболее подходящее исследование динамики вируса гриппа: легко идентифицировать часто изменяющиеся и возникающие подтипы вируса гриппа А, и его важность была особенно очевидна во время пандемии гриппа 2009 г.
Преобладающее мнение в сообществе профессионалов здравоохранения – что этот метод также более чувствителен, чем культура клеток, из-за возможности обнаружения в исследуемом веществе даже нежизнеспособных форм вируса. Наиболее точные результаты дает взятие мазка из носоглотки.
Лечение
В большинстве случаев сезонного гриппа достаточно симптоматического лечения, снимающего температуру, заложенность носа, головную и мышечную боль, и отдыха дома, чтобы свести к минимуму контакт с окружающими. Важно предупредить пациентов и их родственников, что в случае ухудшения состояния необходимо повторно обратиться к врачу.
Ранние противовирусные препараты (амантадин и римантадин) в настоящее время чаще используются в качестве антагонистов рецепторов NMDA для облегчения двигательных симптомов болезни Паркинсона и действуют исключительно как ингибиторы протонного канала M2 вируса гриппа А. С 2009 г. большинство (> 99%) вирусов гриппа А устойчивы к этим агентам, и их использование не рекомендуется.
Лечение гриппа не может обойтись без лекарственных препаратов, действующих непосредственно на причину заболевания – вирус гриппа. Примером эффективного препарата для лечения гриппа является Нобазит Форте. Действующее вещество лекарственного средства — энисамия йодид – препятствует проникновению вирусов через клеточную мембрану.
В исследовании, проведенном Иллинойским технологическим институтом США в 2018 г. показано, что введение энисамия в течение 4 ч. после инокуляции вируса A (H1N1) в клетки бронхов человека приводит к 100-кратному или более снижению титров вируса.
Эффективность Нобазита Форте против вирусов гриппа типа А и В также подтверждена в российских исследованиях. Так, в 2020 г. в НИИ им. Пастера, показана эффективность Нобазита Форте не только в отношении гриппа, но и широкого спектра РНК- и ДНК-содержащих вирусов.
Грипп является довольно коварным респираторным заболеванием, которое может привести к присоединению бактериальной инфекции, требующей приема курса антибиотиков. Особенно подвержены осложнениям пациенты из групп риска, к которым относятся лица старше 65 лет, люди со сниженным иммунитетом или страдающие хроническими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями.
В настоящее время наиболее часто назначаемые препараты для лечения и профилактики гриппа в Европе — это осельтамивир и занамивир. Они эффективны при лечении гриппа A и B. Важно отметить, что у людей со здоровой иммунной системой ингибирующие репликационные эффекты этих препаратов ограничены и не оказывают заметного эффекта.
Исследований, показывающих использование противовирусных препаратов более чем через 48 часов с момента появления симптомов нет. Но доказано, что наибольший эффект достигается при применении лекарств в течение первых 24 часов. Лечение рекомендуется как детям, так и взрослым с объективно подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, которые соответствуют следующим критериям:
- Лица из группы высокого риска с лабораторно подтвержденной или клинически подозреваемой инфекцией вируса гриппа, если клинические симптомы проявились менее чем за 48 часов до этого.
- Госпитализированные пациенты, у которых диагностирована лабораторно подтвержденная или клинически подозреваемая вирусная инфекция гриппа, если клинические симптомы появляются менее чем за 48 часов до этого.
- Амбулаторные пациенты из групп высокого риска, у которых клиническое состояние не улучшается самопроизвольно, или те, кто получил положительные результаты экспресс-теста на вирус гриппа через 48 часов с момента появления симптомов.
В США и Японии заболеваемость гриппом постепенно увеличивается из-за высокого уровня использования осельтамивира. Преобладающий подтип – замена бывшего A (H1N1) на A (H1N1) pdm09, впервые выявленный во время пандемии 2009-2010 гг. В Европе ситуация лучше – отмечаются единичные случаи резистентности к осельтамивиру. За этим внимательно следят органы общественного здравоохранения, а текущую устойчивость можно проверить в еженедельных обновлениях новостного портала Flu News Europe.
Профилактика – вакцинация
Ежегодная