Грипп: этиология, эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика

Вирус гриппа долгое время представляет постоянную угрозу для здоровья населения. Вспышки инфекции убивают тысячи и госпитализируют миллионы людей. В статье рассматривается этиология этой вирусной инфекции, текущая эпидемиологическая ситуация, методы, используемые для диагностики более сложных случаев.

Этиология

Вирус гриппа, принадлежащий к семейству Orthomyxoviridae, структурно делится на 3 основных типа – A, B и C. Это имеет особое эпидемиологическое значение: многие вспышки и эпидемии гриппа вызываются первыми двумя типами, последний тип чаще всего связан с легкими спорадическими инфекциями верхних дыхательных путей.

Этот РНК-вирус имеет оболочку, на поверхности которой обнаруживаются 2 основных гликопротеина, участвующих в патогенезе – гемагглютинин (H или HA) и нейраминидаза (N или NA). 

Вирус гриппа A характеризуется 16 часто изменяющимися гемагглютининами (H1 – H16) и 9 различными нейраминидазами (N1 – N9). В зависимости от различных комбинаций этих белков вирус гриппа A делится на подтипы (например, H1N1 или H3N2). Интересно, что номенклатура этих вирусов может быть даже более подробной в зависимости от таких переменных, как местоположение или год, например, Perth / 2009 (H3N2). 

Хотя структура вируса гриппа B схожа, у него нет подтипов – антигены НА и NA на сегодня в основном не изменились.

Эпидемиология

Средний мировой уровень смертности от вируса гриппа составляет 13,8 случая на 100000 случаев. С каждым годом гораздо более высокие показатели наблюдаются среди групп повышенного риска, особенно пожилых людей: в этой популяции показатели почти в 3 раза выше – 38,5 случая на 100 тыс.

Диагностика

Из-за того, что течение болезни самоограничивается, эпидемиологических и клинических данных для подтверждения многих диагнозов гриппа достаточно.

В более сложных клинических случаях могут использоваться лабораторные медицинские методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) и быстрые тесты на грипп. Реже, если лечащий врач считает, что результаты могут быть значимыми для назначения лечения, применяется выделение вируса и рост в культуре клеток. 

Клиника

По клинической картине можно выделить 2 группы этого заболевания – неосложненный и осложненный грипп. Гораздо более распространенный неосложненный вариант проявляется:

• острыми системными симптомами: лихорадка, головная боль, мышечные боли;
• респираторными симптомами – боль в горле, непродуктивный кашель и т.д. 

У детей часто также диагностируются желудочно-кишечные симптомы – рвота или диарея. Важно помнить, что не у всех инфицированных людей клинические симптомы очевидны. В сезон гриппа до 75% случаев заражения сезонным гриппом протекают бессимптомно.

В некоторых случаях заболевание может осложняться как самим вирусом гриппа, так и вторичной, обычно бактериальной, инфекцией, например, S. pneumoniae или S. aureus. Типичное клиническое проявление последнего – пневмония, но сообщалось о ряде случаев энцефалита или миокардита, часто приводящих к смерти. В случае гибели эта вирусная инфекция очень редко определяется как ведущая причина. 

Осложнения инфекции могут возникнуть у любого пациента, но чаще всего госпитализируются пожилые люди (≥65 лет, 309 случаев на 100 тысяч) и младенцы (151 случай на 100 тысяч). Это можно объяснить неадекватностью иммунной системы: у пожилых людей снижают устойчивость к любой форме инфекции сопутствующие заболевания, а новорожденные часто еще не приобрели иммунитет к антигену. 

Помимо этих факторов риска, риск осложнений увеличивается у пациентов любого возраста с множественными патологическими хроническими патологическими процессами, например, хронической почечной недостаточностью, церебральным параличом, патологическим ожирением (ИМТ> 40) и при приеме иммунодепрессантов. Беременность также может быть классифицирована как фактор относительного риска: повышенный риск госпитализации по поводу респираторного заболевания наблюдается во время беременности именно в сезон гриппа.

Экспресс-тесты на грипп

Экспресс-тесты для диагностики гриппа, основанные на обнаружении вирусных антигенов, превосходят все другие практические методы – результаты достигаются менее чем за 30 минут. Самый распространенный метод – иммунологическое исследование респираторного секрета. Это исследование довольно конкретное. Недостаток – тест может определить тип (А или В) вируса гриппа, но не подтип. 

Чувствительность этого теста очень неоднородна. По сравнению с культурой клеток – золотым стандартом лабораторной диагностики гриппа, эти значения варьируются от 4,4 до 80%, в зависимости от популяции пациентов и исследуемого вещества. Важно отметить, что чувствительность исследования также зависит от возраста – у детей она выше. Кроме того, более высокий уровень вируса в организме в начале заболевания повышает вероятность получения положительного результата теста.

Поскольку рентабельность имеет решающее значение для каждого лечебного учреждения, некоторые ученые попытались оценить эту ситуацию, которая часто возникает в системе первичной медико-санитарной помощи. Но в настоящее время общего вывода нет. Некоторые исследования показывают, что наиболее рентабельной стратегией является рутинная клиническая оценка и своевременная противовирусная терапия.

Молекулярные исследования

Поскольку список вариантов методов диагностики гриппа относительно невелик, утверждается, что молекулярное тестирование должно стать золотым стандартом для лабораторной диагностики гриппа. Хотя в настоящее время разрабатывается ряд методов амплификации генетического материала, большинство исследований, особенно в клинико-диагностических лабораториях, основываются на методе ПЦР. 

Поскольку эти тесты могут обнаруживать более одного антигена за раз, в отличие от экспресс-тестов, можно определить как тип, так и подтип вируса. Кроме того, это, пожалуй, наиболее подходящее исследование динамики вируса гриппа: легко идентифицировать часто изменяющиеся и возникающие подтипы вируса гриппа А, и его важность была особенно очевидна во время пандемии гриппа 2009 г. 

Преобладающее мнение в сообществе профессионалов здравоохранения – что этот метод также более чувствителен, чем культура клеток, из-за возможности обнаружения в исследуемом веществе даже нежизнеспособных форм вируса. Наиболее точные результаты дает взятие мазка из носоглотки.

Лечение

В большинстве случаев сезонного гриппа достаточно симптоматического лечения, снимающего температуру, заложенность носа, головную и мышечную боль, и отдыха дома, чтобы свести к минимуму контакт с окружающими. Важно предупредить пациентов и их родственников, что в случае ухудшения состояния необходимо повторно обратиться к врачу.

Ранние противовирусные препараты (амантадин и римантадин) в настоящее время чаще используются в качестве антагонистов рецепторов NMDA для облегчения двигательных симптомов болезни Паркинсона и действуют исключительно как ингибиторы протонного канала M2 вируса гриппа А. С 2009 г. большинство (> 99%) вирусов гриппа А устойчивы к этим агентам, и их использование не рекомендуется.

Лечение гриппа не может обойтись без лекарственных препаратов, действующих непосредственно на причину заболевания – вирус гриппа. Примером эффективного препарата для лечения гриппа является Нобазит Форте.  Действующее вещество лекарственного средства — энисамия йодид – препятствует проникновению вирусов через клеточную мембрану. 

В исследовании, проведенном Иллинойским технологическим институтом США в 2018 г.  показано, что введение энисамия в течение 4 ч. после инокуляции вируса A (H1N1) в клетки бронхов человека приводит к 100-кратному или более снижению титров вируса.

Эффективность Нобазита Форте против вирусов гриппа типа А и В также подтверждена в российских исследованиях. Так, в 2020 г. в НИИ им. Пастера, показана эффективность Нобазита Форте не только в отношении гриппа, но и широкого спектра РНК- и ДНК-содержащих вирусов.  

Грипп является довольно коварным респираторным заболеванием, которое может привести к присоединению бактериальной инфекции, требующей приема курса антибиотиков. Особенно подвержены осложнениям пациенты из групп риска, к которым относятся лица старше 65 лет, люди со сниженным иммунитетом или страдающие хроническими сердечно-сосудистыми или бронхолегочными заболеваниями.

В настоящее время наиболее часто назначаемые препараты для лечения и профилактики гриппа в Европе — это осельтамивир и занамивир. Они эффективны при лечении гриппа A и B. Важно отметить, что у людей со здоровой иммунной системой ингибирующие репликационные эффекты этих препаратов ограничены и не оказывают заметного эффекта.

Исследований, показывающих использование противовирусных препаратов более чем через 48 часов с момента появления симптомов нет. Но доказано, что наибольший эффект достигается при применении лекарств в течение первых 24 часов. Лечение рекомендуется как детям, так и взрослым с объективно подтвержденной вирусной инфекцией гриппа, которые соответствуют следующим критериям:

• Лица из группы высокого риска с лабораторно подтвержденной или клинически подозреваемой инфекцией вируса гриппа, если клинические симптомы проявились менее чем за 48 часов до этого.
• Госпитализированные пациенты, у которых диагностирована лабораторно подтвержденная или клинически подозреваемая вирусная инфекция гриппа, если клинические симптомы появляются менее чем за 48 часов до этого.
• Амбулаторные пациенты из групп высокого риска, у которых клиническое состояние не улучшается самопроизвольно, или те, кто получил положительные результаты экспресс-теста на вирус гриппа через 48 часов с момента появления симптомов.

В США и Японии заболеваемость гриппом постепенно увеличивается из-за высокого уровня использования осельтамивира. Преобладающий подтип – замена бывшего A (H1N1) на A (H1N1) pdm09, впервые выявленный во время пандемии 2009-2010 гг. В Европе ситуация лучше – отмечаются единичные случаи резистентности к осельтамивиру. За этим внимательно следят органы общественного здравоохранения, а текущую устойчивость можно проверить в еженедельных обновлениях новостного портала Flu News Europe.

Профилактика – вакцинация

Ежегодная вакцинация против гриппа – наиболее эффективная часть стратегии профилактики гриппа. Из-за высокой частоты мутаций в вирусах гриппа, новые генотипические варианты которых часто легко поражают иммунную систему организма, каждый год выпускаются уникальные вакцины, основанные на глобально распространенных фенотипах вирусов.

Для сезона гриппа в Северном полушарии 2019–2020 годов Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Центр профилактики и контроля заболеваний Европейского союза (ECDC) рекомендуют инактивированную четырехвалентную вакцину со следующим антигенным составом:

• вирус, схожий с A / Brisbane / 02/2018 (H1N1) pdm09;
• вирус, схожий с A / Kansas / 14/2017 (H3N2);
• вирус, схожий с B / Colorado / 06/2017 (строка B / Victoria / 2/87);
• вирус, схожий с B / Phuket / 3073/2013.

В 2011 году в Европейском Союзе против гриппа также были одобрены для детей и подростков живые аттенуированные вакцины. Важно помнить, что из-за большого разнообразия вариабельных антигенов вакцинация в данном случае не является максимальной защитой от инфекции.

Химиопрофилактика

Предэкспозиционная профилактика гриппа с помощью противовирусных агентов может проводиться в течение более коротких или более длительных периодов, если ожидается неизбежное воздействие, например, у медицинских работников. 

Постконтактная химиопрофилактика должна основываться как на инкубационном периоде от 1 до 4 дней (следовательно, не более 10 дней), так и на индивидуальных факторах риска и продолжительности воздействия.

Средства индивидуальной защиты

Помимо вакцинации и профилактического применения противовирусных препаратов, для обеспечения здоровья населения могут использоваться средства индивидуальной защиты:

• Гигиена рук: мытье водой с мылом не менее 40-60 секунд, особенно после кашля или чихания, обработка спиртовыми дезинфицирующими средствами;
• Предотвращение инфекции и заражения: прикрывать рот и нос при кашле или чихании, избегать контакта с больными людьми (например, не трогать глаза, нос или рот, держаться на расстоянии не менее одного метра от пациента, избегать массовых мероприятий; если это не удается, минимизировать время воздействия);
• Ранняя изоляция дома тех, у кого появились первые симптомы заражения вирусом гриппа.

Все эти методы снижают риск передачи вируса гриппа, но имеющиеся на данный момент доказательства считаются слабыми. Хотя эксперты видят преимущества этих действий, рандомизированные лабораторные исследования подтвердили, что существенной разницы добиться нельзя. Единственное исключение – ношение больных медицинских масок, которые помогают снизить риск заражения при тесном контакте.

Резюме

Из-за глобализации и экспоненциально растущего населения мира люди стали жить теснее, путешествуя на большие расстояния. Другими словами, штаммы вирусов гриппа A и B, преобладающие на одном континенте или даже в стране, могут распространиться по миру всего за несколько дней. В этих условиях возможность новой пандемии – это уже вопрос времени, а не обстоятельств. 

Медицинские работники обязаны предотвратить это, сначала с помощью профилактики, а затем с помощью эффективных методов диагностики и лечения. До сих пор оставались наиболее эффективным методом профилактики вакцины. Соблюдение гигиенических норм, хотя и выглядит привлекательным способом предотвращения инфекции, не подтверждается убедительными доказательствами. 

В более простых случаях для постановки диагноза достаточно точного анамнеза и клинического обследования. Для диагностики более сложных случаев можно использовать быстрые иммунологические и точные молекулярные тесты. 

Поскольку ранние противовирусные препараты не рекомендуются из-за широко распространенной вирусной резистентности, в клинической практике препаратами первого ряда остаются препараты, снимающие симптомы.