Донованоз – паховая гранулема

Паховая гранулема – это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), вызываемая бактериями Klebsiella granulomatis.

Болезнь является эндемической в ​некоторых тропических и развивающихся районах, но все чаще начинает появляться и в других странах в связи с тенденцией к экзотическим путешествиям. Есть случаи заболевания и в России.

Клинически заболевание обычно характеризуется как безболезненные, медленно прогрессирующие язвенные поражения половых органов или промежности без регионарной лимфаденопатии. Также могут встречаться подкожные гранулемы. Повреждения очень сосудистые (т.е. мясисто-красные) и кровоточат. 

Экстрагенитальная инфекция может возникать при распространении инфекции на таз или распространяться на органы брюшной полости, кости или рот. Повреждения также могут провоцировать вторичную бактериальную инфекцию и могут сосуществовать с другими болезнетворными микроорганизмами.

Паховая гранулема тяжело поддается лечению. Чем раньше проведена диагностика и чем раньше назначена терапия инфекции, тем лучше прогноз.

Что такое паховая гранулема?

Паховая гранулема (Granuloma inguinale) – это венерическое заболевание, характеризующееся язвенным поражением гениталий. Возбудитель – внутриклеточная грамотрицательная бактерия Klebsiella granulomatis (ранее известная как Calymmatobacterium granulomatis). Заболевание также называют донованозом. 

Бактерии, вызывающие инфекцию, открыл ученый Ч.Донован (так называемые «тела Донована»).Они представляют собой палочкообразные микроорганизмы, которые можно увидеть под микроскопом при исследовании соскоба с поражений кожи половых органов. 

Бацилла аэробная (ей нужен кислород), неподвижная, но достаточно вирулентная, поскольку выделяет токсины. Возбудитель образует плотную капсулу: благодаря этому долго сохраняется на предметах, в воде, почве. Бацилла устойчива к воздействию антибактериальных препаратов.

Насколько часто встречается донованоз?

Донованоз чаще всего встречается в тропических или субтропических районах, таких как: 

• Папуа-Новая Гвинея;
• Южная Индия; 
• Южная Африка; 
• Карибский бассейн;
• Южная Америка; 
• в Австралии (в основном ограничено населением аборигенов и жителей островов Торресова пролива в отдаленном северном регионе, но бывает и в центральном). 

Granuloma inguinale крайне редко встречается в развитых странах, но наблюдаются случаи заболевания, в том числе в нашей стране, которые чаще связаны с зарубежными поездками. 

Кто подвержен риску заражения паховой гранулемой?

Сексуально активные люди получают паховую гранулему от больного человека. Пик заболеваемости приходится на период 20-40 лет. Также при контакте с бактериями в половых путях может происходить вертикальная передача во время родов от зараженной матери к ребенку. Небольшое число людей (в основном дети) могут заразиться от прямого контакта кожа-к-коже. 

Каковы признаки и симптомы паховой гранулемы?

Время от воздействия бактерий до развития признаков и симптомов паховой гранулемы до сих пор четко не определено. В среднем оно составляет 50 дней, но может варьироваться от нескольких дней (10-30) до года.

Первоначальное поражение, как правило, представляет собой твердую папулу или подкожный узелок, образующийся в месте контакта, которое в дальнейшем переходит в язвы. 

Чаще всего вначале инфицируется:

• половой член (области головки и крайней плоти); 
• вульва (область малых половых губ и уздечка);
• анальная область (чаще поражается у мужчин).

Затем поражается:

• мошонка, пах и бедра у мужчин;
• вульва, влагалище и окружающая кожа у женщин;
• лицо у обоих полов;
• ягодицы.

Выделяют несколько типов паховой гранулемы. 

Язвенно-гранулематозный тип

Является наиболее распространенной клинической формой и отличается выраженной картиной заболевания.

Он развивается следующим образом:

• Одиночные или множественные безболезненные твердые папулы и узелки (гранулемы) возникают в месте контакта.
• Затем они разрушаются в мягкие, безболезненные язвы, которые легко кровоточат.
• Основание язвы состоит из мускулистой красной грануляционной ткани, а края острые с закрученными или навороченными краями.

Без лечения эти язвы продолжают увеличиваться, характеризуются тенденцией к расширению. Они медленно растут и распространяются на близлежащие ткани, вызывая дальнейшее повреждение. 

При непосредственном контакте с инфицированными язвами (через руки, одежду и т.д.) инфекция распространяется на другие части тела.

Узелковый тип паховой гранулемы

Узелковый тип granuloma inguinale встречается реже, чем гранулематозный, и состоит из смеси папул и узелков. Образования мягкие и красные, также с некоторыми грануляционными тканями.

Гипертрофический тип донованоза

Гипертрофический тип granuloma inguinale состоит из больших вегетирующих масс с неровными краями, которые описаны как «ореховый» вид. Они могут быть сухими.

Некротический тип

Некротический тип паховой гранулемы имеет вид глубокой дурно пахнущей язвы. Преобладает омертвение и распад тканей.

Рубцовый (склеротический) тип паховой гранулемы

Рубцовая паховая гранулема состоит из обширных образований в виде плотной сухой обезображивающей рубцовой ткан

Осложнения паховой гранулемы – донованоза

Инфекция может распространиться на паховую область, где это может вызвать опухоль и изъязвление. Характерно разрушение внутренних и внешних пораженных тканей.

Осложнения хронической паховой гранулемы включают: 

• кровотечение (характерно поражение кровеносных сосудов); 
• вторичную инфекцию (риск суперинфекции к другим патогенам при донованозе очень высок); 
• припухлость от лимфатического отека (поскольку также повреждаются лимфатические сосуды);
• значительные рубцы, вызывающие разрушение строения гениталий.

Иногда инфекция распространяется через кровоток к костям, суставам или печени, вызывая поражение этих тканей и некроз.

Как диагностируется паховая гранулема?

Иногда донованоз может быть трудно диагностировать клинически из-за различий в представлении и значительного совпадения с другими генитальными язвами. Например, на ранних стадиях его может быть трудно отличить его от шанкроида. На более поздних стадиях он может выглядеть как венерическая гранулема. Кроме того, инфекция может быть ошибочно принята за другие заболевания, такие как рак вульвы, полового члена, генитальный герпес или сифилис.

Методы диагностики донованоза – микроскопический и биопсия. Для исследования используют соскоб пораженного участка.

• Лабораторный диагноз ставится с помощью прямой микроскопии окрашенного по Гимзе мазка из раздробленной ткани с целью выявления характеристик органелл Донована. При исследовании обнаруживаются биполярные окрашенные “тела Донована”, имеющие вид палочковидных овальных тел.
• При гистологическом исследовании биопсии ткани также выявляются возбудители инфекции, что позволяет диагностировать донованоз. 

Точность методов примерно одинакова, но в некоторых случаях при гистологии вероятность обнаружения органелл выше. 

Возбудитель granuloma inguinale является трудным для культивирования, методика очень сложная, поэтому не применяется. 

Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот недоступны, то есть молекулярных тестов для обнаружения ДНК K. granulomatis не существует, но такой анализ может быть полезен, когда проводится в лабораториях, которые провели верификационное исследование CLIA. Это позволит от научных исследований перейти к возможному практическому применению тестирования.

Серологические тесты также бесполезны, этими методами определить паховую гранулему невозможно.

Лечение паховой гранулемы

Гранулема лечится антибиотиками. В местах, где эта инфекция встречается очень редко, рекомендуется привлечение специалиста по инфекционным заболеваниям.

Для лечения донованоза эффективны несколько антимикробных схем, но опубликовано лишь ограниченное количество контролируемых исследований. Доказано, что лечение останавливает прогрессирование поражений. Чем раньше назначена терапия, тем лучше прогноз, тем больше вероятности, что инфекция не распространится на лимфатическую систему, таким образом вызывая многократные повторные обострения.

Заживление, как правило, происходит внутрь от краев язвы. Обычно требуется длительная терапия, чтобы обеспечить грануляцию и реэпителизацию язв. 

Рецидив может наступить через 6–18 месяцев после явно эффективной терапии.

Рекомендуемый режим лечения

Азитромицин 1 г перорально один раз в неделю или 500 мг ежедневно в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений.

Альтернативные схемы:

• Доксициклин 100 мг перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений;
• Ципрофлоксацин 750 мг перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до тех пор, пока все поражения полностью не заживут;
• Основа эритромицина 500 мг перорально четыре раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений;
• Триметоприм-сульфаметоксазол по одной таблетке двойного действия (160 мг/800 мг) перорально два раза в день в течение не менее 3 недель и до полного заживления всех поражений.

Добавление другого антибиотика в эти схемы можно рассмотреть, если улучшение не очевидно в течение первых нескольких дней терапии. Возможно добавление аминогликозида – гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов.

Важные моменты в лечении:

• Больные должны наблюдаться клинически, пока не уйдут все признаки и симптомы. Все лица с диагнозом паховой гранулемы, должны пройти тестирование на ВИЧ.
• Следует провести полный скрининг полового здоровья, в частности, пациент должен пройти обязательные тесты на генитальный герпес, сифилис и ВПЧ. Это также касается также всех партнеров зараженного.
• Поражения, которые легко кровоточат, увеличивают риск передачи ВИЧ, поэтому могут присутствовать множественные инфекции.
• Категорически запрещается половая активность, пока все повреждения полностью не заживают. Для подтверждения полного выздоровления необходимо последующее обследование на паховую гранулему. 

Лица, которые имели половые контакты с пациентом в течение 60 дней до появления симптомов у самого пациента, должны быть обследованы и им должны быть предложены методы лечения. Однако значение эмпирической терапии при отсутствии клинических признаков и симптомов не установлено.

Донованоз при беременности

Во втором и третьем триместре беременности из-за риска обесцвечивания зубов и костей следует избегать назначения доксициклина, но он совместим с грудным вскармливанием. 

Данные показывают, что ципрофлоксацин представляет низкий риск для плода во время беременности, поэтому может применяться, но только по назначению венеролога (инфекциониста) когда польза превышает риск и под строгим контролем акушера-гинеколога.

Сульфаниламиды связаны с редкой, но серьезной желтухой у лиц с дефицитом G6PD, и их следует избегать в третьем триместре и во время грудного вскармливания. По этим причинам беременным и кормящим женщинам следует назначать макролидный режим (эритромицин или азитромицин). 

Добавление аминогликозида (гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов) может быть рассмотрено, если улучшение не проявляется в течение первых нескольких дней терапии.

Новорожденные от инфицированной матери

Для ребенка, рожденного от инфицированной матери с генитальными поражениями паховой гранулемы, следует рассматривать профилактическую антибиотикотерапию. Также рассматривается применение эритромицина минимум 40 мг/кг/массы тела/сутки, но дозы подбираются индивидуально и могут быть увеличены.

ВИЧ-инфекция

Лица с паховой гранулемой и ВИЧ-инфекцией должны получать те же схемы лечения, что и остальные пациенты. Если улучшение не проявляется в течение первых нескольких дней лечения донованоза, рекомендуется добавление аминогликозида (гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов).

Можно ли предотвратить паховую гранулему?

Как и в случае других инфекций, передаваемых половым путем, риск заражения этим заболеванием снижается за счет практики безопасного интимного контакта, включая ограничение числа партнеров, избегание половых контактов с лицами из группы высокого риска и регулярное и правильное использование презервативов.

Кроме того, могут помочь предотвратить паховую гранулему (и другие заболевания, передающиеся половым путем) следующие общие меры:

• Оперативная диагностика и лечение инфекции (для предотвращения распространения среди других людей).
• Выявление половых контактов инфицированных людей с последующим консультированием и лечением этих лиц.

При появлении подозрительных необычных образований в области гениталий, необходимо немедленно прекратить половые отношения и немедленно обратиться в клинику за консультацией венеролога.