Шанкроид – мягкий шанкр

Шанкроид – это инфекция, передаваемая половым путем (ИППП), вызванная небольшой грамотрицательной бактерией Haemophilus ducreyi (H. ducreyi).

Заболевание характеризуется болезненными язвами половых органов и болезненными опухолями лимфатических желез в паховой области. Шанкроид отличается от непередаваемой половым путем язвенной болезни кожи, также вызванной H. ducreyi, распространенной у детей и молодых взрослых на островах южной части Тихого океана.

Насколько распространен шанкроид?

Частота возникновения мягкого шанкра неизвестна из-за ограничений в доступности подтверждающих диагностических тестов. Болезнь встречается в России и в большинстве других развитых стран, но случаи заражения чаще всего связаны с зарубежными поездками. Зарегистрированы небольшие вспышки заболевания в США и во Франции. Эндемичные районы – Африка, Южная Азия, Латинская Америка, Карибский бассейн.

Кто подвержен риску развития шанкроида?

Любой, кто имеет половой контакт с инфицированным H. ducreyi, подвергается риску развития шанкроида. Микроорганизм очень заразен, но он не заражает неповрежденную кожу. Считается, что он проникает в организм хозяина через микроскопические разрывы в коже во время полового контакта. 

Шанкроид чаще диагностируется у гетеросексуальных мужчин, чем у женщин, особенно у необрезанных мужчин.

Каковы клинические особенности шанкроида?

Время от заражения во время полового контакта до появления признаков и симптомов обычно составляет 4-10 дней (диапазон 1-35 дней). 

У инфицированного человека вначале развивается одна или несколько красных эритематозных папул, которые быстро эволюционируют в пустулы и становятся больше, пока не распадаются до язвы. Типичная язва глубокая, имеет подорванные границы и очень болезненна. Основание язвы содержит гнойный экссудат и легко кровоточит.

Шанкроид поражает участки, наиболее подверженные трению во время интимного контакта. У мужчин они включают крайнюю плоть и головку. Если заболевание не лечить, в 50% случаев развивается инфицирование лимфатических желез. Они становятся большими, твердыми и болезненными. Образовавшиеся шишки называются бубонами, могут образовываться с одной или обеих сторон паха. 

Бубоны возникают примерно через 1-2 недели после появления начальных язв. Бубоны могут лопаться и выделять гной. Мужчины обычно обращаются за медицинской помощью при возникновении этих болезненных половых поражений.

У женщин язвы могут располагаться на половых губах, влагалищном входе, шейке матки, в промежности и перианальной области. 

Женщины обычно имеют неспецифические симптомы, такие как:

• болезненное мочеиспускание или боль при дефекации; 
• влагалищные выделения; 
• диспареуния;
• ректальное кровотечение. 

Некоторые женщины являются бессимптомными носителями и не знают об этой инфекции.

Нелеченные шанкроидные язвы у лиц обоих полов могут сохраняться в течение 1-3 месяцев и приводят к образованию рубцов. Они могут увеличить риск инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). 

Кроме того, в некоторых случаях они могут значительно увеличиваться при развитии выраженной способности к периферическому росту. В центре она рубцуется. но по краям расширяется и распространяется на окружающие ткани (промежность. бедра).

Гангренозный шанкроид протекает особенно тяжело с лихорадкой и выраженной интоксикацией. Язва сильно распространяется в глубину и сопровождается некрозом с кровотечением, происходит разрушение кавернозных тел.

Кроме язвенных поражений, бубонов, заживающих с уродующими рубцами и представляющих угрозу сепсиса, развиваются другие осложнения шанкроида: 

• Фимоз. Из-за выраженного отека крайней плоти, головку открыть не удается, скопившийся гной почти не выходит, образуются сильные изъязвления;
• Парафимоз; 
• Гангрена головки. Из-за сильного сдавления отеком, сопровождающимся нарушением кровообращения и инфицированием. 

Как проводится диагностика шанкроида?

Диагноз мягкий шанкр позволяет поставить сочетание болезненной генитальной язвы и гнойной паховой аденопатии.

Как для клинических целей, так и для целей эпиднадзора, вероятный диагноз шанкроида также может быть поставлен, если соблюдены все следующие критерии: 

1. у пациента одна или несколько болезненных язв половых органов; 
2. присутствует характерная для шанкроида клиническая картина – появление язв половых органов и, если они имеются, регионарная лимфаденопатия; 
3. у пациента исключен сифилис – нет признаков инфекции T. pallidum при исследовании язвенного экссудата методом темнопольной микроскопии или при серологическом тесте на сифилис (предпочтительно ПЦР), проводимом не менее чем через 7 дней после появления язвы; 
4. у пациента исключена инфекция простого герпеса – тест ПЦР ВПГ или культура ВПГ, выполненная на экссудате язвы, отрицате

Тесты на амплификацию нуклеиновых кислот возбудителя мягкого шанкра (NAAT) не доступны даже в развитых странах. В условиях проведения исследования в лаборатории оцениваются комбинированные NAATs для сифилиса (Treponema pallidum), шанкроида (H. ducreyi) и вируса простого герпеса, которые характеризуются высокой чувствительностью (> 95%) и специфичностью (99%). 

Бактериологический посев. Для постановки точного диагноза шанкроида традиционно необходимо выделение культуры H. ducreyi из материала язвенного образования. Но культуральное исследование дорого, проводится на специальных культуральных средах и в очень специфических лабораторных условиях. Заявленная чувствительность культуры составляет 60-80%.

Микроспория. Возможна для диагностики. Проводится исследование материала от основания гнойника или от бубона, предварительно высушенного, фиксированного пламенем, затем окрашенного по Граму или фуксином Циля (в разведении 1:10 и подогревании до образования паров). Оно может показать типичное слипание организма в виде параллельных цепочек (описанного как “стая рыб”), но чувствительность теста невысока.

Для постановки диагноза шанкроида тесты обнаружения антигенов или антител в клинической практике не используются.

Как проводится лечение шанкроида?

Успешное своевременно начатое лечение шанкроида излечивает инфекцию, устраняет клинические симптомы и предотвращает передачу инфекции другим людям. В более поздних случаях, несмотря на успешную терапию, могут появиться рубцы.

Шанкроид лечат антибиотиками. Препараты выбора – азитромицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон или эритромицин. 

Сообщается об устойчивости к триметоприм-сульфаметоксазолу (Бисептолу) и тетрациклину, поэтому сейчас сульфаниламиды (как рекомендовалось ранее) и тетрациклины не применяются. Кроме того, имеются данные о промежуточной устойчивости к ципрофлоксацину и эритромицину, поэтому азитромицин и цефтриаксон рекомендуются в первую очередь. К тому же их преимущество – однократный прием. Однако данные относительно устойчивости Haemophilus ducreyi к антибактериальным препаратам ограничены в связи с небольшой распространенностью заболевания.

Для повышения восприимчивости к лечению (за исключением иммунокомпрометированных лиц) предпочтителен режим однократного приема. При назначении эритромицина необходима оценка риска удлинения интервала QT.

Учитывая, что большинство диагнозов мягкого шанкра основаны на клинических критериях и пациенты могут иметь двойные инфекции, эмпирическая терапия также включает лечение простого герпеса и сифилиса.

Рекомендуемые схемы

• Азитромицин перорально 1,0 г в разовой дозе или
• Цефтриаксон 500 мг в/м в разовой дозе или
• Ципрофлоксацин 500 мг перорально два раза ежедневно, курс 3 дня или
• основа Эритромицина 500 мг перорально три раза ежедневно, курс 7 дней.

Другие рекомендации

На лечение плохо реагируют необрезанные мужчины и пациенты с ВИЧ-инфекцией по сравнению с остальными. 

Пациенты во время диагностики шанкроида должны быть обязательно проверены на ВИЧ-инфекцию. Если первоначальные результаты теста были отрицательными, серологический тест на сифилис и ВИЧ-инфекцию должны быть выполнены повторно через 3 месяца после диагностики шанкроида. Последующее наблюдение должно продолжаться до тех пор, пока признаки и симптомы не будут полностью устранены. 

Антибиотики приводят к улучшению в течение 3-4 дней, и повторная эпителизация должна быть очевидна к 7-му дню. Время до полного заживления зависит от площади пораженной кожи, наличия бубонов, а также от иммунного статуса инфицированного человека. 

Если заживление затягивается более чем на 7 дней, рекомендуется:

• Вскрыть флуктуирующие бубоны с помощью игольчатой аспирации. Может потребоваться повторение этой простой процедуры, поэтому иногда применяется разрез и дренирование;
• Рассмотреть возможность неудачи лечения, низкой отзывчивости к лечению пациента, устойчивости к противомикробным препаратам возбудителя, наличия ВИЧ-инфекции, наличия коинфекции других ИППП или неправильного диагноза.

Больной шанкроидом не должен практиковать сексуальную активность до тех пор пока все повреждения не излечены. Половые партнеры должны быть немедленно уведомлены и обработаны, даже если у них нет никаких признаков или симптомов, особенно если контакт произошел в течение 10 дней до начала изъязвления шанкроида.

Важно, чтобы пациенты с шанкроидом прошли полный скрининг сексуального здоровья на другие инфекции передающиеся половым путем, кроме того, скрининг сексуального здоровья должен быть повторен через несколько недель.

Особые указания по лечению шанкроида при беременности

Хотя ципрофлоксацин представляет низкий риск для плода во время беременности и обладает потенциальной токсичностью при грудном вскармливании, его не рекомендуется применять при беременности и кормлении грудью.

Во время беременности и кормления грудью следует использовать другие альтернативные препараты. О каких-либо побочных эффектах шанкроида на исход беременности не сообщалось.

Особые указания по лечению шанкроида при ВИЧ-инфекции

Люди с ВИЧ-инфекцией, у которых есть шанкр, должны находится под тщательным контролем, так как у них с большей вероятностью наблюдаются неудачи в лечении и имеются медленно заживающие язвы. Людям с ВИЧ-инфекцией могут потребоваться повторные или более длительные курсы терапии, низкая эффективность лечения может возникнуть при любом режиме. 

Применение схем приема азитромицина и цефтриаксона в одной дозе у лиц с ВИЧ-инфекцией не рекомендуется.

Может ли быть предотвращен шанкроид?

Риск приобретения шанкроида снижается с помощью: 

• безопасных сексуальных практик, включая ограничение числа сексуальных партнеров; 
• избегания полового контакта с лицом высокого риска; 
• использования презервативов.

При появлении любых подозрительных изменений половых органов рекомендуется незамедлительно обратиться к венерологу для диагностики и назначения терапии.