Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Нейросифилис: как вовремя распознать и поставить диагноз?

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Сифилис — всемирно известная инфекция с древних времен. В 1496 году болезнь, переросшая в эпидемию, получила широкое распространение во Франции, Германии, Швейцарии, а затем в Австрии, Венгрии и Польше. По оценкам, в то время от сифилиса умерло более 5 млн человек. Впоследствии заболеваемость несколько снизилась, но количество людей с сифилисом, включая его наиболее тяжелые формы, остается высоким и по сей день.

В этой статье мы кратко познакомим вас с одной из форм сифилиса — нейросифилисом. Мы уделим больше внимания его клиническим симптомам и диагностическим особенностям.

Возбудитель и классификация

Treponema pallidum – это грамотрицательная спирохета — подвижная спиралевидная бактерия, имеющая форму штопора, длину 6–15 мкм и ширину 0,1–0,2 мкм. Трепонема имеет внешнюю мембрану, окружающую периплазматические стержни, комплекс пептидогликана с цитоплазматической мембраной и протоплазматический цилиндр. Воспроизводится делением. 

Treponema pallidum
Treponema pallidum

Классификация трепонем основана на клинических проявлениях вызываемых ими заболеваний: 

Болезни, передаваемые трепонемами, передаются во время полового контакта, когда патоген проникает в ткани хозяина и повреждает плоский или столбчатый эпителий.

Сифилис делится на приобретенный и врожденный. Приобретенный сифилис делится на первичный, вторичный, хронический, третичный и поздний. Врожденный сифилис может быть ранним или поздним. Более подробно классификация сифилиса представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1. Общая классификация сифилиса

Стадия Описание Симптомы
Приобретено
Первичный Инфекционный Шанкр (небольшое, в основном безболезненное кожное производное), регионарная лимфаденопатия.
Вторичный Инфекционный. Начинается через несколько недель или месяцев после начальной стадии. Сыпь (можно спутать с другими заболеваниями), язвы на слизистых оболочках, выпадение волос, повышение температуры тела и т. д.
Хронический Бессимптомный, обычно неинфекционный. Может сохраняться бесконечно долго и переходить на третичную стадию Ранний скрытый сифилис (длительность заражения).
Поздний Симптоматический, неинфекционный Клинически классифицируется как доброкачественный третичный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис или нейросифилис (например, бессимптомный, менинговаскулярный или паренхиматозный нейросифилис; Tabes dorsalis).
Срок
Ранний Симптоматический, возникает до 2 лет. Активное заболевание
Поздний Симптоматический, возникает в более позднем возрасте Аномалии зубов, глаз или костей.

Эпидемиология

Заболеваемость сифилисом в последние годы увеличилась во всем мире. Например, в США в 2017 году заболеваемость первичным и вторичным сифилисом составляла 9,5 случая на 100000 населения. В 2008 году были больны сифилисом 22 из 100000 жителей Китая.

В эпоху пенициллина заболеваемость нейросифилисом значительно снизилась. В Соединенных Штатах за последнее десятилетие она колеблется от 0,47 до 2,1 случая на 100000 человек. Несколько эпидемиологических исследований показали, что заболеваемость нейросифилисом снизилась вдвое и среди людей с ВИЧ.

Клиника нейросифилиса

Нейросифилис можно разделить на бессимптомный или симптоматический, а в зависимости от времени начала заболевания — ранний (через 1-2 года после первичной инфекции) или поздний (таблица 2).

Таблица 2 Стадии нейросифилиса, клиника, изменения в лабораторных исследованиях

Стадия Клиническая картина Лабораторные тесты
Ранняя
Бессимптомный ранний нейросифилис Бессимптомный, плеоцитоз, развивающийся через несколько недель после заражения. Реактивная сыворотка и результаты теста CSS VDRL.
Сифилитический менингит Головная боль, менингизм, светобоязнь, парез черепных нервов (зрительная и слуховая нейропатия), спутанность сознания, летаргия, судороги. Симптомы появляются через несколько недель или месяцев после заражения Результаты тестов реактивной сыворотки и CSS VDRL, реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; количество лейкоцитов CSS 10-400 / мм3.
Ранний или поздний
Менинговаскулярный сифилис Инсульт, паралич черепных нервов, менингизм, менингомиелит с прогрессирующей миелопатией, включая дисфункцию сфинктера Реактивная сыворотка и результаты CSS VDRL, количество лейкоцитов CSS 5-100 / мм3.
Поздний
Общий парез Прогрессирующая деменция, психические синдромы, изменения личности, маниакальный бред, тремор, дизартрия (с остановкой и синтетическим рецидивом) Реактивные результаты теста VDRL сыворотки у половины пациентов, результаты реактивного теста CSS VDRL, в основном реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; легкий, хронический плеоцитоз.
Форма позднего нейросифилиса (третичного сифилиса) Атаксическая походка, колебания в позе Ромберга стоя, молниеносная боль в ногах и туловище, тяжелое нарушение глубоких и проприоцептивных ощущений, суставы Харкота, парапарез с арефлексией ног, дисфункция сфинктера Могут быть нереактивные результаты теста VDRL сыворотки, результаты теста реактивного CSS VDRL, наиболее часто реактивные результаты теста CSS FTA-ABS; умеренный, хронический плеоцитоз.

Ранний нейросифилис характеризуется бессимптомным менингитом, который проявляется только ответом клеток спинномозговой жидкости (CSS). В отдельных случаях развивается симптоматическая форма менингита, проявляющаяся головной болью, менингизмом, параличом черепных нервов, слепотой, глухотой (таблица 2). 

Слепота
Слепота

При развитии менинговаскулярного сифилиса повреждаются артерии центральной нервной системы малых и средних размеров (развивается их васкулит). Эта форма нейросифилиса проявляется в виде симптомов инсульта и различных типов миопатий. Менинговаскулярный сифилис чаще всего возникает между ранними и поздними формами нейросифилиса через 1–10 лет после первичной инфекции.

Поздний нейросифилис характеризуется общим парезом (также называемым общим парезом психического расстройства). Было показано, что при этой форме нейросифилиса развивается лобно-височная деменция, сопровождающаяся бредом (например, пациент воображает себя императором). Общий парез нейросифилиса характеризуется психозом, депрессией, изменениями личности и прогрессирующей деменцией. 

Из-за развития Tabes dorsalis пациент становится неустойчивым в позе Ромберга, наблюдается изменение реакции зрачков на свет. У некоторых пациентов развивается нейропатическая артропатия, вызывающая боль в животе и конечностях.

Реакция зрачков на свет
Реакция зрачков на свет

Лабораторная диагностика

Диагноз нейросифилиса ставится на основании клинических данных и данных анализа спинномозговой жидкости. Изменения CSS, характерные для нейросифилиса, включают увеличение количества лейкоцитов и концентрации белка. 

Тесты крови и CSS, выполняемые у пациентов с подозрением на нейросифилис, подразделяются на методы лабораторных исследований общих заболеваний (VDRL) или RPR (методы быстрой регистрации плазмы) и трепонемические методы (FTA-ABS). Благодаря своей высокой специфичности, VDRL является одним из наиболее часто используемых тестов для диагностики сифилиса.

При нейросифилисе в спинномозговой жидкости часто обнаруживает плеоцитоз и повышенный уровень белка. Плеоцитоз считается менее специфическим индикатором у ВИЧ-инфицированных, особенно при отсутствии лечения ВИЧ и высоком уровне CD + Т-клеток периферической крови. 

Тесты на непрепонемическую сыворотку положительны почти во всех случаях нейросифилиса, но могут быть отрицательными при поздней стадии нейросифилиса, поскольку титры со временем снижаются, особенно после лечения. В случае отрицательного результата теста CSS VDRL у пациента с нейросифилис-специфическим синдромом рекомендуется использовать трепонемический тест CSS [15]. Чувствительность и специфичность серологических тестов обсуждаются в таблице 2.

Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе
Тест на непрепонемическую сыворотку при нейросифилисе

Трепонемические тесты сыворотки и CSS обычно остаются положительными на протяжении всей жизни, если человек не лечится, но тест спинномозговой жидкости становится отрицательным на 15% у пациентов через несколько лет после лечения неосложненного сифилиса. Ложноположительные результаты могут быть получены из-за заражения крови, когда количество эритроцитов превышает 1000 мм3.

В США всем пациентам с диагнозом сифилис (и нейросифилис) рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию.

Люмбальная пункция

Тестирование спинномозговой жидкости рекомендуется, когда тесты сыворотки подтверждают сифилис и признаки нейросифилиса. Периодический подсчет лейкоцитов CSS использовался для контроля эффективности лечения. Повторение лечения рекомендовалось, если плеоцитоз не уменьшался через 6 месяцев лечения или не исчезал вообще через 2 года после лечения. 

Люмбальная пункция
Люмбальная пункция

Согласно некоторым рекомендациям, не рекомендуется повторять тест CSS, если титры сывороточного RPR снизились в 4 раза или вернулись к норме. Другие источники предлагают повторять этот тест периодически, пока количество клеток не начнет уменьшаться. До сих пор не установлено, как часто следует выполнять люмбальную пункцию у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые получили эффективное лечение нейросифилиса и не имеют неврологических симптомов.

Регулярное тестирование на сифилис спинномозговой жидкости у пациентов с деменцией не рекомендуется, но может быть целесообразным для пациентов с риском сифилиса, например, с ВИЧ-инфекцией.

Лечение нейросифилиса

Уменьшение заболеваемости общим парезом за последние 50 лет свидетельствует о том, что лечение раннего сифилиса предотвратило последующее развитие нейросифилиса. Оказалось, что парентеральный пенициллин лечит все его формы. Рекомендации по лечению незначительно различаются в США, Великобритании и Европе. 

Согласно историческому опыту, пенициллин не улучшает синдромы позднего нейросифилиса, но останавливает их прогрессирование. Пациентам с аллергией на пенициллин рекомендуется кожные пробы и десенсибилизация. Имеются ограниченные доказательства того, что цефтриаксон, тетрациклин или доксициклин эффективны при лечении нейросифилиса, поэтому в настоящее время пенициллин является препаратом первой линии для лечения нейросифилиса.

Таблица 3 Чувствительность и специфичность лабораторных тестов

Диагностика Чувствительность (%) Специфичность (%)
Ранний нейросифилис Поздний симптоматический нейросифилис Поздний симптоматический нейросифилис
Серологические тесты
Сыворотка VDRL или RPR 100 50–75 90
CSS VDRL 75 30–70 100
Сыворотка FTA-ABS, TPHA 100 Около 96 Около 60
CSS FTA-ABS 100 Около 99 Около 50-70
CSS композиция
Количество лейкоцитов> 5-10 / мм3 100 95 Около 97
Белок> 45 мг / дл 90 95 <50

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика