You are currently viewing Лечение рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) поражают женщин без анатомической или функциональной патологии мочевыводящих путей, как правило, также без значительных сопутствующих заболеваний.

По оценкам, 50% женщин испытывают ИМП в течение жизни и 20-30% из них рецидивируют. Патология дает неприятные симптомы, мешающие функционированию и ограничивающие ежедневную активность, вплоть до неспособности работать.

Симптомы рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей

Определение рецидивирующего ИМП подразумевает возникновение как минимум двух эпизодов ИМП в течение шестимесячного периода или трех в течение 12-месячного периода.

Классические признаки неосложненной ИМП включают: 

Патогенез

Классически патогенетический механизм рецидивирующего ИМП объяснялся двумя причинами: 

  • повторное заражение восходящим путем идентичными или другими бактериями из аногенитального резервуара;
  • персистирующая инфекция у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.

Сейчас существует альтернативная патогенетическая теория. Было доказано, что уропатогенные штаммы Escherichia coli (UPEC) способны связываться с клетками уротелия, а затем интернализировать их и внутриклеточную репликацию. Вышеуказанная гипотеза подтверждается наличием бактериальных колоний в отслоившемся эпителии уротелия у женщин с рецидивирующей ИМП. 

Причиной рецидивирующих ИМП может быть присутствие бактерий внутриклеточно, вне терапевтического диапазона антибиотиков, обычно используемых для лечения ИМП.

Лечение рецидивирующих неосложненных ИМП

  • Поведенческая терапия.
  • Использование препаратов, отличных от бактерицидных.
  • Антибиотикопрофилактика (когда другие методы терапии оказались неэффективными).

Поведенческая терапия

Урологи считают, что на риск ИМП влияют некоторые гигиенические привычки. Поэтому в поведенческой терапии внимание уделяется следующим моментам:

  • приему нормального объема жидкости – в среднем 2-3 литра в сутки;
  • использованию туалетной бумаги после дефекации спереди назад;
  • избеганию плотного нижнего белья;
  • исключению задержек мочеиспускания, включая мочеиспускание после полового акта. 

Лечение инфекций МП без антибиотиков: использование растительных препаратов

Травяные лекарства, применяемые для пациентов с рецидивирующими ИМП, имеют дезинфицирующее или мочегонное действие. 

В этой категории были зарегистрированы многие препараты, но только некоторые из них являются предметом клинических испытаний, определяющих их эффективность. Благоприятный результат был подтвержден при ежемесячной терапии средствами, содержащими листья толокнянки и корень одуванчика. 

Ещё одно рандомизированное проспективное исследование выявило значительно более низкую частоту рецидивов ИМП у пациентов, получавших трехмесячную профилактическую терапию настойками и отварами с листьями розмарина и корнем любистока. Меньшую эффективность показал травяной чай, содержащий листья шелковицы, цветки василька и дягиля. Неэффективной оказалась клюква.

Клюква в течение многих лет считалась эффективной профилактической мерой при рецидивирующих ИМП. Тем не менее метаанализ исследований, включающих 24 исследования и обследование 4473 пациентов, не показал значительной эффективности клюквы в снижении риска развития симптоматических ИМП. 

Более того, прием клюквы не повлиял на риск развития ИМП в следующих подгруппах:

  • дети с рецидивирующим ИМП;
  • пожилые пациенты;
  • женщины с рецидивирующим ИМП;
  • больные раком;
  • пациенты с нейрогенным мочевым пузырем. 

По этой причине в настоящее время дать четкие рекомендации по использованию клюквы невозможно.

Подкисление мочи

Подкисление мочи – еще один традиционный метод вторичной профилактики рецидивирующих ИМП. Однако данные, подтверждающие его эффективность, весьма скудны. И его противники указывают на возможность развития инфекции также в кислой моче или в кислой среде влагалища. 

Предполагаемый механизм этой процедуры заключается в ограничении бактериальной адгезии к уротелиальному эпителию и поверхности мочевых катетеров. Однако терапия хлоридом аммония, соединениями пепсина или высокими дозами витамина С не приводит к получению таких низких значений рН мочи, чтобы полностью предотвратить рост бактерий. Более того, длительная терапия ограничена ее плохой переносимостью у некоторых пациентов. 

Наиболее часто используемый препарат – L-метионин в дозе 0,5-1 г, вводимый три раза в день. В проспективном рандомизированном исследовании с участием в общей сложности 33 женщин использование L-метионина и налидиксовой кислоты полностью исключало рецидивы ИМП в течение 26-месячного периода наблюдения. 

В другом исследовании с участием 89 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем применение L-метионина значительно снижало риск рецидива ИМП по сравнению с плацебо (1,1 против 2,2 эпизода / год / пациент). 

Противопоказания для подкисления мочи: гиперурикемия, метаболический ацидоз, печеночная недостаточность, мочекаменная болезнь, включая цистиновую форму, гомоцистинурия. 

Иммунопрофилактика

Данные проспективных рандомизированных исследований четко подтверждают эффективность лиофилизированного лизата Escherichia coli в снижении риска рецидива ИМП у женщин. По этой причине он может быть рекомендован для этой группы пациентов. Данные о результатах профилактики у мужчин и при других клинических сценариях отсутствуют. 

Также была подтверждена эффективность в снижении риска или задержке рецидивирующего ИМП для вагинальной вакцины Urovac, содержащей 10 уропатогенных штаммов. Новые парентерально вводимые вакцины в настоящее время проходят клинические испытания. К настоящему времени получены обнадеживающие результаты для StroVac и Solco-Urovac.

Пробиотические бактерии

Данные об использовании пробиотических бактерий для снижения риска рецидивирующих ИМП не универсальны. Наиболее убедительные данные касаются штаммов Lactobacillus, особенно штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, вводимых вагинально 1-2 раза в неделю. 

Кроме того, одно исследование доказывает эффективность вагинального применения Lactobacillus crispatus у пациентов в пременопаузе. 

Данные клинических испытаний были включены в мета-анализ, который не продемонстрировал явного преимущества использования пробиотических бактерий во вторичной профилактике рецидивирующих ИМП. Однако различия в клинической эффективности доступных составов требуют большой осторожности при интерпретации этих результатов.

D-манноза

Использование D-маннозы – относительно новая терапевтическая процедура. 

По результатам проспективного рандомизированного исследования ежедневное потребление 2 г D-маннозы было значительно более эффективным для предотвращения рецидивов ИМП, чем плацебо. И столь же эффективно, как и 50 мг нитрофурантоина. Однако из-за отсутствия других наблюдений, подтверждающих эти результаты, рекомендации относительно использования D-маннозы должны даваться с осторожностью.

Введение гиалуроновой кислоты или сульфата хондроитина в мочевой пузырь

Эффективность введения в мочевой пузырь гиалуроновой кислоты или сульфата хондроитина в предотвращении рецидивов ИМП не определена. 

Постулируемый механизм действия этих веществ основан на создании гликозаминогликанового слоя у пациентов с рецидивирующими ИМП, интерстициальным циститом, гиперактивным мочевым пузырем или радиационным циститом.

Заместительная гормональная терапия

Дефицит эстрогена – важный фактор риска развития бактериурии. Эстрогены стимулируют пролиферацию лактобацилл во влагалище, снижают рН влагалища и предотвращают колонизацию Enterobacteriaceae. Влагалищное применение низких доз эстрогена может снизить риск рецидива ИМП, но данные в этом отношении являются неопределенными. 

Также нужно помнить о необходимости исключения эстроген-зависимого рака перед началом лечения. 

Оральные эстрогены не влияют на риск рецидива ИМП.

Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика применяется только после того, как исчерпан клинический потенциал поведенческой терапии и небактерицидных препаратов. Лечение может быть непрерывным (ежедневно или один раз в неделю в течение 3-6 месяцев) или немедленным (однократная доза после полового акта).

ПрепаратДозаВариант приема
Нитрофурантоин50 мг или 100 мг1 раз в день ежедневно
Триметоприм100 мг1 раз в день ежедневно
Ко тримоксазол40/200 мг1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю
Фосфомицин3 гкаждые 10 дней

Выбор антибиотика должен основываться на выявлении и определении бактериальной восприимчивости, а также на истории аллергии и местных эпидемиологических состояниях. Рутинное использование фторхинолонов и цефалоспоринов не рекомендуется, а эффективность триметоприма с или без сульфаметоксазола в эпоху резистентности сомнительна. 

Следует отметить, что для профилактики рецидивирующих ИМП у беременных женщин можно использовать цефалексин (125 мг или 250 мг в день) или цефаклор (250 мг в день). 

При рассмотрении вопроса о длительном применении нитрофурантоина (или его производных) следует учитывать риск редких, но серьезных осложнений со стороны легких и печени.

Бактериальное вмешательство

В течение десятилетий диагноз бессимптомной бактериурии клинически был синонимом диагноза ИМП, чаще всего рецидивирующего. Ученые доказали, что женщинам не требуется лечение бессимптомной бактериурии, а также указали на ее потенциальную положительную роль в профилактике симптоматической ИМП. Это явление объясняется бактериальным вмешательством, при котором присутствие определенных бактерий мешает другим жить и размножаться.

Запись в Университетскую клинику