Неосложненные инфекции мочевыводящих путей (ИМП) поражают женщин без анатомической или функциональной патологии мочевыводящих путей, как правило, также без значительных сопутствующих заболеваний.
По оценкам, 50% женщин испытывают ИМП в течение жизни и 20-30% из них рецидивируют. Патология дает неприятные симптомы, мешающие функционированию и ограничивающие ежедневную активность, вплоть до неспособности работать.
Содержание статьи
Симптомы рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей
Определение рецидивирующего ИМП подразумевает возникновение как минимум двух эпизодов ИМП в течение шестимесячного периода или трех в течение 12-месячного периода.
Классические признаки неосложненной ИМП включают:
- поллакиурию;
- боль при мочеиспускании;
- частое мочеиспускание небольшими порциями;
- срочность;
- гематурию (признаки крови в моче).
Патогенез
Классически патогенетический механизм рецидивирующего ИМП объяснялся двумя причинами:
- повторное заражение восходящим путем идентичными или другими бактериями из аногенитального резервуара;
- персистирующая инфекция у пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.
Сейчас существует альтернативная патогенетическая теория. Было доказано, что уропатогенные штаммы Escherichia coli (UPEC) способны связываться с клетками уротелия, а затем интернализировать их и внутриклеточную репликацию. Вышеуказанная гипотеза подтверждается наличием бактериальных колоний в отслоившемся эпителии уротелия у женщин с рецидивирующей ИМП.
Причиной рецидивирующих ИМП может быть присутствие бактерий внутриклеточно, вне терапевтического диапазона антибиотиков, обычно используемых для лечения ИМП.
Лечение рецидивирующих неосложненных ИМП
- Поведенческая терапия.
- Использование препаратов, отличных от бактерицидных.
- Антибиотикопрофилактика (когда другие методы терапии оказались неэффективными).
Поведенческая терапия
Урологи считают, что на риск ИМП влияют некоторые гигиенические привычки. Поэтому в поведенческой терапии внимание уделяется следующим моментам:
- приему нормального объема жидкости – в среднем 2-3 литра в сутки;
- использованию туалетной бумаги после дефекации спереди назад;
- избеганию плотного нижнего белья;
- исключению задержек мочеиспускания, включая мочеиспускание после полового акта.
Лечение инфекций МП без антибиотиков: использование растительных препаратов
Травяные лекарства, применяемые для пациентов с рецидивирующими ИМП, имеют дезинфицирующее или мочегонное действие.
В этой категории были зарегистрированы многие препараты, но только некоторые из них являются предметом клинических испытаний, определяющих их эффективность. Благоприятный результат был подтвержден при ежемесячной терапии средствами, содержащими листья толокнянки и корень одуванчика.
Ещё одно рандомизированное проспективное исследование выявило значительно более низкую частоту рецидивов ИМП у пациентов, получавших трехмесячную профилактическую терапию настойками и отварами с листьями розмарина и корнем любистока. Меньшую эффективность показал травяной чай, содержащий листья шелковицы, цветки василька и дягиля. Неэффективной оказалась клюква.
Клюква в течение многих лет считалась эффективной профилактической мерой при рецидивирующих ИМП. Тем не менее метаанализ исследований, включающих 24 исследования и обследование 4473 пациентов, не показал значительной эффективности клюквы в снижении риска развития симптоматических ИМП.
Более того, прием клюквы не повлиял на риск развития ИМП в следующих подгруппах:
- дети с рецидивирующим ИМП;
- пожилые пациенты;
- женщины с рецидивирующим ИМП;
- больные раком;
- пациенты с нейрогенным мочевым пузырем.
По этой причине в настоящее время дать четкие рекомендации по использованию клюквы невозможно.
Подкисление мочи
Подкисление мочи – еще один традиционный метод вторичной профилактики рецидивирующих ИМП. Однако данные, подтверждающие его эффективность, весьма скудны. И его противники указывают на возможность развития инфекции также в кислой моче или в кислой среде влагалища.
Предполагаемый механизм этой процедуры заключается в ограничении бактериальной адгезии к уротелиальному эпителию и поверхности мочевых катетеров. Однако терапия хлоридом аммония, соединениями пепсина или высокими дозами витамина С не приводит к получению таких низких значений рН мочи, чтобы полностью предотвратить рост бактерий. Более того, длительная терапия ограничена ее плохой переносимостью у некоторых пациентов.
Наиболее часто используемый препарат – L-метионин в дозе 0,5-1 г, вводимый три раза в день. В проспективном рандомизированном исследовании с участием в общей сложности 33 женщин использование L-метионина и налидиксовой кислоты полностью исключало рецидивы ИМП в течение 26-месячного периода наблюдения.
В другом исследовании с участием 89 пациентов с нейрогенным мочевым пузырем применение L-метионина значительно снижало риск рецидива ИМП по сравнению с плацебо (1,1 против 2,2 эпизода / год / пациент).
Противопоказания для подкисления мочи: гиперурикемия, метаболический ацидоз, печеночная недостаточность, мочекаменная болезнь, включая цистиновую форму, гомоцистинурия.
Иммунопрофилактика
Данные проспективных рандомизированных исследований четко подтверждают эффективность лиофилизированного лизата Escherichia coli в снижении риска рецидива ИМП у женщин. По этой причине он может быть рекомендован для этой группы пациентов. Данные о результатах профилактики у мужчин и при других клинических сценариях отсутствуют.
Также была подтверждена эффективность в снижении риска или задержке рецидивирующего ИМП для вагинальной вакцины Urovac, содержащей 10 уропатогенных штаммов. Новые парентерально вводимые вакцины в настоящее время проходят клинические испытания. К настоящему времени получены обнадеживающие результаты для StroVac и Solco-Urovac.
Пробиотические бактерии
Данные об использовании пробиотических бактерий для снижения риска рецидивирующих ИМП не универсальны. Наиболее убедительные данные касаются штаммов Lactobacillus, особенно штаммов Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, вводимых вагинально 1-2 раза в неделю.
Кроме того, одно исследование доказывает эффективность вагинального применения Lactobacillus crispatus у пациентов в пременопаузе.
Данные клинических испытаний были включены в мета-анализ, который не продемонстрировал явного преимущества использования пробиотических бактерий во вторичной профилактике рецидивирующих ИМП. Однако различия в клинической эффективности доступных составов требуют большой осторожности при интерпретации этих результатов.
D-манноза
Использование D-маннозы – относительно новая терапевтическая процедура.
По результатам проспективного рандомизированного исследования ежедневное потребление 2 г D-маннозы было значительно более эффективным для предотвращения рецидивов ИМП, чем плацебо. И столь же эффективно, как и 50 мг нитрофурантоина. Однако из-за отсутствия других наблюдений, подтверждающих эти результаты, рекомендации относительно использования D-маннозы должны даваться с осторожностью.
Введение гиалуроновой кислоты или сульфата хондроитина в мочевой пузырь
Эффективность введения в мочевой пузырь гиалуроновой кислоты или сульфата хондроитина в предотвращении рецидивов ИМП не определена.
Постулируемый механизм действия этих веществ основан на создании гликозаминогликанового слоя у пациентов с рецидивирующими ИМП, интерстициальным циститом, гиперактивным мочевым пузырем или радиационным циститом.
Заместительная гормональная терапия
Дефицит эстрогена – важный фактор риска развития бактериурии. Эстрогены стимулируют пролиферацию лактобацилл во влагалище, снижают рН влагалища и предотвращают колонизацию Enterobacteriaceae. Влагалищное применение низких доз эстрогена может снизить риск рецидива ИМП, но данные в этом отношении являются неопределенными.
Также нужно помнить о необходимости исключения эстроген-зависимого рака перед началом лечения.
Оральные эстрогены не влияют на риск рецидива ИМП.
Антибиотикопрофилактика
Антибиотикопрофилактика применяется только после того, как исчерпан клинический потенциал поведенческой терапии и небактерицидных препаратов. Лечение может быть непрерывным (ежедневно или один раз в неделю в течение 3-6 месяцев) или немедленным (однократная доза после полового акта).
| Препарат | Доза | Вариант приема |
| Нитрофурантоин | 50 мг или 100 мг | 1 раз в день ежедневно |
| Триметоприм | 100 мг | 1 раз в день ежедневно |
| Ко тримоксазол | 40/200 мг | 1 раз в день ежедневно или 3 раза в неделю |
| Фосфомицин | 3 г | каждые 10 дней |
Выбор антибиотика должен основываться на выявлении и определении бактериальной восприимчивости, а также на истории аллергии и местных эпидемиологических состояниях. Рутинное использование фторхинолонов и цефалоспоринов не рекомендуется, а эффективность триметоприма с или без сульфаметоксазола в эпоху резистентности сомнительна.
Следует отметить, что для профилактики рецидивирующих ИМП у беременных женщин можно использовать цефалексин (125 мг или 250 мг в день) или цефаклор (250 мг в день).
При рассмотрении вопроса о длительном применении нитрофурантоина (или его производных) следует учитывать риск редких, но серьезных осложнений со стороны легких и печени.
Бактериальное вмешательство
В течение десятилетий диагноз бессимптомной бактериурии клинически был синонимом диагноза ИМП, чаще всего рецидивирующего. Ученые доказали, что женщинам не требуется лечение бессимптомной бактериурии, а также указали на ее потенциальную положительную роль в профилактике симптоматической ИМП. Это явление объясняется бактериальным вмешательством, при котором присутствие определенных бактерий мешает другим жить и размножаться.
- Часть 1: Инфекция мочевыводящих путей;
- Часть 2: Классификация инфекций мочевыводящих путей;
- Часть 3: Лечение инфекции мочевыводящих путей;
- Часть 4: Лечение рецидивирующих неосложненных инфекций мочевыводящих путей.
