Сифилис – часть 4: лечение латентной, третичной форм сифилиса и нейросифилиса

Скрытый сифилис определяется как сифилис, характеризующийся только серореактивностью без других признаков первичного, вторичного или третичного заболевания.

Лица, которые имеют скрытый сифилис и которые приобрели сифилис в течение предыдущего года, классифицируются как имеющие ранний скрытый сифилис, подмножество скрытого сифилиса. 

Диагноз раннего латентного сифилиса, ставится если в течение года, предшествующего постановке диагноза, заболевшие имели: 

• Документированную сероконверсию или устойчивое (>2 нед) четырехкратное или большее увеличение титров нетрепонемного теста; 
• Недвусмысленные симптомы первичного или вторичного сифилиса; 
• Полового партнера, имеющего первичный, вторичный или ранний латентный сифилис. 

Кроме того, у лиц с реактивными нетрепонемными и трепонемными тестами, у котрых единственное возможное воздействие произошло в течение предыдущих 12 месяцев, можно предположить ранний латентный сифилис. При отсутствии этих состояний бессимптомный человек должен считаться больным скрытым сифилисом. 

Нетрепонемные серологические титры обычно выше в начале течения сифилитической инфекции. Однако ранний латентный сифилис не может быть достоверно диагностирован исключительно на основании нетрепонемных титров. Все лица с латентным сифилисом должны наблюдаться у венеролога, поскольку необходимо тщательно исследовать все доступные поверхности слизистой оболочки (т. е. полость рта, перианальную область, промежность и влагалище у женщин и под крайней плотью у необрезанных мужчин) для оценки наличия повреждений слизистой оболочки.

Лечение латентного сифилиса

Целью лечения лиц на этой стадии заболевания является предотвращение осложнений и передачи инфекции от беременной женщины к ее плоду, поскольку латентный сифилис не передается половым путем. Хотя клинический опыт поддерживает эффективность пенициллина в достижении этой цели, имеются ограниченные данные, определяющие выбор конкретных режимов или продолжительности лечения.

Рекомендуемые схемы лечения для взрослых*

Ранний латентный сифилис:

•  Бициллин 1- 2,4 миллиона единиц им в одной дозе.

Доказано, что дополнительные дозы препарата, амоксициллина или других антибиотиков при раннем латентном сифилисе не повышают эффективность, независимо от наличия ВИЧ-инфекции.

Поздний латентный сифилис или латентный сифилис неизвестной длительности:

• Бензатин пенициллин всего 7,2 млн единиц, вводимый в виде 3 доз 2,4 млн единиц в/м каждый с интервалом в 1 неделю.

Рекомендуемые схемы лечения для детей грудного и раннего возраста

Ранний латентный сифилис

• Бензатин пенициллин – 50 000 ЕД/кг в/м, до взрослой дозы 2,4 млн ЕД в одиночной дозе

Поздний Латентный Сифилис

• Бициллин 1 – 50 000 ЕД/кг в/м, до взрослой дозы 2,4 млн ЕД, вводят в виде 3 доз с интервалом в 1 неделю (всего 150 000 ЕД/кг до взрослой общей дозы 7,2 млн ЕД)

Младенцы и дети в возрасте ≥1 месяца с диагнозом скрытый сифилис должны находиться под наблюдением педиатра-инфекциониста и проходить обследование на предмет выявления ХСН. Кроме того, следует пересмотреть родовые и материнские медицинские карты для оценки того, имеют ли эти младенцы и дети врожденный или приобретенный сифилис. 

Эти схемы предназначены для неаллергенных детей с пенициллином, которые приобрели сифилис и у которых есть нормальные результаты обследования CSF.

Другие рекомендации

Все лица, имеющие скрытый сифилис, должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию. Пациенты с диагнозом скрытый сифилис и имеющие неврологические признаки и симптомы (например, когнитивная дисфункция, моторный или сенсорный дефицит, офтальмологические или слуховые симптомы, параличи черепных нервов и симптомы или признаки менингита или инсульта), должны быть оценены на наличие нейросифилиса.

Если пациент пропускает дозу пенициллина в ходе еженедельной терапии по поводу скрытого сифилиса, то курс действий остается неясным. Возможен интервал в 10-14 дней между дозами бициллина для скрытого сифилиса до возобновления последовательности инъекций (т. е. если доза 1 дается на 0-й день, доза 2 вводится между 10 и 14-м днями), но более оптимальный 7-9 дней. 

Пропуск лечения скрытого сифилиса беременных недопустим, потребуется повторный полный курс терапии. 

Количественные нетрепонемные серологические тесты должны быть повторены через 6, 12 и 24 месяца. 

Исследование ЦСЖ должно быть выполнено, если: 

1. Наблюдается устойчивое (>2 недель) четырехкратное увеличение или больше титра;
2. Первоначально высокий титр (≥1:32) не снижается по крайней мере в четыре раза в течение 12-24 месяцев терапии;
3. Развиваются признаки или симптомы, связанные с сифилисом. 

В таких условиях пациенты с патологией ЦСЖ должны лечиться от нейросифилиса. Если исследование CSF является отрицательным, следует назначить повторную терапию на скрытый сифилис. 

Серологические титры могут не снижаться, несмотря на отрицательное исследование CSF и повторный курс терапии, особенно если исходный нетрепонемный титр низок. Серологический и клинический мониторинг следует проводить наряду с переоценкой в отношении ВИЧ-инфекции.

Аллергия на пенициллин

Эффективность альтернатив пенициллину в лечении скрытого сифилиса не задокументирована. Пациенты с аллергией на пенициллин, у которых четко определен ранний латентный сифилис, должны реагировать на антибиотики, рекомендованные в качестве альтернативы пенициллину для лечения первичного и вторичного сифилиса.

Единственными приемлемыми альтернативами для лечения скрытого сифилиса являются: 

• доксициклин (100 мг перорально два раза в день);
• тетрациклин (500 мг перорально четыре раза в день), каждый в течение 28 дней. 

Эффективность этих альтернативных схем лечения у лиц с ВИЧ-инфекцией недостаточно хорошо изучена. Эти методы лечения должны применяться только в сочетании с тщательным серологическим и клиническим наблюдением, особенно у лиц с ВИЧ-инфекцией. 

На основании биологических и фармакологических свойств, Цефтриаксон мог быть эффективен чтобы лечить скрытый сифилис. Однако оптимальная доза и длительность терапии Цефтриаксоном не определены, поэтому они должны назначаться специалистом (венерологом). 

Лица с аллергией на пенициллин, если соответствие терапии или последующему лечению/наблюдению у них не может быть обеспечено, должны быть десенсибилизированы, после чего применяется бензатин пенициллин.

Беременность

Беременным, у которых есть аллергия на пенициллин, требуется десенсибилизация и лечение пенициллином.

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией с латентным сифилисом должны лечиться как лица, не имеющие ВИЧ-инфекции. 

Третичный сифилис

Третичный сифилис относится к поражению костной системы и сердечно-сосудистому сифилису, но не к нейросифилису. 

Лица, у которых нет аллергии на пенициллин и нет признаков нейросифилиса, должны лечиться по следующей схеме.

Рекомендуемый режим: Третичный сифилис с нормальным осмотром ЦСЖ/CSF

• Бензатин пенициллин G всего 7,2 млн единиц, вводимый в виде 3 доз 2,4 млн единиц в/м каждый с интервалом в 1 неделю

Другие рекомендации

Все лица, страдающие третичным сифилисом, должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию и пройти обследование на предмет наличия ХСН до начала терапии. 

Лица с патологией ЦСЖ должны лечиться только по схеме нейросифилиса. 

Любой человек, страдающий аллергией на пенициллин, должен лечиться в консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.

Беременные лечатся только пенициллином, независимо от реакции на препарат.

Лечение нейросифилиса

Поражение ЦНС может возникать на любой стадии сифилиса. 

Лабораторные нарушения ЦСЖ часто встречаются у лиц с ранним сифилисом, даже при отсутствии клинических неврологических данных. Отклонение от рекомендованного лечения сифилиса на любом этапе для лиц без клинических неврологических заключений, за исключением третичного сифилиса недопустимо. 

Если наблюдаются клинические признаки неврологического поражения:

• когнитивная дисфункция;
• моторный или сенсорный дефицит;
• офтальмологические или слуховые симптомы;
• параличи черепных нервов;
• симптомы или признаки менингита;
• симптомы или признаки  инсульта

следует провести исследование CSF (церебральной спинальной жидкости).

С нейросифилисом могут быть связаны глазные поражения:

• сифилитический увеит;
• нейроретинит;
• оптический неврит. 

Поэтому необходима консультация офтальмолога.

Обследование ЦСЖ должно проводиться во всех случаях глазного сифилиса, даже при отсутствии симптомов. Лечение сифилиса с поражением органов зрения проводится как лечение нейросифилиса, даже если исследование ЦСЖ является нормальным. В случаях глазного сифилиса и аномальных результатов теста CSF необходимо проводить последующие исследования для оценки эффективности.

Рекомендуемый режим лечения нейросифилиса

Нейросифилис и глазной сифилис:

• Водный кристаллический пенициллин G 18-24 миллионов единиц в день, вводимый в виде 3-4 миллионов единиц внутривенно каждые 4 часа или непрерывной инфузии, в течение 10-14 дней.

Альтернативный режим:

• Прокаин пенициллин G 2,4 миллиона единиц в/м один раз в день
  плюс
• Пробенецид 500 мг внутрь 4 раза в день, как минимум в течение 10-14 дней

Продолжительность рекомендуемых и альтернативных режимов лечения нейросифилиса короче, чем продолжительность режима для лечения скрытого сифилиса. Таким образом,  чтобы обеспечить общую продолжительность терапии, можно рассматривать после завершения этих схем лечения нейросифилиса бициллин 2,4 млн ЕД в/м один раз в неделю в течение до 3-х недель.

Другие рекомендации

• Все лица, страдающие нейросифилисом, должны быть проверены на ВИЧ.
• Системные стероиды часто используются в качестве вспомогательной терапии при сифилисе с поражением органов слуха, однако доказано, что такие препараты не являются полезными.
• Если плеоцитоз в ЦСЖ присутствовал первоначально, исследование должно быть повторено каждые 6 месяцев, пока количество клеток не станет нормальным. Последующие исследования CSF также могут быть использованы для оценки изменений в белке CSF-VDRL или CSF после терапии. Чувствительный показатель эффективности проводимой терапии – количество лейкоцитов. Если количество клеток не уменьшилось через 6 месяцев, или если количество клеток CSF или белка не является нормальным через 2 года, следует рассмотреть возможность восстановления. 
• В качестве альтернативного лечения для лиц с нейросифилисом, при аллергии на пенициллины может  быть использован Цефтриаксон по 2 г в день либо в/м, либо в/в в течение 10-14 дней. Может произойти перекрестная чувствительность между цефтриаксоном и пенициллином, но ее риск незначителен. Если существует сомнение относительно безопасности цефтриаксона, необходимо выполнить кожное тестирование на предмет аллергической реакции и десенсибилизацию до начала лечения.

Для пациента с нейросифилисом, кожное тестирование должно быть выполнено при подозрении аллергии на пенициллин и, при необходимости, рекомендуется десенсибилизация пенициллином в консультации со специалистом. Другие схемы лечения нейросифилиса не рассматриваются.

• Часть 1. Сифилис: симптомы, характеристика стадий, особенности протекания болезни.
• Часть 2. Сифилис: диагностика. Точность анализов, тестов, методов. Рекомендации по диагностике разных стадий сифилиса.
• Часть 3. Лечение первичной и вторичной стадии сифилиса.
• Часть 4. Лечение латентной формы сифилиса и нейросифилиса.