Случаи геморрагического цистита могут стать серьезной проблемой как для пациента, так и для уролога. В медицинской литературе описаны различные методы лечения этого заболевания, но ни один из них не признан одинаково эффективным. Некоторый прогресс достигнут в понимании и лечении лишь вирусного геморрагического цистита. Поэтому эта тема особенно волнует молодых урологов, впервые столкнувшихся с подобной патологией.
Подробно о диагностике и лечении геморрагического цистита рассказывает ведущий уролог сети Университетских клиник в Санкт-Петербурге Дмитрий Александрович Демидов.
Содержание статьи
Диагностические мероприятия
Д. Демидов (Университетская клиника, Санкт-Петербург) рассказывает, что ключевой целью оценки геморрагического цистита, вызванного химическими, медикаментозными или радиационными эффектами, является выявление и исключение других заболеваний, которые могут вызывать такие симптомы.
Компоненты базовой оценки должны включать целый ряд исследований:
- сбор анамнеза;
- физическое обследование;
- анализ мочи;
- посев мочи;
- анализы крови;
- цистоскопию, в том числе под общим наркозом;
- цитологию (по показаниям).
Диагностика дополняется применением компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ) таза и брюшной полости, а также определением соответствующих опухолевых маркеров.
Необходимо выяснить какие лекарства принимает пациент в текущее время и прекратить прием антикоагулянтов.
Анамнез
По словам Д. Демидова (Университетская клиника, Санкт-Петербург), пациенты с ГЦ имеют гематурию различной степени, от невидимой (или микроскопической) гематурии до видимой макрогематурии. Подробный анамнез должен включать всю информацию о симптомах.
Система оценки степени тяжести геморрагического цистита представлена Дроллером и коллегами (таблица 2). Основное применение этой системы оценок – стандартизация научных исследований по этому вопросу.
Таблица 1. Классификация геморрагического цистита на основе критериев, предложенных Дроллером.
| Степени | Симптомы |
| 0 | Нет симптомов раздражения мочевого пузыря или кровотечения. |
| 1 | Микроскопическая гематурия. |
| 2 | Макроскопическая гематурия. |
| 3 | Макроскопическая гематурия с небольшими сгустками. |
| 4 | Массивная макроскопическая гематурия, требующая инструментов для эвакуации сгустка и/или вызывающая непроходимость мочевыводящих путей. |
Далее обследование проводится по алгоритму. Дмитрий Демидов рекомендует следующий план диагностики:
- Базовая оценка должна включать тщательный сбор анамнеза, медицинский осмотр и лабораторное обследование;
- Диагностика ГК должна основываться на симптомах и исключении других состояний, например, новообразований мочевого пузыря, а также бактериальных или грибковых инфекций мочевыводящих путей;
- Чтобы исключить кровотечение из верхних мочевыводящих путей, необходимо провести компьютерную томографию;
- МРТ показано, если в анамнезе есть патологии органов малого таза.
Физический осмотр
Чтобы определить причину заболевания, всем пациентам с ГЦ необходимо провести тщательное физикальное обследование, включая гинекологический осмотр для женщин. Далее выполняется лабораторная и инструментальная диагностика.
Лабораторные тесты
Базовое лабораторное обследование включает анализ мочи и посев мочи для исключения инфекции. Любую инфекцию следует лечить соответствующим образом. Антибиотики назначают до получения стерильных культур (определяется повторными посевами).
Если пациент прошел химиотерапию, следует учитывать возможные нарушения свертывания крови, например, тромбоцитопению.
Другие лабораторные исследования должны включать определение гемоглобина, общий анализ крови, уровень мочевины в крови, креатинин сыворотки и профиль коагуляции.
Цистоскопия
При наличии гематурии, Д. Демидов (Университетская клиника, СПб), рекомендует проводить цистоскопию с возможной биопсией под общей анестезией, чтобы исключить другую патологию, например, почечные камни или рак. Кроме того, цистоскопия под наркозом позволяет удалить остатки крови из мочевого пузыря.
Цитология
Цитологию мочи выполняют у пациентов с высоким риском рака мочевого пузыря, но по словам уролога, ее часто трудно интерпретировать, особенно после лучевой терапии.
Визуальные исследования
Для исключения кровотечения из верхних мочевыводящих путей следует провести урографию. Также показано МРТ, если в анамнезе есть неурологические злокачественные новообразования органов малого таза.
Лечение геморрагического цистита
По словам уролога Д. Демидова, контроль и лечение симптомов ГЦ на ранней стадии способствует предотвращению развития заболевания от средних степеней до тяжелых (степени III и IV).
Поскольку ГЦ бывает разной степени тяжести, к лечению следует применять комплексный пошаговый подход. Терапия ГЦ разнообразна, выбор зависит от степени имеющейся гематурии. После установления диагноза принципы лечения, как правило, остаются неизменными, независимо от причины.
Независимо от выбранного метода терапии, для облегчения течения заболевания рекомендуется прием итальянского пробиотического комплекса Lactoflorene ЦИСТ с экстрактом клюквы, D-маннозой и пробиотиками. Молочнокислые бактерии восстанавливают баланс микрофлоры, концентрированный экстракт клюквы CranPure™ регулирует правильную работу мочевыводящей системы, а D-манноза связывает бактерии-возбудители инфекции E. coli, способствуя их выведению с мочой. Это комплексно оказывает мощное стимулирующее и санирующее действие на мочевыделительную систему и способствует более быстрому восстановлению.
Консервативная терапия
Первоначально, при отсутствии закупоривающих сгустков и если пациент хорошо опорожняется, внутривенная гидратация при тщательном наблюдении является единственным необходимым лечением. Другие консервативные меры для ГК I – II/III степени включают обезболивание и спазмолитические препараты. При кровотечении или риске кровотечения для повышения свертываемости крови рекомендуется пероральный прием транексамовой кислоты по 1 г три раза в день.
Лечение выраженного кровотечения
При гематурии III/IV степени помощь начинается с удаления всех сгустков из органа. В качестве первого шага вводится трехходовой уретральный катетер Фолея с большим отверстием для декомпрессии мочевого пузыря и начала орошения физиологическим раствором. Этот простой прием может замедлить или полностью остановить кровотечение.
В некоторых случаях может потребоваться эвакуация сгустка с помощью цистоскопии. Во время цистоскопии следует тщательно обследовать мочевой пузырь на предмет источника кровотечения и одновременно провести биопсию подозрительных злокачественных новообразований или фульгурации кровоточащих пятен.
По мнению д. Демидова, пациенты, не отвечающие на эвакуацию сгустка, и пациенты с диффузным кровотечением, нуждаются в дополнительных терапевтических методах с использованием системных или внутрипузырных агентов.
Орошение мочевого пузыря физиологическим раствором
Если консервативная терапия оказывается безуспешной, следующим курсом лечения должно быть постоянное орошение мочевого пузыря физиологическим раствором. Крайне важно удалить сгустки до начала терапии, так как успех последующего орошения часто зависит от тщательности этой процедуры. Во время процедуры важно использовать соответствующее обезболивание.
Инстилляции мочевого пузыря для лечения геморрагического цистита
Если геморрагический цистит продолжается, часто требуется введение препаратов непосредственно в мочевой пузырь.
Гиалуроновая кислота
В исследованиях зарубежных коллег было продемонстрировано, что раствор гиалуроновой кислоты (гиалуронат натрия) облегчает симптомы ГЦ, при этом 67 из 69 (97%) пациентов сообщили о полном исчезновении дизурии, болей.
Страдающие химически индуцированным (вызванном приемом препаратов) ГЦ реагировали немного лучше, чем вызванным лучевой нагрузкой. Такая процедура не менее эффективна, чем гипербарическая кислородная терапия (ГБО). Применение этого препарата приводит к устойчивому снижению кровотечения, снятию тазовой боли, устранению дизурии минимум 12 месяцев.
Раствор гиалуроната натрия 40 мг/50 мл медленно вводится в мочевой пузырь через уретральный катетер каждую неделю курсом до шести недель. Он хорошо переносится и вызывает незначительные побочные эффекты, или их вообще не наблюдается. Правда, введение катетера может вызвать некоторое раздражение уретры. Перед началом лечения необходимо убедиться, что пациент может хорошо опорожнить мочевой пузырь и не имеет признаков инфекции мочевыводящих путей или рецидива опухоли.
Однако в одном из последних анализов публикаций по применению гиалуроновой кислоты при лечении геморрагического цистита и других заболеваний мочевого пузыря уч. Лаваццо и соавт. пришли к выводу, что этот метод лечения имеет лишь ограниченную эффективность.
Хондроитина сульфат
Данных об использовании хондроитина сульфата немного. Введение хондроитинсульфата внутрь пузыря приводит к улучшению хронического цистита, различных форм, в том числе лучевого. Особенно уменьшаются симптомы частоты мочеиспускания, позывов, болей в области лобка. Авторы исследований , однако, отмечают, что эти результаты необходимо подтвердить в контролируемом исследовании.
Простагландин
По словам уролога Д. Демидова, точный механизм их действия неясен. Однако, данные нескольких опубликованных отчетов показывают, что простагландины (PGE1, PGE2 и PGF2 альфа в виде орошений полезны для предотвращения или лечения геморрагического цистита, (особенно вторичного по отношению к лучевой нагрузке, приему циклофосфамида).
Простагландины E1, E2, F2 альфа или его синтетический аналог Карбопрост трометамин оказались полезными также при терапии ГЦ из-за BK-вируса и после аллогенной пересадки костного мозга.
Простагландины:
- обладают цитопротекторным эффектом, регулируя выработку слизи;
- вызывают сокращение гладкой мускулатуры кровеносных сосудов (в том числе слизистой и подслизистой оболочек) посредством стабилизации мембраны;
- могут вызывать гемостаз за счет агрегации тромбоцитов.
Преимущества введенных в мочевой пузырь простагландинов для лечения ГЦ включают:
- хорошую переносимость;
- отсутствие значительной токсичности;
- отсутствие необходимости в анестезии или введении у постели больного.
Однако уролог из Университетской клиники в Санкт-Петербурге рекомендует учитывать и побочные эффекты таких препаратов. В качестве нежелательных реакций сообщалось о покраснении и сильных спазмах мочевого пузыря. Спазмы мочевого пузыря – единственный серьезный побочный эффект, рассказали 78% пациентов. Рекомендуемая начальная доза составляет от 0,8 до 1,0 мг/дл.
Формалин
В некоторых научных источниках сообщалось о введении в мочевой пузырь формалина при трудно излечимом геморрагическом цистите, вызванном химиотерапией или радиационно-индуцированным излучением.
Подчеркивается, что существуют большие различия в концентрации и объеме используемого раствора формалина, времени контакта, технике и типе последующего орошения (физиологический раствор, дистиллированная вода, спирт и физиологический раствор, только спирт и без ирригации).
Хотя было показано, что формалин эффективен для контроля тяжелой гематурии, Д. Демидов предупреждает, что после лечения могут возникнуть серьезные осложнения, включая анурию, свищ пузыря и смерть, а также незначительные осложнения, такие как лихорадка, преходящая тахикардия и рецидивирующая гематурия. Из-за возможных серьезных осложнений формалин для инстилляций следует использовать с большой осторожностью и только после того, как более консервативные меры не дали результата.
Орошение квасцами
Есть несколько сообщений об использовании орошения квасцами для лечения ГЦ, начавшегося из-за циклофосфамида и радиации. Квасцы (алюмоаммониевые и алюмокалиевые) – это вяжущее средство, которое вызывает осаждение белка на кровоточащих поверхностях, сужение сосудов и снижение проницаемости капилляров без повреждения нормального уротелия.
Обычно применяется в виде 1% раствора (квасцы 50 г в стерильной воде 5 литров) через трехходовой катетер с максимальной скоростью 250-300 мл/ч. Это приводит к полному разрешению гематурии у 60% -100% пациентов. Время до исчезновению гематурии