Методы лечения предраковых заболеваний полового члена

Определение варианта лечения предраковых состояний зависит от типа и локализации очага, кроме того, учитывается мнение самого пациента.

Местная терапия предраковых заболеваний полового члена

Крем на основе 5-фторурацила 5% концентрации наиболее часто используется в качестве первой линии. Максимальная эффективность наблюдается при нормальном иммунитете и наличии одиночных четко ограниченных очагов. Минимальная эффективность наблюдается при иммуносупрессии и/или распространенных на большой площади изменениях. 

Состояния, поддающиеся местной терапии, включают карциному in situ, БП (бовеноидный папулез), псевдоэпителиоматозный, кератотический и слюдяной баланит. Местная терапия не подходит для склероатрофического лишая, кондиломы Бушке – Левенштейна, кожного рога.

Протоколы применения крема Efudix у разных врачей различаются. Самая распространенная схема: наносят через день курсом 1-1,5 месяца. Рекомендуется использовать перчатки, без них крем использовать можно при условии тщательного мытья рук после нанесения. 

Предупреждение: на обработанном кремом участке могут появиться корки и воспаление. Такие изменения могут сохраняться в течение 2 месяцев до полного заживления. Дополнительно назначают гормональные стероидные средства. В ранних исследованиях сообщалось об устойчивом уровне ответа, приближающемся к 100% через 5 лет, однако количество пациентов, получавших лечение в этих исследованиях, невелико (<10).

Пациентам, не отвечающим на лечение, или лицам с частичным ответом проводят лечение иммунотерапией с использованием 5% крема с имиквимодом. Лечение обычно проводится 5 дней в неделю (крем применяют на ночь) в течение 4-6 недель. Частоту использования уменьшают при условии сохранения воспалительной реакции. Обзор исследований показал, что уровень полного ответа составляет 70%, а коэффициент частичного ответа – 30%. О рецидивах через 12 месяцев не сообщалось.

Лазерная терапия

В качестве терапии первой линии используются лазеры на углекислом газе (CO2) и лазеры на неодиме (иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG)) с разумной скоростью ответа и хорошими косметическими и функциональными результатами. 

• Лазер CO2 проникает в ткань на 2-2,5 мм и используется как скальпель для удаления ткани для гистологического анализа путем прямой фокусировки луча. Обычно заживление обработанных участков занимает 3-4 недели.
• Лазер Nd: YAG характеризуется глубиной проникновения 3-5 мм, при этом возникает коагуляция ткани. Такие изменения затрудняют гистологическую диагностику, создается риск постановки диагноза  заниженной стадии. С помощью этого лазера удаляют различные, в том числе большие поражения. Процесс регенерации длительный, до 3 месяцев.

Терапия любым из этих лазеров большинством пациентов переносится хорошо, с небольшими осложнениями, включая незначительную боль и кровотечение. Лазерная терапия применяется преимущественно для удаления карцином in situ и бовеноидного папулеза. Не подходит для облитерирующих склеротических изменений, больших кондилом или кожных рогов.

Недостатки метода – большая частота необходимости повторного лечения и высокая вероятность прогрессирования патологических изменений. В одном исследовании 26% больных потребовалось повторное лечение (рецидив подтвержден гистологическим анализом) после наблюдения в течение 32 месяцев. У 5% предраковое изменение прогрессировало до инвазивного. 

В работе, оценивающей совместное использование обоих лазеров, у 19% пациентов наблюдались рецидивы заболевания, с увеличением исходной опухоли в 23% случаев. Более высокая частота рецидивов, скорее всего, вызвана не совсем правильной тактикой: лазерная терапия – метод малоинвазивный и подходит для незначительных мелких поражений.

Криотерапия

При криотерапии используется жидкий азот (также закись азота), таким образом создают циклы быстрого замораживания / медленного оттаивания с помощью достижения температур от -20°C до -50°C. Это необходимо, чтобы вызвать повреждение тканей за счет образовавшихся ледяных кристаллов. 

В исследовании 299 пациентов с экстрагенитальной болезнью Боуэна сравнивали криотерапию с местным лечением 5-фторурацилом и хирургическим иссечением. Исследование показало, что рецидив:

• после криотерапии был выше (13,4%);
• при использовании фторурацила с 5-ФУ – 9%;
• после хирургического удаления – 5,5%.

Фотодинамическая терапия предраковых заболеваний полового члена

ФДТ предраковых состояний гениталий пока не распространена. Этот метод включает покрытие пораженной области фотосенсибилизирующим кремом для местного применения, содержащим химические вещества, такие как дельта-5-аминолаэвулиновая кислота. Злокачественные клетки поглощают и удерживают эти соединения. 

Аппликация длится в течение 3 часов. После этого поражение лечится воздействием некогерентного света от лампы PDT, что вызывает фотоселективную гибель сенсибилизированных клеток. В исследовании с участием 10 пациентов только 40% имели полный ответ после среднего последующего наблюдения в течение 35 месяцев, пациентам требовалось в среднем четыре курса лечения.

Хирургическое иссечение

Циркумцизия – предпочтительный метод удаления предраковых состояний, позволяющий удалить поражение, если оно ограничено только крайней плотью, предотвратить сохранение среды, подходящей для инфекции ВПЧ, воспалительного процесса и прогрессирования инвазии.

Некоторые специалисты рекомендуют наносить 5% уксусную кислоту на половой член на срок до 5 минут, чтобы обнаружить скрытые области плоскоклеточной карциномы in situ с помощью реакции «ацетобелого» и определить области резекции, но эту технику поддерживают не все врачи.

Первичное хирургическое удаление рекомендуется пациентам с обширными изменениями, а также тем, кто не сможет соблюдать строгие протоколы лечения и наблюдения. 

Преимущества хирургического лечения предраковых состояний:

• все предраковые состояния подходят для хирургического лечения;
• рецидив после хирургии меньше, чем после консервативного лечения;
• после удаления по желанию пациента можно провести пластику, обеспечивающую нормальный внешний вид органа (местное лечение требует нескольких курсов, что часто приводит к появлению выраженных рубцов); 
• диагностическая и терапевтическая операция одновременно. Полностью удаляя пораженный эпителий, метод обеспечивает точную диагностику и определение гистопатологической стадии всего образца, а также большую уверенность в том, что патологический участок удален полностью. Например, согласно недавнему исследованию, 40% лиц с предраковыми заболеваниями имели признаки инвазивной карциномы на конечных патологических образцах. При этом у всех пациентов предоперационные биопсии показали наличие только плоскоклеточных изменений in situ, то есть начальную нулевую стадию. Таким образом, если бы не было проведено удаление очага хирургическим путем, у 40% развился бы инвазивный рак.

К основным хирургическим методам лечения предраковых состояний полового члена относят:

• Циркумцизию (локализация очага только на крайней плоти);
• Удаление образования микрохирургическим путем с одновременной циркумцизией;
• Широкое иссечение (при распространенных изменениях) с одновременной циркумцизией;
• Глансэктомию (когда поражена вся головка и особенно велико подозрение на инвазию), после которой по желанию пациента проводится пластика;
• Пенэктомию частичную/полную. Пенэктомия обычно проводится при доказанных опухолях, но предраковые изменения могут сосуществовать с истинными. Чтобы полностью удалить очаг, остановить прогрессирование до высоких стадий и обеспечить наилучший прогноз, часть пениса удаляют. 

Последующее наблюдение при диагностированных предраковых заболеваниях полового члена

Точный режим наблюдения после лечения предраковых состояний пениса неясен. В основном это зависит от типа поражения и используемого метода лечения. Кроме того, следует использовать логичный и стандартизированный протокол наблюдения, особенно учитывая неопределенный естественный анамнез, риск злокачественной трансформации до 30% пациентов и риск рецидива до 30% после определенных методов лечения. 

Пациенты должны наблюдаться 3 раза в месяц в течение первых 2 лет, заем наблюдения сокращают до 6 раз в месяц. Длительность – по крайней мере в течение 5 лет, но многие специалисты рекомендуют пожизненное наблюдение, которое даст лучшее представление о естественном течении этих редких заболеваний.

Продолжение статьи

• Часть 1. Предраковые заболевания полового члена – классификация, особенности протекания.
• Часть 2. Лечение предраковых заболеваний полового члена.
• Часть 3. Эритроплазия Кейра.
• Часть 4. Бовеноидный папулез.