Диагностика тубулярной карциномы молочной железы. Часть 2

Диагностика данной патологии состоит из осмотра маммолога, маммографии и УЗИ (обязательно), МРТ и томосинтеза (по-возможности) и биопсии (обязательно).

Осмотр маммолога. При осмотре обращают внимание на симптомы тубулярной карциномы – изменение кожных покровов (утолщение, гиперемия, шелушение, “апельсиновая корка”) и соска (втянут, повернут в стороны, уплощен), наличие пальпируемого уплотнения, возможной болезненности. Очень тщательно обследуют вторую молочную железу, поскольку достаточно часто встречается поражение контралатеральной железы. при малейших подозрениях на заболевание и при наличии симптомов назначают УЗИ и маммографию. Если женщина в течение последнего года не проходила сонографическое обследование, оно рекомендуется в любом случае.

В возрасте 40+ рекомендуется дополнить обследование маммографией (если женщина находится в зоне риска – раньше).

Особенности маммографии тубулярных карцином молочной железы

По результатам маммографии трубчатые карциномы нельзя достоверно отличить от инвазивных протоковых карцином, поскольку в большинстве отчетов не удалось показать каких-либо уникальных маммографических характеристик канальцевой карциномы. Но все-же есть некоторые пункты на которые нужно обратить внимание:

• маммографическая аномалия, отмеченная у большинства пациентов с канальцевыми карциномами, представляет собой массовое поражение с центральной плотностью, иногда с микрокальцинациями;
• образование небольшого размера;
• обычно видны на маммографии как образования неправильной формы;
• масса может казаться круглой, овальной или дольчатой, с неровными или шиповатыми краями. 

Иногда тубулярные карциномы на мамограмме трудно отличить и от лучевых рубцов, так как эти поражения демонстрируют сходные архитектурные паттерны. В некоторых работах подчеркивается, что никакие специфические маммографические особенности не могут быть использованы для дифференциации канальцевых карцином от радиальных рубцов. В одной серии исследований длинные спикулы наблюдались в 53% канальцевых карцином. Спикулы – особенность, которая чаще всего ассоциируется с радиальными рубцами, в радиологии спикулами называют линейные тени.

Подозрительные микрокальцификации при маммографии описаны в 8-19% случаев канальцевого рака. В одном достаточно крупном наблюдении процент случаев подозрительных кальцификатов был выше (24%). Более высокая частота обнаружения кальцификатов в серии исследований скорее всего является результатом наличия увеличительных изображений, а не более высокой распространенности кальцификатов. Хотя в одном отчете предполагалось, что наличие кальцификатов полезно для дифференциации инвазивной карциномы от лучевых рубцов, в другом отмечалось, что они могут не быть связаны с прилегающей массой. После исключения случаев с типичными злокачественными кальцификациями, специалисты не смогли отличить злокачественные спикулированные поражения от радиальных рубцов на основании наличия или типа микрокальцификатов.

При данного типа раке необходимо очень внимательно изучить снимки обеих молочных желез. Из-за высокой частоты других типов сосуществующей карциномы в ипсилатеральной или развивающейся карциномы в контралатеральной молочной железе двусторонняя маммография во время постановки диагноза имеет важное значение.

С ожидаемым ростом программ маммографического скрининга и более широким использованием методов чрескожной биопсии, количество обнаруживаемых канальцевых карцином, вероятно, увеличится. Из-за своего небольшого размера канальцевые карциномы часто не пальпируются и впервые обнаруживаются при маммографии. Однако, некоторые случаи канальцевой карциномы могут быть скрытыми на маммографии, поэтому обязательно назначают УЗИ.

Особенности сонографии тубулярных карцином молочных желез

Сонография груди при доброкачественных и злокачественных заболеваниях хорошо известна. Более того, она не просто полезна, но и обязательна, поскольку способна обнаруживать непальпируемые и скрытые с точки зрения маммографии поражения. Во многих методах визуализации груди УЗИ играет важную роль в проведении чрескожной биопсии. 

При ультразвуковом исследовании трубчатая карцинома предстает: 

• в виде нерегулярно очерченной массы с задним акустическим затенением;
• преимущественное большинство канальцевых карцином можно идентифицировать как гипоэхогенные образования с нечеткими краями.

В отношении ценности УЗИ молочной железы есть несколько работ, заслуживающих внимания. В исследовании 750 непальпируемых солидных поражений груди, 99,5% отрицательной прогностической ценности рака было зарегистрировано в опухолях с положительной сонографической картиной. В этом исследовании авторы сообщили о чувствительности 98,4% и специфичности 67,8% для злокачественных образований, определенных как неопределенные или злокачественные при УЗИ. Ранее считалось, что сонография не может быть полезной для идентификации канальцевых карцином из-за их небольшого размера. В этом исследовании успешно идентифицировали 15 из 17 канальцевых карцином с помощью сонографии. Почти все тубулярные карциномы были гипоэхогенными массами с плохо очерченными краями и задним акустическим затенением. А самая маленькая трубчатая карцинома, обнаруженная при УЗИ имела размер 0,3 см. 

Отношение высоты к ширине поражения более или равное 1:1 указывает на карциному. Однако соотношение менее 1:1, которое, как обычно считается, связано с доброкачественными поражениями, наблюдалось в 47% канальцевых карцином в этом исследовании. Эти данные являются результатом небольшого размера опухолей, выявленных при сонографии в этой серии (средний размер 0,9 см). 

Заднее акустическое затенение, которое произошло в 93% тубулярных карцином в той серии, не является уникальным для карциномы груди. Доброкачественные состояния с фиброзными элементами могут ослаблять ультразвуковой луч и вызывать затенение. 

Гипоэхогенность, отмеченная в 97-100% случаев канальцевых карцином, не является специфической для карциномы.

Сообщается также, что никакие характерные сонографические признаки не позволяют надежно идентифицировать радиальные рубцы и трубчатые карциномы или отличить их от канальцевых карцином. 

Кроме того, отрицательные результаты сонографии не исключают канальцевую карциному.

И все-же сонография крайне полезна в диагностике:

• она играет важную роль в оценке подозрительных образований неправильной формы с шипами на краях, выявленных при маммографии;
• помимо проверки наличия реальной массы, УЗИ может использоваться для проведения чрескожной биопсии (тонкоигольная биопсия и трепан-биопсия) и для оценки мультифокального и мультицентрического заболевания (что часто встречается при трубчатом раке).

Магнитно-резонансная томография

При магнитно-резонансной томографии некоторые авторы наблюдали усиление паттернов, которые могли бы помочь дифференцировать трубчатую карциному от других гистологических подтипов.

Биопсия

Биопсия – необходимое исследование для диагностики тубулярных карцином, поскольку с ее помощью производят забор тканей для последующего гистологического исследования. После операции по удалению опухоли ее исследуют целиком (гистопатология, иммуногистохимия). С канальцевыми карциномами связана высокая частота дополнительных гистологических подтипов. Определить их также очень важно. поскольку от этого будет зависеть лечение, последующее наблюдение и прогноз. И опять для анализа необходимы образцы тканей. 

ТАБ. Идентификация канальцевой карциномы с помощью тонкоигольной аспирации проводится, но она не позволит дифференцировать чистую канальцевую карциному с хорошим прогнозом от одной из смешанных патологических особенностей, поведение которой, вероятно, будет зависеть от наиболее агрессивного гистологического компонента. 

Трепан-биопсия. Стержневая игольная биопсия (с помощью автоматического биопсийного пистолета трепан-биопсия или устройства для направленной вакуумной биопсии) позволяет более точно до операции дифференцировать чистую канальцевую карциному от смешанной канальцевой карциномы, содержащей другие гистологические компоненты. Очень важно и желательно определить к какому подтипу принадлежит трубчатая карцинома: чистому или смешанному. Имея более точную предоперационную гистопатологическую информацию, пациент и врачи смогут принять обоснованные решения по поводу лечения, дальнейшего наблюдения и последующего прогноза.

Дифференциальная диагностика тубулярных карцином молочной железы

Тубулярная карцинома демонстрирует удивительно схожие транскриптомные и иммуногистохимические профили, (помимо экспрессии E-кадгерина) с классической инвазивной лобулярной карциномой. 

Она также демонстрирует аналогичную плотность микрососудов, плотность лимфатических сосудов и экспрессию катепсина D с протоковой карциномой низкой степени злокачественности. 

Морфологические исследования также показали сходство между ТК и другими карциномами молочной железы люминального типа низкой степени злокачественности.

Таким образом дифференциальная диагностика трубчатой карциномы проводится в отношении следующих патологий: 

• склерозирующий аденоз;
• сложные склерозирующие поражения/лучевые рубцы;
• микрогландулярный аденоз;
• тубулярный аденоз;
• крибриформная карцинома;
• инвазивная протоковая карцинома I степени;
• низкодифференцированная инвазивная карцинома неспецифического типа;
• тубулолобулярные карциномы.

Примечание: Обе патологии имеют округлые неветвящиеся протоки с одним слоем клеток, лишенных миоэпителиальных клеток.

Примечание: Обе разновидности имеют звездчатую конфигурацию с волокнистыми нитями/лучами и фиброэластической стромой.

Примечание: Существует континуум между канальцевой карциномой и хорошо дифференцированной (степень I) инфильтрирующей протоковой карциномой.

Вполне вероятно, что небольшая (менее 2,0 см) хорошо дифференцированная инфильтрирующая протоковая карцинома будет иметь прогноз, аналогичный прогнозу канальцевой карциномы, поэтому различие может быть некритичным.

Карциномы II и III степени по определению исключаются из канальцевой карциномы.

Примечание: Оба они, как правило, положительно реагируют на Е-кадгерин.

Трубчатая карцинома против крибриформной карциномы

• Низкосортная крибриформная карцинома и трубчатая карцинома имеют почти 100% выживаемость.
• Сообщается о смесях этих двух типов просто как о преобладающем типе.
• Правило 90% чистого архитектурного рисунка не применяется.

Примечание: Оба типа являются низкосортными цитологически и клинически.

Стадирование

Стадия тубулярной карциномы молочной железы определяется: 

• до начала лечения клинически физикальным обследованием и визуализирующими исследованиями;
• патологически-патологическим исследованием первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов после окончательного хирургического удаления. 

Наиболее широко используемой клинической системой стадирования рака молочной железы является система TNM (T-опухоль; N-узлы; M-метастазы). T, N и M объединяются для создания пяти стадий (Стадия 0, I, II, III и IV), которые обобщают информацию о степени регионарного заболевания (размер опухоли, инвазия кожи или грудной стенки и узловое вовлечение) и метастазировании в отдаленные участки.

Продолжение статьи

• Часть 1. Тубулярная карцинома молочной железы – характеристика, эпидемиология, генетика.
• Часть 2. Диагностика тубулярной карциномы молочной железы.
• Часть 3. Тубулярная карцинома молочной железы – гистопатологические и иммуногистохимические особенности.
• Часть 4. Лечение тубулярной карциномы молочных желез.