Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Лечение тубулярной карциномы молочной железы. Часть 4

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Из-за благоприятного прогноза некоторые исследования предположили, что диагноз трубчатой карциномы может потребовать менее агрессивного хирургического или адъювантного лечения.

В частности, некоторые специалисты оспаривали необходимость лучевой терапии для пациентов, перенесших операцию с сохранением молочной железы. Другие ставили под сомнение прогностическую ценность подмышечной стадии и необходимость адъювантной системной терапии. Но общепринятым в отношении трубчатых карцином считается следующее.

До тех пор, пока не будет четко установлено значение узлового статуса, должна рассматриваться оценка лимфатических узлов у всех пациентов, в том числе у пациентов с опухолями менее 1 см, поскольку небольшой размер первичной опухоли не исключает вовлечения узлов. 

Хирургическое лечение тубулярной карциномы груди

В качестве хирургического лечения применяются: 

  • радикальная мастэктомия; 
  • широкое иссечение опухоли (край границы хирургического вмешательства должен составлять не менее 10 мм), которое относится к операции с сохранением груди. Другое название операции лампэктомия.

Вероятно, самый лучший подход – терапия с сохранением молочной железы, с или без радиотерапии, поскольку отмечается низкая степень инвазивности трубчатой карциномы. В частности когда никакой узловой метастаз не обнаружен. 

При любой операции проводится либо биопсия сторожевых узлов, либо диссекция лимфоузлов.

Адъювантная терапия

Адъювантная системная терапия может привести к значительному увеличению выживаемости для многих женщин с раком груди, однако эта терапия связана со значительной токсичностью. Поэтому лечение больных раком груди всегда подбирается конкретно для данного пациента.

Поскольку почти все трубчатые карциномы экспрессируют гормональные рецепторы, к большинству пациентов применяется та или иная форма адъювантного гормонального лечения. 

Решение о системной адъювантной химиотерапии должно быть индивидуально и основываться на: 

  • размере опухоли;
  • ее степени; 
  • состоянии лимфатических узлов. 

Другие факторы, такие как гистологический тип опухоли, наличие васкулярной инвазии и возраст также принимаются во внимание. Однако они пока не идентифицированы как наиболее клинически полезные факторы при отборе пациентов с раком молочной железы для системной терапии в целом. 

Адъювантная системная терапия
Адъювантная системная терапия

Несмотря на то, что лечение подбирается индивидуально, выделяют общие рекомендации в отношении тубулярных карцином молочных желез:

  • Адъювантная эндокринная терапия назначается не всегда. Например, Национальные рекомендации США по комплексной онкологической сети 2015 года не рекомендуют адъювантную эндокринную терапию пациентам с тубулярными опухолями менее 10 мм и благоприятной гистологией. Благоприятной считается гистология, если выявлена трубчатая карцинома с микрометастазом или без него, или имеются только изолированные опухолевые клетки в лимфатических узлах. 
  • Принципы применения эндокринной терапии трубчатых карцином следующие. Если опухоль является положительной по рецепторам эстрогена (ER), можно рассмотреть эндокринную терапию для снижения риска и уменьшения небольшого риска рецидива заболевания. Если опухоль составляет от 10 до 29 мм, следует рассмотреть возможность проведения адъювантной эндокринной терапии. У пациентов с опухолями более или равными 30 мм лечение должно проводиться адъювантной эндокринной терапией. 
  • Химиотерапия обычно не рекомендуется пациентам с трубчатым раком, учитывая отличный прогноз, низкий риск рецидива и неблагоприятные побочные эффекты, которые значительно перевешивают небольшую пользу, которую может иметь этот метод лечения.
  • Однако у пациентов с макрометастазами в одном или нескольких узлах следует рассмотреть возможность проведения адъювантной химиотерапии наряду с эндокринной терапией.
  • По мнению некоторых авторов, адъювантная лучевая терапия снижает частоту местного рецидива после консервативной операции по поводу канальцевой карциномы. 
  • При принятии решения о лучевой терапии некоторые специалисты советуют обращать внимание на возраст. Однако пациенты пожилого возраста, получающие консервативное хирургическое лечение, по-видимому, имеют очень низкий риск местного рецидива без лучевой терапии.

Роль диссекции подмышечных лимфатических узлов в канальцевой карциноме груди

Известно, что вовлечение лимфатических узлов является наиболее мощным прогностическим фактором при раке молочной железы.

Проведено крупное исследование, целью которого было изучить роль диссекции подмышечных лимфатических узлов в исходе у пациентов с тубулярной карциномой молочной железы. 

Пациенты, у которых в период 2000-2013 гг. была диагностирована трубчатая карцинома молочной железы, были идентифицированы с помощью базы данных эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов (SEER). Был проведен статистический анализ данных, включая анализ выживаемости при раке молочной железы (BCSS). 89,4% пациента подверглись диссекции подмышечных лимфатических узлов. Метастазы в подмышечные лимфатические узлы были у 6,1% всех пациентов и 5,3% пациентов с размером опухоли ≤2 см. Заболевание с поражением лимфатических узлов было связано с возрастом пациентов ≤65 лет, опухолями средней или высокой степени злокачественности и размером опухоли> 2,0 см. 

Диссекция подмышечных лимфатических узлов была независимым прогностическим показателем. 10-летний BCSS или выживаемость составила: 

  • 97,3% у пациентов с удалением узлов;
  • 96,6% у пациентов без диссекции подмышечных лимфатических узлов соответственно (p = 0,002).

Количество удаленных лимфатических узлов не было связано с выживаемостью при раке груди. 

Отсюда вывод: у пациентов с тубулярной карциномой груди состояние лимфатических узлов не связано с выживаемостью, специфичной для рака груди. Тем не менее, рассечение подмышечных лимфатических узлов может быть рассмотрено для пациентов с данного типа патологией даже у пациентов с опухолью небольшого размера. Поскольку данные ограничены исследованиями и вопрос остается спорным.

Прогноз

Прогностический фактор определяется как любая характеристика пациента или опухоли, которая позволяет прогнозировать исход пациента, измеренный с точки зрения выживаемости, специфичной для рака, и выживаемости без признаков заболевания.

Прогностические факторы тубулярных карцином:

  • Хорошо дифференцированный вариант с очень благоприятным прогнозом (низкая частота рецидивов или метастазов) и только редкими летальными исходами.
  • Отличный прогноз ограничен опухолями с более чем 70% канальцев, чистыми ядрами 1 степени и отсутствием/редкими митозами.
  • Смесь с обычной протоковой карциномой имеет худший прогноз.
  • Десятилетняя выживаемость без болезней и общая выживаемость после мастэктомии или частичной резекции составляют 93,1-99,1% и 99-100% соответственно.
  • 10–27% имеют метастазы в подмышечные впадины, часто микрометастазы, но редко вовлекают более одного подмышечного лимфатического узла.
  • Даже при наличии подмышечных метастазов от трубчатой карциномы прогноз очень хороший.
  • Частота рецидивов (местных или системных) трубчатой карциномы, о которой сообщается в литературе, составляет 8% или менее после мастэктомии.

Несмотря на отличный прогноз, тщательное долгосрочное наблюдение имеет важное значение для канальцевой карциномы, поскольку местные рецидивы могут возникнуть через много лет. Кроме того, крайне важен маммографический мониторинг контралатеральной молочной железы, поскольку возможно поражение второй железы при данном раке.

Все женщины должны быть проинструктированы маммологом, чтобы правильно и регулярно проводить самоанализ молочных желез. Кроме того, необходимо консультироваться с врачами, если будет обнаружена какая-либо аномалия.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика