Тубулярная карцинома молочной железы – характеристика, эпидемиология. Часть 1

Тубулярная карцинома – это необычная низкодифференцированная форма инфильтрирующей протоковой карциномы молочной железы. Это особый тип рака молочной железы с благоприятным прогнозом, состоящий из отчетливых, хорошо дифференцированных угловатых трубчатых структур (90% + по данным ВОЗ) с открытым просветом, выстланных одним слоем эпителиальных клеток.

Сообщаемая распространенность составляет от 0,7% до 10,3% всех карцином груди. Канальцевая карцинома может содержать другие гистологические элементы, однако для диагностики смешанной формы обычно требуется более 75% канальцевых элементов. 

Тубулярная карцинома часто обнаруживается как небольшое образование неправильной формы с шипами на краях при скрининговой маммографии и как гипоэхогенное с нечеткими краями и задним акустическим затемнением на УЗИ. Но для точного диагноза нужны биопсия и последующее исследование тканей опухоли.

Трубчатая карцинома обычно возникает у молодого населения и имеет более благоприятный прогноз, по сравнению со стандартной инвазивной протоковой карциномой.

Характеристика тубулярной карциномы молочной железы

Рак молочной железы представляет собой гетерогенную группу опухолей с различной морфологией, поведением и реакцией на терапию.

Трубчатая она же тубулярная карцинома молочной железы – это отчетливое, необычное относительно редкое низкодифференцированное новообразование, на долю которого приходится примерно 1-2% инвазивных видов рака молочной железы. Она состоит из хорошо дифференцированных трубчатых структур с открытым просветом, обычно толщиной в один слой, окруженный обильной стромой.

Основные сведения о тубулярном раке молочной железы

Тубулярная карцинома – это вариант инвазивной протоковой карциномы, который характеризуется упорядоченным трубчатым образованием. Для диагностики доступны многие методы: УЗИ молочной железы, маммография, томосинтез, МРТ), но диагноз устанавливается на основании гистопатологического исследования опухоли полученной в результате хирургической операции.

Названия патологии:

• тубулярная карцинома/рак;
• трубчатая карцинома/рак;
• канальцевая карцинома/рак.

В большинстве случаев считается, что трубчатая карцинома имеет благоприятный прогноз по следующим причинам:

• из-за своей неагрессивной гистологической формы;
• из-за низкой склонности к местному рецидиву;
• вследствие незначительного распространения на подмышечные лимфатические узлы и отдаленного метастазирования.

Несмотря на то, что считается, что прогноз неплохой, по-прежнему возникают вопросы относительно степени необходимого лечения. Кроме того, до сих пор неизвестно, представляет ли этот подтип отдельный тип карциномы молочной железы или ведет себя так же, как и другие низкосортные люминальные карциномы молочной железы А-типа. 

Недавние исследования показали возможную роль предшественника протоковой карциномы низкой степени злокачественности in situ (DCIS) в развитии данной патологии. Протоковая карцинома in situ (DCIS) связана с 52% канальцевых раков. Лечение с сохранением молочной железы приводит к низкой частоте местных рецидивов канальцевой карциномы с использованием или без использования адъювантной лучевой терапии.

• Не установлено различий в клинической картине или исходе для чистой и смешанной канальцевой карциномы. Чистые канальцевые карциномы имеют такое же поведение и общий прогноз, что и смешанные канальцевые карциномы, поэтому их следует классифицировать вместе. 
• В целом, тубулярный рак связан с отличным прогнозом и низкой частотой метастазов в лимфатические узлы. Однако метастазы в лимфатические узлы обнаруживались даже у пациентов с небольшими опухолями (≤1 см). Поэтому биопсия сторожевого узла/подмышечная лимфодиссекция должна быть рассмотрена для всех пациентов с данного типа опухолью. Состояние лимфатических узлов, как правило, не влияет на безрецидивную или общую выживаемость.

Также установлено следующее:

• Повторно рак развивается приблизительно в 16% случаев.
• Частота рецидивов у пациентов, получивших эксцизионную биопсию составляет около 50%.
• Общая летальность составляет около 2%. 
• Общая выживаемость пациентов с канальцевой карциномой довольно хорошая. 

Эпидемиология тубулярной карциномы

Чистая трубчатая карцинома составляет примерно 1-2% инвазивных видов рака молочной железы. Его частота выше в популяциях, где есть скрининговая маммография.

Трубчатые карциномы преобладают у женщин в возрасте шестого, реже седьмого десятилетия жизни, прошедших скрининг на рак молочной железы. По одним исследованиям средний возраст начала заболевания составляет от 54 до 60 лет. По другим – он составляет около 50 лет. 

В процентном соотношении в пременопаузе она возникает больше, чем в пременопаузе. Например, при одном достаточно крупном исследовании 60 трубчатых карцином, средний возраст патологии составил 47 лет (диапазон 36-74 года) и развивался преимущественно в пременопаузе (75% против 25% в постменопаузе).

Что касается других форм рака молочной железы, то трубчатая карцинома встречается очень редко у мужчин.

Преимущественное место вовлечения данной опухоли:

• находится в верхнем наружном квадранте груди;
• мультицентрическое. 

Мультифокальность (множественные новообразования в одной молочной железе) присутствует в 20% случаев. 

Отчеты показывают более высокую частоту развития у белых женщин по сравнению с негроидной расой.

Симптомы тубулярной карциномы молочной железы

Никаких специфических клинических признаков, которые отличали бы трубчатую карциному от более распространенных инвазивных карцином какого-либо конкретного типа или других типов нет. Первоначально трубчатая карцинома молочной железы может не вызывать никаких симптомов. По мере развития опухоли возникает уплотнение, шишка. 

Со временем шишка может вырасти достаточно большой, чтобы быть обнаруженной во время самостоятельного обследования груди или осмотра маммологом. Трубчатые карциномы обычно небольшие, размером 1 см или менее в диаметре и имеют твердую консистенцию.

Основные симптомы тубулярной карциномы следующие:

• образование плотное/твердое по консистенции;
• средний размер составляет 1 см;
• поражение часто мультифокальное;  
• поражение часто мультицентрическое; 
• наблюдается семейный анамнез карциномы молочной железы (40%);
• обычно имеет стадирование/классификацию pT1 и pN0.

Кроме того, наблюдаются следующие изменения со стороны кожных покровов и сосково-ареолярного комплекса:

• утолщение/уплотнение кожных покровов;
• шелушение кожи;
• сморщивание, ямочки на коже, кожа приобретает вид “апельсиновой корки”;
• втягивание, сплющивание, отклонение в стороны соска;
• утолщение кожи соска и ее шелушение.

Реже, но возможны болезненность самого уплотнения и/или соска.

Генетика

Молекулярные и генетические исследования показали, что тубулярная карцинома имеет низкую частоту генетических изменений, с более высокой частотой потери 16q и увеличением 1q и более низкой частотой потери 17p. Данные генетические изменения, обычно обнаруживаются при большинстве низкосортных карцином молочной железы люминального типа.

Основные генетические изменения главным образом включают: 

• потеря хромосомы 16q, (78 до 86%) и 
• увеличение 1q, (50 до 62%).

Причем они часто происходят одновременно.

Другие изменения включают: 

• потерю 8p, 3P (локус гена FHIT); 
• увеличение 16p и 11q (локус гена ATM). 

Исследования профилирования экспрессии генов доказали, что трубчатая карцинома относится к “люминальному” молекулярному классу рака молочной железы.

Исследования, анализирующие морфологические особенности опухолей, возникающих у носителей мутаций BRCA1 или BRCA2 и не относящихся к семействам BRCA1/2, не выявили частой ассоциации канальцевой карциномы у этих подгрупп пациентов.

Клинико-патологические особенности тубулярной карциномы и результаты выживаемости по сравнению с протоковой карциномой in situ

По результатам исследований, по сравнению с инвазивной протоковой карциномой in situ (DCIS), тубулярная карцинома демонстрирует благоприятные клинико-патологические характеристики, такие как:

• более низкая ядерная степень (92,3%);
• более высокая экспрессия гормональных рецепторов (положительный результат по рецептору эстрогена, 92,9%; 
• положительный результат по рецептору прогестерона, 87,0%); 
• реже избыточная экспрессия рецептора эпидермального фактора роста 2 человека  (HER2 12,9%). 

Выживаемость существенно не различается между группами трубчатой карциномы и инвазивной протоковой DCIS: 

• 5-летняя выживаемость 100% против 96,7%; 
• 10-летняя выживаемость, 92,3% против 93,3%; p = 0,324. 

А смертей от рака по результатам исследований не отмечалось в любой группе. Однако поражение подмышечных лимфатических узлов наблюдалось у шести (8,6%) из 70 пациентов с тубулярной карциномой. Причем у трех из этих пациентов были небольшие опухоли (≤1 см). Поэтому метастазирование в лимфатические узлы при данного типа опухоли все же возможно, даже при маленьких опухолях. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Тубулярная карцинома молочной железы – характеристика, эпидемиология, генетика.
• Часть 2. Диагностика тубулярной карциномы молочной железы.
• Часть 3. Тубулярная карцинома молочной железы – гистопатологические и иммуногистохимические особенности.
• Часть 4. Лечение тубулярной карциномы молочных желез.