Галакторея – выделения из молочных желез – часть 1

Галакторея – это молочные выделения из груди, возникающие у женщин, которые не беременны и не кормят грудью. Заболевание может начаться в любом возрасте, даже после менопаузы, и даже если у женщины никогда не было детей. Патология часто вызвана повышенным уровнем пролактина, гормона, вызывающего выработку молока. Галакторея не заболевание, а признак, указывающий на серьезное основное заболевание.

Что представляет собой галакторея

Галакторея – это выделение молока или молочных выделений из груди при отсутствии родов или после шести месяцев после родов у женщины, не кормящей грудью.  

Секреция может быть: 

• прерывистой или стойкой, 
• скудной или обильной, 
• текучей или выраженной, 
• односторонней или двусторонней.

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте от 20 до 35 лет и у ранее родивших женщин, реже встречается у детей и нерожавших женщин. Галакторея может возникнуть и у мужчин. У детей галакторея чаще встречается у младенцев и девочек-подростков. 

Причины галактореи

Различные причины галактореи в целом делятся на гипоталамо-гипофизарные причины и негипоталамо-гипофизарные причины.

Гипоталамо-гипофизарные причины

Наиболее частая патологическая причина галактореи – опухоли гипофиза. Они делятся на пролактин-секретирующие и опухоли, не вырабатывающие пролактин.

Пролактиномы. Это пролактин-секретирующие опухоли и самые распространенные гормон-секретирующие опухоли гипофиза. Приводят к гиперпролактинемии за счет выработки пролактина и, соответственно, к галакторее и аменорее. 

• Пролактиномы размером менее 1 см известны как микропролактиномы. 
• Опухоли размером более 1 см называются макропролактиномами. 

Уровни пролактина хорошо коррелируют с размером опухоли с микропролактиномами, имеющими уровни пролактина >200 нг/мл, и макропролактиномами, имеющими более высокие уровни пролактина >1000 нг/мл. 

Макропролактиномы чаще связаны с дефектами поля зрения, головной болью, неврологическим дефицитом и потерей гормонов передней доли гипофиза.

Непролактин-секретирующая опухоль гипофиза и инфильтративные заболевания ножки гипофиза/гипоталамуса. Эти опухоли вызывают гиперпролактинемию, нарушая поток дофамина от гипоталамуса к передней доле гипофиза за счет сжатия ножки гипофиза. Это нарушение приводит к снижению ингибирования пролактина и приводит к легкой гиперпролактинемии, обычно менее 200 нг/мл. 

Гипоталамические и питуитарные повреждения 

Поражения гипоталамуса, такие как краниофарингиома, первичная опухоль гипоталамуса, метастатическая опухоль, гистиоцитоз X, туберкулез, саркоидоз и синдром пустого турецкого седла, а также поражения гипофиза – травматические или вторичные по отношению к массовым эффектам селлярных опухолей – являются не частыми, но значимыми причинами галактореи. Эти поражения разрушают продуцирующие дофамин нейроны в гипоталамусе и блокируют прохождение дофамина из гипоталамуса в гипофиз. Это приводит к снятию ингибирующего действия дофамина на лактотрофы. 

Прием фармакологических препаратов  

Некоторые лекарства могут вызывать гиперпролактинемию и галакторею. Эти агенты могут: 

• блокировать дофаминовые и гистаминовые рецепторы; 
• истощать запасы дофамина; 
• ингибировать высвобождение дофамина; 
• стимулировать лактотрофы. 

В большинстве случаев уровень пролактина составляет менее 200 нг/мл.  

Наиболее распространенные фармакологические препараты, являющиеся причиной галактореи: 

• Атипичные нейролептики, такие как рисперидон, выделяются из группы, поскольку повышают содержание пролактина >200 нг/мл. Поэтому такое состояние можно принять за микропролактиному. Атипичные нейролептики действуют на рецепторы дофамина D2 в тубероинфундибулярных областях гипоталамуса, вызывая гиперпролактинемию. Рисперидон – это комбинированный антагонист дофамина и серотонина, который может значительно повысить уровень пролактина;
• Клозапин, оланзапин и арипипразол обладают как агонистическими, так и антагонистическими свойствами в отношении рецептора D2 и лишь временно повышают уровень пролактина;
• Метоклопрамид и домперидон, используемые при лечении рвоты, являются блокаторами рецепторов D2и также вызывают гиперпролактинемию;
• Трициклические антидепрессанты (особенно кломипрамин) и ингибиторы моноаминоксидазы связаны с легкой гиперпролактинемией. Механизмы, с помощью которых эти препараты вызывают гиперпролактинемию, неизвестны;
• Опиоиды, действуя через µ-рецепторы, уменьшают высвобождение дофамина гипоталамуса и могут повышать уровень пролактина;
• Верапамил также связан с гиперпролактинемией, он снижает выработку гипоталамического дофамина;
• Эстроген в оральных контрацептивах может вызвать галакторею, подавляя гипоталамическую секрецию фактора ингибирования пролактина и путем прямой стимуляции лактотрофов гипофиза. Галакторея также может развиться после отмены эстрогена из-за отсутствия ингибирующего действия на действие пролактина в груди. 

Заболевания щитовидной железы 

Первичный гипотиреоз – редкая причина галактореи у детей и взрослых. У пациентов с первичным гипотиреозом наблюдается повышенная выработка тиреотропин-рилизинг-гормона, который может стимулировать высвобождение пролактина.  

Иногда галакторея может быть результатом тиреотоксикоза, возможно, из-за повышения уровня эстроген-связывающего глобулина или изменений в метаболизме эстрогенов, которые изменяют уровень свободного эстрогена. 

Хроническая почечная недостаточность 

Приблизительно у 30 % пациентов с хронической почечной недостаточностью повышен уровень пролактина из-за снижения почечного клиренса (способности выведения) пролактина. Хотя галакторея у этих пациентов встречается редко, она может быть результатом повышенного уровня пролактина. 

Нейрогенные причины 

Нейрогенная стимуляция может подавлять секрецию гипоталамического фактора ингибирования пролактина, что приводит к гиперпролактинемии и галакторее. Галакторея может быть вызвана длительной интенсивной стимуляцией груди, например, сосанием, самоуправлением или стимуляцией во время сексуальной активности. Галакторея, вызванная стимуляцией груди, чаще встречается у рожавших женщин, но сообщается о таких случаях у девственниц, женщин в постменопаузе и мужчин. 

К нейрогенным причинам галактореи относятся операции на груди, ожоги и опоясывающий лишай, поражающий грудную стенку. Считается, что стимулы проходят по межреберным нервам к заднему столбу спинного мозга, к среднему мозгу и, наконец, к гипоталамусу, где снижается секреция фактора ингибирования пролактина. 

Галакторея может развиться как осложнение травмы спинного мозга. Также может быть нейрогенной причиной галактореи хронический эмоциональный стресс. 

Неонатальная галакторея 

Высокий уровень эстрогенов в плацентарно-плодном кровообращении в некоторых случаях приводит к гинекомастии у новорожденных. Увеличение груди, которое может быть связано с секрецией молока, часто бывает временным, но может длиться дольше у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. В одном крупномасштабном исследовании при обследовании 640 здоровых младенцев от рождения до двухмесячного возраста галакторея была обнаружена у 38 младенцев. 

Идиопатические причины 

Идиопатическая галакторея – это диагноз исключения. Галакторея считается идиопатической, если после тщательного сбора анамнеза, физического обследования и лабораторных исследований причина не обнаружена. В этом случае считается, что ткани груди пациента могут иметь повышенную чувствительность к нормальному уровню циркулирующего пролактина.

Галакторея у мужчин

У мужчин галакторея может быть связана с дефицитом тестостерона (мужской гипогонадизм) и обычно проявляется увеличением или болезненностью груди (гинекомастия). Эректильная дисфункция и отсутствие полового влечения также связаны с дефицитом тестостерона и встречается при галакторее. 

Распространенность гиперпролактинемии

Гиперпролактинемия чаще встречается у женщин. Распространенность гиперпролактинемии колеблется от 0,4% у обычного нормального взрослого населения до 9–17% у женщин с репродуктивными расстройствами. Обнаружено, что распространенность этой патологии достигает 17% среди женщин с синдромом поликистозных яичников.  

Патофизиология галактореи 

Пролактин отвечает за синтез и секрецию молока. Этот гормон секретируется лактотрофными клетками передней доли гипофиза. Дофамин, выделяемый гипоталамусом, подавляет секрецию пролактина. ТТГ и вазоактивный кишечный полипептид могут стимулировать секрецию пролактина. Кроме того, гиперпролактинемия может быть вызвана стимуляцией сосков, почечной недостаточностью, поражением грудной стенки и приемом лекарств. 

Эстрогены вызывают гиперпролактинемию, либо подавляя гипоталамический дофамин, либо напрямую стимулируя лактотрофы. Во время беременности высокий уровень эстрогена вызывает гиперплазию лактотрофов и даже может привести к росту ранее существовавшей пролактиномы. Избыточная секреция эстрогена яичниками при синдроме гиперстимуляции яичников также может привести к гиперпролактинемии. 

Симптомы галактореи

Признаки и симптомы, связанные с галактореей, включают:

• постоянные или периодические выделения из сосков молочного цвета;
• выделения из сосков, вовлекающие несколько молочных протоков;
• самопроизвольные выделения из сосков или механические (вручную);
• поражены одна или обе груди;
• отсутствие или нерегулярные менструальные периоды;
• головные боли и/или проблемы со зрением.

Диагностика галактореи: сбор анамнеза 

Для диагностики галактореи необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Сбор анамнеза включает следующие пункты:

• Возраст начала патологии. Начало в неонатальном периоде сигнализирует о трансплацентарной передаче материнского эстрогена, что приводит к гинекомастии. Возраст пациентов с пролактиномами обычно составляет от 20 до 35 лет.
• Продолжительность. В целом, чем дольше длится галакторея без развития других клинических признаков, тем меньше вероятность наличия основного органического заболевания.
• Выделения из сосков. Для галактореи характерны выделения молочного цвета. Кровянистые, серозно-кровянистые или гнойные выделения следует рассматривать как патологические и отличные от нее. Галакторея обычно двусторонняя, тогда как патологические выделения обычно односторонние. Маммолог также определяет, являются ли выделения скудными или обильными, выраженными или спонтанными, прерывистыми или стойкими.
• Гинекологический и акушерский анамнез. Подробный менструальный анамнез и история беременностей, недавних абортов и половой жизни имеют важное значение. Аменорея может указывать на беременность или опухоль гипофиза.
• Прием лекарственных препаратов. Подробное выяснение принимаемых лекарств имеет решающее значение. Галакторея связана с широким спектром препаратов, повышающих уровень пролактина в сыворотке крови. Наиболее частой фармакологической причиной галактореи являются оральные контрацептивы.
• Перенесенные или хронические заболевания. Следует выяснить не перенесла ли пациентка операцию на груди и есть ли у нее серьезные заболевания, такие как гипотиреоз, тиреотоксикоз и хроническая почечная недостаточность.
• История семьи. Семейный анамнез, такой как заболевания щитовидной железы или наличие множественной эндокринной неоплазии I типа предполагает соответствующее заболевание. Примерно 30 % пациентов с множественной эндокринной неоплазией I типа имеют опухоли гипофиза. Пролактинома – самая распространенная.
• Другие факторы. Следует учитывать возможность стимуляции груди одеждой, сосание, самостоятельные манипуляции или стимуляцию во время сексуальной активности. У младенцев нужно изучить историю грудного вскармливания, поскольку галакторея чаще встречается у младенцев, находящихся на грудном вскармливании.