Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Аменорея – отсутствие менструаций

Светлана Онегова, акушер-гинеколог. Редактор А. Герасимова

Врач — акушер-гинеколог. Стаж 10+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1400 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Женский менструальный цикл обычно включает 28-30-дневный цикл, состоящий из 2-х фаз: пролиферативной и секреторной фазы. В конце цикла слизистая оболочка матки отслаивается, что является нормальным явлением женской менструации. Аменорея – это отсутствие менструации у женщин в репродуктивном возрасте, длящемся в среднем с 12 до 49 лет.  Диагноз ставится, если менструаций нет в течение 6 месяцев.

Существуют первичные и вторичные причины аменореи. Наиболее распространенная причина аменореи – беременность, и это первое, что необходимо исключить при обследовании такой пациентки.

Без месячных не бывает беременности, и аменорея может сопровождать самые различные болезни, поэтому для ее устранения придется провести серьёзную диагностику.

Эпидемиология

Аменорея не опасна для жизни, но потеря менструального цикла связана с бесплодием и высоким риском переломов бедра и запястья. Недавние исследования показывают, что способствовать раннему началу менархе может детское ожирение.

Патофизиология

Отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста связано с нарушением нормального гормонального, физиологического механизма или анатомических нарушений. Нормальный физиологический механизм работает путем балансировки гормонов и обеспечения обратной связи между гипоталамусом, гипофизом, яичниками и маткой. Наступление критических дней сопровождается длительной подготовкой и тонкой эндокринной (гормональной) регулировкой.

После окончания очередной менструации мозговой придаток гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон, поддерживающий развитие фолликулов в яичниках, внутри которых созревают яйцеклетки. Параллельно повышается уровень женских эстрогенов. В этой фазе организм готовится к оплодотворению. Внутренний функциональный слой матки (эндометрия) утолщается и готовится принять оплодотворенную яйцеклетку (ооцит).

Когда концентрация одного из эстрогенов – эстрадиола – достигнет максимума, а яйцеклетка полностью созреет, мозг начинает вырабатывать другой гормон – лютеинизирующий. Под его воздействием фолликул лопается и выпускает яйцеклетку.

Происходит овуляция, во время которой ооцит выходит в маточную трубу, чтобы встретиться со сперматозоидом. Лопнувший фолликул превращается в желтое тело – особую структуру, выделяющую прогестерон, необходимый для будущего протекания беременности. Если оплодотворение произойдет, внутренний слой матки под воздействием прогестерона будет и дальше утолщаться, готовясь принять эмбрион.

Если оплодотворение не произошло, желтое тело в яичнике атрофируется, гормональный фон меняется, и кровоснабжение внутреннего слоя матки ухудшается. В результате начинается отторжение верхнего функционального слоя эндометрия и возникает менструация. Кровянистые выделения вытекают через половые пути.

Сбой хотя бы на одной из ступеней этого процесса приводит к менструальным сбоям. В 10-15% случаев месячные полностью прекращаются – возникает аменорея. Она бывает первичной, когда девушка или женщина никогда не менструировала, и вторичной, когда месячные были, а затем пропали.

С другой стороны, отклонение от нормальной анатомии репродуктивных органов женщины также может вызвать аменорею.

Регуляция менструального цикла
Регуляция менструального цикла

Этиология

В первую очередь аменорея подразделяется на 2 типа, определяемых патогенезом. 

  • Первичная аменорея – это отсутствие начала менструации.
  • Вторичная аменорея – отсутствие менструации у женщин, имевших ранее нормальный менструальный цикл. 

Существует много других типов классификации аменореи, основанной на анатомии женских репродуктивных органов, но это наиболее приемлемая форма классификации причин аменореи.

Причины первичной аменореи:

  • Беременность;
  • Hypogonadotropic Hypogonadism – вторичный гипогонадизм;
  • Эндокринные поражения;
  • Врожденные аномалии;
  • Опухоли.

Причины вторичной аменореи:

Первичная аменорея

Под этим состоянием подразумевается полное отсутствие менструаций в возрасте старше 16 лет. Такое состояние может сопровождаться задержкой полового развития – у девушки недоразвиты половые органы, а рост и вес не соответствуют возрасту. Иногда в этом случае менструации не наступают и во взрослом возрасте.

Причины:

  • Генетические сбои, при которых у девочки имеется неправильный хромосомный набор. Обнаружить мутации хромосом можно с помощью генетического анализа.
  • Врожденное недоразвитие яичников и гипофиза, которые не в состоянии вырабатывать вещества, стимулирующие работу репродуктивной системы. У таких пациенток может наблюдаться синдром Каллмана, при котором отсутствие менструации сочетается с невозможностью воспринимать запахи – аносмией. Поскольку гормоны роста также вырабатываются гипофизарными клетками, у больных часто наблюдаются невысокий рост и общее физическое недоразвитие организма.

Отсутствие месячных без задержки развития может быть истинным и ложным.

Истинная аменорея вызвана аномалиями половой системы, возникшими из-за генетических поломок или дефектов внутриутробного развития. У таких пациенток часто наблюдаются пороки мочевого пузыря, почек, мочеточников. Поэтому девушек с такой патологией нужно показать не только гинекологу, но и урологу.

Самым тяжёлым вариантом недоразвития репродуктивной сферы считается синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера. При этой аномалии из половых органов развиты только яичники, а вся остальная репродуктивная система отсутствует. Внешне девушка выглядит здоровой, но месячные у нее не наступают.

Ложная аменорея менструации начинаются, но менструальная кровь не может выйти наружу. Причины этого явления:

  • Слишком плотная девственная плева (гимен), не имеющая выходного отверстия.
  • Недоразвитие или неправильное развитие половых путей, препятствующее вытеканию крови наружу.

В результате кровянистая масса скапливается в матке (гематометра) и маточных трубах (гематосальпингс). Это состояние требует срочного врачебного вмешательства, во время которого выделениям дают возможность вытечь наружу.

Вторичная аменорея

При этом заболевании критические дни пропадают на срок более 6 месяцев. Заболевание вызывается гипофизарной недостаточностью, воспалительными процессами или дисфункцией яичников, щитовидной железы, надпочечников. Отсутствие месячных может также вызываться дисфункцией нервной или пищеварительной систем.

Наиболее частые причины такого состояния:

  • Стрессы – менструация прекращается из-за попадания женщины в сложные психоэмоциональные ситуации. Возникает стрессовое состояние, сопровождающееся перегрузкой нервной системы, приводящей к неправильной работе репродуктивных органов.
  • Резкое снижение массы тела. Ученые считают, что отсутствие месячных при снижении веса – защитный природный механизм, наблюдаемый у всех живых существ, которые перестают размножаться во время голода.
  • Приём гормонсодержащих препаратов, особенно не назначенных врачом. Эндокринная система женщины легко ранима, поэтому гормональный избыток приводит к тяжелым нарушениям, в том числе связанным с менструальной функцией.
  • Неправильная работа надпочечников и щитовидной железы. Месячные могут исчезнуть при недостатке или избытке соединений, вырабатываемых этими органами.
  • Патологии гипофиза – мозгового придатка, расположенного в углублении черепа – турецком седле. Его недостаточность возникает после инфекций, беременности, сопровождающейся тяжелыми токсикозами, черепно-мозговых травм и кровоизлияний в эту область. В этом случае придаток мозга не может вырабатывать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, что сопровождается менструальной дисфункцией.
  • Различные патологии яичников. Причиной отсутствия критических дней могут послужить опухоли или их истощение – ранний климакс.
  • Поликистоз – заболевание, при котором во время овуляции яйцеклетка не покидает яичник, а остается внутри, превращаясь в кисту. В результате орган постепенно становится похожим на виноградную гроздь. Функция при этом сбивается, что ведет к прекращению менструального цикла.
  • Воспалительные процессы и осложнения поздних абортов, сопровождающихся значительным повреждением маточных тканей.
  • Гиперпролактинемия – повышенная выработка гипофизом пролактина. В норме это вещество отвечает за образование молока в период кормления грудью и вызывает лактационную аменорею – отсутствие месячных во время вскармливания. Однако иногда он начинает вырабатываться у некормящих женщин, отключая менструальный цикл. Самая частая причина такого явления – опухоль, выделяющая пролактин.

Диагностика причин первичных и вторичных аменорей

Заболевания, приведшие к отсутствию менструаций, как правило, влияют на весь организм. Поэтому опытный врач на основании осмотра и жалоб уже может предположить тот или иной диагноз.

Анамнез

Пациентку спрашивают, были ли раньше у неё месячные, какое время они продолжались, насколько были интенсивны и регулярны. Собираются сведения о беременности, родах, прерываниях, выкидышах, сроках кормления грудью.

Диагностика производится в следующем порядке:

  • Во время анамнеза и медицинского осмотра сначала необходимо узнать возраст пациентки и в каком возрасте у нее начались менструации в период полового созревания. Эта информация важна для определения и дифференциации первичной и вторичной аменореи. Если у пациентки вообще не было менструаций, то это первичная аменорея. Все остальные случаи будут вторичной аменореей.
  • После хронологического возраста наиболее важным является психосоциальный возраст женщины, а также коэффициент ее интеллекта (IQ), чтобы исключить любую хромосомную причину первичной аменореи. 
  • После этого проводится опрос о других аспектах развития, таких как развитие зачатка молочной железы, поскольку отсутствие зачатка молочной железы в возрасте от 13 до 14 лет указывает на дефицит эстрадиола, и существует необходимость в дальнейшем исследовании.
  • Чтобы исключить вторичную аменорею, определяют временные рамки отсутствия менструаций у ранее нормальной менструирующей женщины. Наиболее важная причина вторичной аменореи – беременность, поэтому ее следует исключить в первую очередь. Затем исключаются предыдущие операции по поводу синдрома Ашермана.

Необходимо получить данные о наличии ночной потливости, нарушениях сна, приливах при преждевременной недостаточности яичников. Важно узнать не проводилась ли химиотерапия и лучевая терапия новообразований, поскольку они также могут вызывать недостаточность яичников у молодых женщин. Синдром поликистозных яичников (СПЯ) должен быть исключен в соответствии с критериями Роттердама.

Необходимо провести тест на зрение и обоняние для исключения аденомы гипофиза и синдрома Каллмана. Очень важна история приема лекарств, так как антипсихотики являются одной из наиболее распространенных причин высокого уровня пролактина, что приводит к аменорее. Использование противозачаточных средств, кокаина, опиоидов, противоэпилептических средств может вызвать нарушение менструации. Также уточняются факты по соблюдению диеты, физической нагрузке, потере веса и нервной анорексии в анамнезе.

Также определяется наличие нейросаркоидоза, гемохроматоза и наличие каких-либо хронических заболеваний в анамнезе, так как эти заболевания сильно влияют на ось гипоталамо-гипофизарной системы, которая играет главную роль в контроле женского менструального цикла.

Дифференциальная диагностика

Гинеколог проводит дифференциацию аменореи со следующими состояниями:

  • Нервная анорексия.
  • Депрессия.
  • Тревожные расстройства.
  • Недостаточность яичников.
  • Беременность.
  • Пролактинома.

Физическое обследование при аменорее

Проводится внешний осмотр женщины. Доктор выявляет наличие общего физического недоразвития организма и тяжелых наследственных заболеваний, определяемых визуально. Выясняется наличие половых признаков и оволосения по женскому типу.  Физическое обследование также включает общее обследование, которое может определить такие причины, как недоедание или гепатомегалия. 

Прием-осмотр у гинеколога
Прием-осмотр у гинеколога

Обследование также должно включать:

  • Измерение роста, веса и жирового индекса пациента для выявления наличия какого-либо хронического заболевания.
  • Проверку индекса массы тела (ИМТ) для исключения нервной анорексии и недоедания.
  • Поиск метакарпофаланговых мозолей или синяков.
  • Проверку на гирсутизм, выпадение волос и наличие прыщей  – симптомов возможной гиперандрогении.
  • Acanthosis Nigricans (состояние кожи) также может дать ключ к диагностике PCOS – поликистоза яичников..

Также является важной частью физического обследования у женщин с аменореей обследование молочных желез, волос на лобке и определение клиторального индекса. Например, синдром Тернера можно исключить с помощью обычного обследования грудной клетки. 

Также проводится обследование с целью выявления беременности и вагинальное обследование, чтобы проверить наличие гематокольпоса в неперфорированной девственной области. Женщину осматривают на гинекологическом кресле. Во время осмотра врач выясняет состояние внутренней репродуктивной системы.

Лабораторное обследование при аменорее

В первую очередь проводятся анализы крови на гормональные показатели. Исследуются уровни гормонов, выделяемых яичниками, гипофизарными клетками, щитовидной железой, надпочечниками.

Оценка должна включать следующие тесты:

  • Бета-ХГЧ – исключает беременность. Беременность является наиболее распространенной причиной аменореи.
  • Уровень пролактина для исключения пролактиномы.
  • Гормоны щитовидной железы, так как нарушения щитовидной железы могут привести к аменорее
  • Тестостерон и DHEAS для исключения гиперандрогении.
  • ФСГ (FSH) и ЛГ (LH) для исключения гипоталамической аменореи.
  • Анализ крови на биохимию, позволяющий выяснить правильность работы почек и других внутренних органов.
  • При подозрении на генетические нарушения проводится хромосомный анализ, показывающий генетические отклонения. Кариотипирование – проводится по необходимости. Это важный тест для выявления синдромов Тернера и андрогенной нечувствительности.

Инструментальное обследование при аменорее

  • Определение ИМТ – для поиска нарушений питания, нервной анорексии и чрезмерных физических нагрузок.
  • УЗИ малого таза для определения полноценности развития внутренних репродуктивных органов, обнаружения скоплений крови и воспалительных процессов. Ультразвуковое исследование может назначаться несколько раз с определенным промежутком, чтобы врач мог оценить процессы, проходящие в яичниках и матке.
  • УЗИ почек, поскольку при врождённых репродуктивных патологиях часто неправильно развивается и мочевыделительная система.
  • Гистероскопия и кольпоскопия – осмотр матки и маточной шейки с помощью специальных оптических приборов.
  • КТ надпочечников назначается при андроген-секретирующих опухолях и других анатомических дефектах, таких как синдром Майора-Рокитанского-Каузера-Хаузера.
  • МРТ проводится для оценки гипоталамо-гипофизарного тракта, например, пролактиномы.
УЗИ малого таза
УЗИ малого таза

Реакция на прогестерон

Для разграничения ановуляции, анатомического дефицита и дефицита эстрадиола как причины аменореи назначается тест реакции на прогестерон. 

Прогестерон вводят пациентке в виде внутримышечной инъекции. Если кровотечение происходит в течение 2-7 дней, причинами может быть ановуляция, недостаточность яичников. Но если после отмены прогестерона кровотечение не происходит, причины могут включать дефицит эстрадиола или анатомические дефекты, такие как стеноз шейки матки и синдром Ашермана.

По результатам диагностики врач собирает цельную картину состояния здоровья женщины и может поставить диагноз.

Таблица: Причины и симптомы аменореи

Причины Другие симптомы, сопровождающие нарушение Результаты диагностики
Генетические аномалии Недоразвитие половых признаков. Детский или мужеподобный внешний вид Хромосомные отклонения, выявленные в генетическом анализе
Ложная аменорея Боль и спазмы внизу живота При осмотре виден растянутый гимен. На УЗИ обнаруживаются препятствия, мешающие вытеканию крови. Матка и трубы наполнены кровянистым содержимым
Воспалительные процессы Боль в области живота и поясницы. Кровянистые или гнойные выделения из половых путей Во время гинекологического осмотра и УЗИ обнаруживаются воспалительные процессы
Осложнения аборта Могут отсутствовать На УЗИ видны спайки и другие процессы в матке. При гистероскопии обнаруживаются последствия выскабливания маточного слоя
Поликистоз Боли внизу живота, увеличение массы тела, потливость ладоней, выпадение волос На УЗИ видны увеличенные яичники с большим количеством кист. В анализах крови наблюдаются гормональные нарушения
Преждевременное истощение яичников – ранний климакс Слишком рано, иногда до 40 лет, наблюдаются климактерические симптомы – приливы жара, головокружение, скачки давления, покраснение лица Снижены показатели ЛГ, ФСГ, эстрогенов
Повышение выработки мужских гормонов – андрогенов Появление растительности на лице, огрубение голоса Повышенная концентрация андрогенов в крови
Нарушение работы гипофиза, надпочечников и щитовидной железы Отечность, резкое изменение веса, покраснение лица, сердцебиение, головокружение, слабость, неврозы, повышенная чувствительность к холоду или жаре, плохое заживление ран Изменение концентрации гормонов, обнаруживаемое в крови. На УЗИ и рентгене видны патологические очаги в органах и изменение их размера
Нарушения работы нервной системы Стрессы, жесткие диеты Признаки неврозов и анорексии

Лечение аменореи

Пациенты с диагнозом аменорея нуждаются в длительном наблюдении, потому что возобновление менструального цикла может занять месяцы или годы.

Лечение аменореи зависит от вызвавших ее причин:

  • При гормональной недостаточности назначают гормонсодержащие препараты. Больному прописывают симптоматические лекарства, убирающие отеки, нормализующие обменные процессы, улучшающие работу сердца. Если причиной аменореи является дефицит эстрогена, можно назначать эстроген. 
  • Для коррекции нарушений работы эндокринной системы пациентку направляют на консультацию к эндокринологу, назначающему специальные препараты, регулирующие эндокринную функцию. Например, лечение поликистоза яичников требует приема комбинированных оральных контрацептивов, метформина, противовоспалительных и рассасывающих препаратов. В тяжелых случаях проводится операция с рассечением кист.
  • При обнаружении разнообразных опухолей проводится их удаление. Иногда приходится удалять часть разросшейся щитовидной железы или один надпочечник.
  • При непроходимости путей выхода менструальной крови проводятся операции – дефлорация или пластика половых путей. Перегородки внутри матки рассекают во время гистероскопии.
  • Для лечения воспалительных процессов применяются противовоспалительные средства и антибиотики.
  • Если аменорея вызвана недоеданием, необходима правильная диета. 
  • При нервной анорексии и вызванной стрессом аменореи может помочь когнитивно-поведенческая терапия и СИОЗС. 
  • При пролактиноме назначаются препараты – агонисты дофамина, такие как каберголин.
  • Анатомические причины аменореи лечатся хирургическими методами. 
  • Вызванную стрессом гипоталамическую аменорею можно с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. При аменорее, вызванной нервными расстройствами, требуется консультация психолога или психотерапевта с назначением успокаивающих и других препаратов, воздействующих на центральную нервную систему.

Имеются убедительные доказательства того, что пациенты с нарушениями менструального цикла подвержены высокому риску переломов костей. Следовательно, должна стать следующим шагом профилактика остеопороза. Пациентам следует предлагать витамин D и добавки кальция.

После такого лечения удается не только восстановить менструальный цикл, но и создать условия для возникновения беременности и вынашивания ребенка. Женщине с такими нарушениями нужно постоянно наблюдаться у гинеколога-эндокринолога, чтобы отслеживать эффективность терапии и вовремя корректировать дозировки препаратов.

Осложнения

Потеря менструального цикла связана с переломами запястья и бедра, истончением кости, снижением фертильности и преждевременной недостаточностью яичников.

Рекомендации

Причины аменореи разнообразны, поэтому требуется междисциплинарный подход.

Помимо гинеколога, расстройство лучше всего управляется межпрофессиональной командой медицинских работников, в которую входят эндокринолог, диетолог, терапевт, репродуктолог. Эти специалисты должны управлять второстепенными особенностями проблемы.

Поскольку остеопороз является основным фактором риска у женщин с аменореей, пациенты должны консультироваться с эндокринологом и диетологом. Специалисты назначают витамин D и добавки кальция, которые придется принимать в течение месяцев или даже лет. 

Женщины, которые подвергаются операции по удалению пролактиномы, нуждаются в нейрохирургическом наблюдении, чтобы избежать возникновения дефицита других гормонов в результате операции. 

Наблюдение за женщинами с аменореей часто является долгосрочным, так как лечение не работает сразу: возобновление менструального цикла может занять месяцы или годы.

Результаты лечения

Исходы лечения у женщин с аменореей зависят от причины. Некоторые женщины с СПКЯ нуждаются в пожизненном лечении, так как они подвержены высокому риску неблагоприятных сердечных событий и метаболического синдрома. Пациентка также должна обращать внимание на факторы, влияющие на плотность кости. Женщинам с аменореей необходимо соблюдать здоровую диету, обогащенную кальцием, и не забывать о необходимости регулярных физических упражнений.

Записаться
Задать вопрос

У этой записи один комментарий

  1. Спасибо за информацию! Очень полезная статья. Рекомендую прочитать всем женщинам.

Яндекс.Метрика
error: Контент защищен