Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Ановуляция – нарушения овуляции

Ольга Яковлева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 16+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Ановуляция – нарушения овуляции составляют около 30% всех причин бесплодия у женщин и часто сопровождаются нерегулярными периодами (олигоменорея) или полным отсутствием периодов (аменорея). Многие виды лечения ановуляции просты и эффективны, поэтому парам может потребоваться лишь ограниченный контакт с гинекологом.

Однако не все причины ановуляции поддаются лечению путем индукции овуляции. Иногда патологию нужно лечить с помощью хирургических методов. И именно причина ановуляции определяет, метод лечения.

Причины, подходящие для индукции овуляции: гипоталамо-гипофизарные причины

Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется избирательной неспособностью гипофиза вырабатывать лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Самые распространенные причины этого состояния – чрезмерные физические нагрузки и недостаточный вес. 

У женщин с низким индексом массы тела (вес (кг) / (рост (м)2 )), например, <20, или чрезмерно тренирующихся, например, гимнасток, может развиться аменорея из-за физиологического снижения выработки в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормона.

Синдром Шихана (пангипопитуитаризм), вызванный инфарктом венозного комплекса передней доли гипофиза, обычно после массивного послеродового кровотечения или травмы, и синдром Каллмана – аменорея с аносмией, вызванной врожденной недостаточностью выработки гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона, встречаются редко. У детей, которых лечат от краниофарингиомы или некоторых форм лейкемии, может развиваться гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный к облучению головного мозга, что может повлиять на гипоталамус или гипофиз.

Гиперпролактинемия обычно вызывается микроаденомой гипофиза. Это приводит к снижению выработки лютеинизирующего гормона гипофиза и фолликулостимулирующего гормона. Хотя наиболее распространенным проявлением является вторичная аменорея, у некоторых женщин может наблюдаться галакторея. У некоторых пациенток могут быть головные боли или нарушения зрения, что может указывать на микроаденому, которая требует срочного обследования и лечения. Микроаденому легко лечить лекарствами с последующим возобновлением менструаций и фертильности.

Галакторея
Галакторея

Причины, подходящие для индукции овуляции: причины со стороны яичников

Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной (70%) ановуляторной субфертильности. Первичной аномалией, по-видимому, является избыток выработки андрогена в яичнике, что приводит к привлечению большого количества мелких преовуляторных фолликулов, которые не реагируют на нормальные концентрации фолликулостимулирующего гормона. Таким образом, доминирующий фолликул образуется редко. 

У женщин синдром поликистозных яичников обычно обнаруживается в позднем подростковом возрасте или в возрасте 20 лет, и сопровождается гирсутизмом, прыщами, нерегулярными периодами с продолжительностью цикла >35 дней. Даже если они овулируют, вероятность зачатия у таких пациенток снижается, из-за того, что в определенный период времени происходит меньше овуляторных явлений. 

Только треть женщин с синдромом поликистозных яичников страдают ожирением, но ожирение увеличивает вероятность возникновения у женщины синдрома, стимулирующего ановуляцию.

Причины ановуляции, подходящей для индукции овуляции

Источник Причины ановуляции
Гипоталамус
  • Низкая концентрация гонадотропного рилизинг-гормона (гипогонадотропный гипогонадизм);
  • Аменорея, связанная с весом или нагрузкой;
  • Синдром Каллмана;
  • Стресс;
  • Идиопатические причины.
Гипофиз
  • Гиперпролактинемия;
  • Гипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм);
  • Синдром Шихана;
  • Краниофарингиома или гипофизэктомия;
  • Церебральная лучевая терапия.
Яичники
  • Поликистоз яичников.
Другие эндокринные причины
  • Гипотиреоз;
  • Врожденная гиперплазия надпочечников.

Причины, не подходящие для индукции овуляции: преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)

К сожалению, это необратимый фактор. Единственный вариант лечения, который может привести к зачатию, – это использование донорских яйцеклеток с оплодотворением in vitro. Пациентам требуется заместительная гормональная терапия для облегчения симптомов менопаузы и снижения потери костной плотности.

Оплодотворение in vitro
Оплодотворение in vitro

Причины, не подходящие для индукции овуляции: генетические аномалии

Наиболее распространенная генетическая аномалия – синдром Тернера (45, X), при котором недоразвитые яичники приводят к первичной недостаточности яичников – преждевременной менопаузе. При адекватной замене эстрогена матка может стать достаточно большой, чтобы женщина могла забеременеть с использованием донорской яйцеклетки при экстракорпоральном оплодотворении. 

Также вызывают отказ яичников некоторые транслокации и делеции Х-хромосомы.

Десять процентов первичной аменореи вызваны синдромом нечувствительности андрогенов ( феминизация яичек). Эти женщины имеют 46, XY кариотип и интраабдоминальные половые железы, которые являются яичками, но развились как фенотипически женские из-за отсутствия или нефункциональности андрогенных рецепторов. 

Влагалище у таких пациенток обычно заканчивается слепо, и, поскольку матки нет, беременность невозможна. Гонады в таких случаях должны быть удалены из-за повышенного риска злокачественных изменений.

Причины ановуляции,  не подходящие для индукции овуляции

Патология Причины
Недостаточность яичников
  • Идиопатический фактор;
  • Лучевая терапия или химиотерапия;
  • Хирургическое удаление яичника;
  • Генетический фактор;
  • Аутоиммунный фактор.
Хромосомные нарушения
  • Синдром Тернера (45, Х);
  • Синдром нечувствительности к андрогенам (46, XY).

Диагностика ановуляторного бесплодия

  • Гипогонадотропный гипогонадизм. Независимо от основной причины, концентрации лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у таких пациенток будут низкими. Позволит выявить причину тщательный анамнез и измерение индекса массы тела. Врач должен выяснить были ли у пациентки хирургические операции, лучевая терапия, массивное кровотечение и др.
  • Гиперпролактинемия. Концентрация пролактина в сыворотке >1000 МЕ/л является диагностической и обычно указывает на микроаденому. В этом случае должны быть назначены магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, подтверждающие диагноз. Также важно проверить концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов  – они обычно находятся в нижней части нормального диапазона с низкой концентрацией эстрадиола.
  • Синдром поликистоза яичников. Подтвердит диагноз трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза. Также должны быть назначены анализы на тестостерон. У 80% женщин с синдромом поликистозных яичников концентрация тестостерона превышает нормальный верхний предел 2,4 нмоль/л, что делает этот эндокринный тест специфическим для поликистоза. У 45-70% женщин с синдромом повышается концентрация лютеинизирующего гормона >10 МЕ/л.
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза

Исследования для диагностики причин ановуляции

Фактор Условия выполнения Интерпретация
Прогестерон Середина лютеиновой фазы цикла, например, 21-й день 28-дневного цикла или 28-й день 35-дневного цикла > 30 нмоль/л подтверждает овуляцию;

Если результат 10-30 нмоль/л, проверьте, когда образец взят относительно длины цикла

Фолликулостимулирующий гормон Ранняя фолликулярная фаза > 10 МЕ/л указывает на снижение яичникового резерва; > 40 МЕ/л свидетельствует о недостаточности яичников;

<5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом

Лютеинизирующий гормон Ранняя фолликулярная фаза > 10 МЕ/л указывает на поликистоз яичников;

<5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом

Тестостерон Любое время в цикле > 2,4 нмоль/л указывает на поликистоз яичников >5 нмоль/л указывает на врожденную гиперплазию надпочечников; проверьте DHEAS и 17-OHP
Пролактин В любое время в цикле (но не после упражнений или стресса) >1000 МЕ/л указывает на аденому гипофиза; нужно повторить
Тиреотропный гормон Любое время в цикле, если у женщины есть симптомы или признаки гипотиреоза или гиперпролактинемия Высокий гормон, стимулирующий щитовидную железу, указывает на гипотиреоз
Трансвагинальное УЗИ Олигоменорея или аменорея; повышенный лютеинизирующий гормон или тестостерон Определяет поликистоз яичников
МРТ / КТ гипофиза два уровня пролактина >1000 МЕ / л Определяет микроаденомы
Кариотип Первичная аменорея и преждевременная менопауза Выявляет кариотипические аномалии, например, синдром Тернера (45, X), транслокации и синдром нечувствительности к андрогенам (46, XY)
Индекс массы тела Олигоменорея или аменорея Индекс массы тела >30 предполагает синдром поликистозных яичников; индекс массы тела <20 предполагает гипогонадотропный гипогонадизм
КТ = компьютерная томограмма; DHEAS = дигидроэпиандростерон сульфат; МРТ = магнитно-резонансная томография; 17-ОНР = 17-гидроксипрогестерона

Управление ановуляцией: лечение конкретных причин

Изменение веса. Женщинам с синдромом поликистозных яичников, имеющим избыточный вес (индекс массы тела >30), следует рекомендовать сбросить вес. Вместе с физическими упражнениями потеря веса (даже всего 5% массы тела) снижает уровень инсулина и свободного тестостерона, что приводит к улучшению регулярности менструального цикла, овуляции и к беременности. 

Если женщина во время беременности страдает ожирением, у нее выше риски выкидыша. Женщинам с недостаточным весом (индекс массы тела <20) следует поощрять прибавку в весе. Лечение бесплодия не должно предлагаться, пока масса тела не вернется к пределам нормы.

Изменение веса
Изменение веса

Гиперпролактинемия. Бромокриптин безопасен и широко используется. Лечение следует начинать с дозы 1,25 мг (с пищей) на ночь в течение первых двух недель, а затем увеличивать дозу до 2,5 мг еще на две недели. Если уровень пролактина будет ниже 1000 МЕ/л, дозу следует сохранить. 

Побочные эффекты приема бромокриптина – постуральная гипотензия, тошнота, головокружение, головная боль – могут сделать лечение неприемлемым для пациентки. Каберголин и хинаголид – более новые пролонгированные агонисты допамина с меньшим количеством побочных эффектов. 

Как только уровень пролактина снизится до уровня ниже 1000 МЕ/л, периоды у женщины должны восстановиться. У 70-80% женщин наступает овуляция.

Гипотиреоз. При гипотиреозе тиреотропин-рилизинг-гормон может стимулировать секрецию пролактина в дополнение к тиреотропин-рилизинг-гормону из передней доли гипофиза. Коррекция гипотиреоза с заменой тироксина позволяет уровням гормонов, стимулирующих щитовидную железу, и пролактина вернуться к норме, ослабляя подавление секреции и овуляции гонадотропинов.

Медицинская индукция: пульсирующий гонадотропин-рилизинг-гормон

Лечение гормоном, высвобождающим гонадотропин, может быть подходящим для женщин, у которых имеется чисто гипоталамическая причина аменореи. Например, для женщин с аменореей, связанной с восстановленным весом, но все еще не овулирующей. 

Пациентка носит небольшой механический шприцевой насос, который может подавать подкожно гормон, высвобождающий гонадотропин, каждые 90 минут, что обычно приводит к одноклеточной овуляции. В месте инъекции могут возникнуть местные реакции.

Показатели зачатия аналогичны таковым в нормальной популяции, около 20-30% за цикл и 80-90% после 12 месяцев.

Медицинская индукция
Медицинская индукция

Антиэстрогенное лечение: кломифен

Кломифен действует, блокируя рецепторы эстрогена в гипофизе, приводя к увеличению производства фолликулостимулирующего гормона, который затем стимулирует развитие одного или нескольких доминантных фолликулов. Эти препараты можно применять только в условиях, когда функционирует ось гипоталамо-гипофизарной системы, например, при синдроме поликистозных яичников. 

Индукцию овуляции кломифеном следует проводить только в тех случаях, когда возможен доступ к ультразвуковому мониторингу яичников из-за риска развития множественных фолликулов и небольшого, но реального риска развития синдрома гиперстимуляции яичников. 

70% женщин с синдромом поликистозных яичников овулируют в ответ на кломифен с частотой зачатия 40-60% в течение шести месяцев. Беременность двойняшками составляет около 10%, а тройняшеками- 1%.

Метформин

Исследования все чаще сообщают, что метформин в дозах 1500 мг в день (аналогично потере веса) может улучшить менструальную регулярность за счет снижения концентрации инсулина и свободного тестостерона как у худых, так и у полных женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не овулируют. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку метформин не лицензирован для этого показания.

Инъекции фолликулостимулирующего гормона

Лечение фолликулостимулирующим гормоном применяется у женщин с гипоталамо-гипофизарными причинами ановуляции и у женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не смогли ответить или зачать после приема кломифена. 

Поскольку наиболее серьезными осложнениями этой терапии являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность высокого порядка, очень важно, чтобы за этим лечением наблюдали специалисты по репродукции.

Хирургическая индукция

Лапароскопическая диатермия яичников заменила клиновидную резекцию яичников у женщин с синдромом поликистозных яичников. При лапароскопии в яичнике делается от пяти до шести диатермических или лазерных пункций. 

Показатели успеха сопоставимы с введением фолликулостимулирующего гормона, с более низким риском многоплодной беременности или синдрома гиперстимуляции яичников. Но в результате хирургического вмешательства и формирования спаек могут возникнуть осложнения. Если слишком много ткани яичника разрушено, существует потенциальный риск преждевременной недостаточности яичников в будущем.

Выводы и важные моменты

Отсутствие или неадекватная овуляция является частой причиной бесплодия, и во многих случаях ее можно эффективно лечить.

  • Аменорея и, чаще, олигоменорея указывают на то, что овуляция не происходит, поэтому тест на прогестерон в сыворотке бесполезен
  • Вес важен для успеха индукции овуляции и исхода беременности. Женщина должна достичь индекса массы тела 20-29 до начала лечения индукции овуляции
  • Большинство пар, у которых единственной причиной субфертильности является ановуляция, могут преодолеть проблемы с овуляцией (кумулятивная частота зачатия 60-98% в течение шести месяцев), но пары с сопутствующим мужским фактором или трубным субплодородством должны лечиться с помощью соответствующих вспомогательных методов зачатия.
  • Индукцию овуляции следует проводить в условиях вторичной или третичной медицинской помощи. Пары должны быть предупреждены о риске многоплодной беременности (5-10%) и синдроме гиперстимуляции яичников (<1%)
  • Коэффициент кумулятивного зачатия у женщин с синдромом поликистозных яичников ниже, чем у женщин с аменореей гипоталамуса.

Записаться
Задать вопрос
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен