Ановуляция – нарушения овуляции

Ановуляция – нарушения овуляции составляют около 30% всех причин бесплодия у женщин и часто сопровождаются нерегулярными периодами (олигоменорея) или полным отсутствием периодов (аменорея). Многие виды лечения ановуляции просты и эффективны, поэтому парам может потребоваться лишь ограниченный контакт с гинекологом.

Однако не все причины ановуляции поддаются лечению путем индукции овуляции. Иногда патологию нужно лечить с помощью хирургических методов. И именно причина ановуляции определяет, метод лечения.

Причины, подходящие для индукции овуляции: гипоталамо-гипофизарные причины

Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется избирательной неспособностью гипофиза вырабатывать лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Самые распространенные причины этого состояния – чрезмерные физические нагрузки и недостаточный вес. 

У женщин с низким индексом массы тела (вес (кг) / (рост (м)2 )), например, <20, или чрезмерно тренирующихся, например, гимнасток, может развиться аменорея из-за физиологического снижения выработки в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормона.

Синдром Шихана (пангипопитуитаризм), вызванный инфарктом венозного комплекса передней доли гипофиза, обычно после массивного послеродового кровотечения или травмы, и синдром Каллмана – аменорея с аносмией, вызванной врожденной недостаточностью выработки гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона, встречаются редко. У детей, которых лечат от краниофарингиомы или некоторых форм лейкемии, может развиваться гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный к облучению головного мозга, что может повлиять на гипоталамус или гипофиз.

Гиперпролактинемия обычно вызывается микроаденомой гипофиза. Это приводит к снижению выработки лютеинизирующего гормона гипофиза и фолликулостимулирующего гормона. Хотя наиболее распространенным проявлением является вторичная аменорея, у некоторых женщин может наблюдаться галакторея. У некоторых пациенток могут быть головные боли или нарушения зрения, что может указывать на микроаденому, которая требует срочного обследования и лечения. Микроаденому легко лечить лекарствами с последующим возобновлением менструаций и фертильности.

Причины, подходящие для индукции овуляции: причины со стороны яичников

Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной (70%) ановуляторной субфертильности. Первичной аномалией, по-видимому, является избыток выработки андрогена в яичнике, что приводит к привлечению большого количества мелких преовуляторных фолликулов, которые не реагируют на нормальные концентрации фолликулостимулирующего гормона. Таким образом, доминирующий фолликул образуется редко. 

У женщин синдром поликистозных яичников обычно обнаруживается в позднем подростковом возрасте или в возрасте 20 лет, и сопровождается гирсутизмом, прыщами, нерегулярными периодами с продолжительностью цикла >35 дней. Даже если они овулируют, вероятность зачатия у таких пациенток снижается, из-за того, что в определенный период времени происходит меньше овуляторных явлений. 

Только треть женщин с синдромом поликистозных яичников страдают ожирением, но ожирение увеличивает вероятность возникновения у женщины синдрома, стимулирующего ановуляцию.

Причины ановуляции, подходящей для индукции овуляции

Причины, не подходящие для индукции овуляции: преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)

К сожалению, это необратимый фактор. Единственный вариант лечения, который может привести к зачатию, – это использование донорских яйцеклеток с оплодотворением in vitro. Пациентам требуется заместительная гормональная терапия для облегчения симптомов менопаузы и снижения потери костной плотности.

Причины, не подходящие для индукции овуляции: генетические аномалии

Наиболее распространенная генетическая аномалия – синдром Тернера (45, X), при котором недоразвитые яичники приводят к первичной недостаточности яичников – преждевременной менопаузе. При адекватной замене эстрогена матка может стать достаточно большой, чтобы женщина могла забеременеть с использованием донорской яйцеклетки при экстракорпоральном оплодотворении. 

Также вызывают отказ яичников некоторые транслокации и делеции Х-хромосомы.

Десять процентов первичной аменореи вызваны синдромом нечувствительности андрогенов ( феминизация яичек). Эти женщины имеют 46, XY кариотип и интраабдоминальные половые железы, которые являются яичками, но развились как фенотипически женские из-за отсутствия или нефункциональности андрогенных рецепторов. 

Влагалище у таких пациенток обычно заканчивается слепо, и, поскольку матки нет, беременность невозможна. Гонады в таких случаях должны быть удалены из-за повышенного риска злокачественных изменений.

Причины ановуляции,  не подходящие для индукции овуляции

Диагностика ановуляторного бесплодия

• Гипогонадотропный гипогонадизм. Независимо от основной причины, концентрации лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у таких пациенток будут низкими. Позволит выявить причину тщательный анамнез и измерение индекса массы тела. Врач должен выяснить были ли у пациентки хирургические операции, лучевая терапия, массивное кровотечение и др.
• Гиперпролактинемия. Концентрация пролактина в сыворотке >1000 МЕ/л является диагностической и обычно указывает на микроаденому. В этом случае должны быть назначены магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, подтверждающие диагноз. Также важно проверить концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов  – они обычно находятся в нижней части нормального диапазона с низкой концентрацией эстрадиола.
• Синдром поликистоза яичников. Подтвердит диагноз трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза. Также должны быть назначены анализы на тестостерон. У 80% женщин с синдромом поликистозных яичников концентрация тестостерона превышает нормальный верхний предел 2,4 нмоль/л, что делает этот эндокринный тест специфическим для поликистоза. У 45-70% женщин с синдромом повышается концентрация лютеинизирующего гормона >10 МЕ/л.

Исследования для диагностики причин ановуляции