Ановуляция — нарушения овуляции составляют около 30% всех причин бесплодия у женщин и часто сопровождаются нерегулярными периодами (олигоменорея) или полным отсутствием периодов (аменорея). Многие виды лечения ановуляции просты и эффективны, поэтому парам может потребоваться лишь ограниченный контакт с гинекологом.
Однако не все причины ановуляции поддаются лечению путем индукции овуляции. Иногда патологию нужно лечить с помощью хирургических методов. И именно причина ановуляции определяет, метод лечения.
Причины, подходящие для индукции овуляции: гипоталамо-гипофизарные причины
Гипогонадотропный гипогонадизм характеризуется избирательной неспособностью гипофиза вырабатывать лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. Самые распространенные причины этого состояния — чрезмерные физические нагрузки и недостаточный вес.
У женщин с низким индексом массы тела (вес (кг) / (рост (м)2 )), например, <20, или чрезмерно тренирующихся, например, гимнасток, может развиться аменорея из-за физиологического снижения выработки в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормона.
Синдром Шихана (пангипопитуитаризм), вызванный инфарктом венозного комплекса передней доли гипофиза, обычно после массивного послеродового кровотечения или травмы, и синдром Каллмана — аменорея с аносмией, вызванной врожденной недостаточностью выработки гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона, встречаются редко. У детей, которых лечат от краниофарингиомы или некоторых форм лейкемии, может развиваться гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный к облучению головного мозга, что может повлиять на гипоталамус или гипофиз.
Гиперпролактинемия обычно вызывается микроаденомой гипофиза. Это приводит к снижению выработки лютеинизирующего гормона гипофиза и фолликулостимулирующего гормона. Хотя наиболее распространенным проявлением является вторичная аменорея, у некоторых женщин может наблюдаться галакторея. У некоторых пациенток могут быть головные боли или нарушения зрения, что может указывать на микроаденому, которая требует срочного обследования и лечения. Микроаденому легко лечить лекарствами с последующим возобновлением менструаций и фертильности.
Причины, подходящие для индукции овуляции: причины со стороны яичников
Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причиной (70%) ановуляторной субфертильности. Первичной аномалией, по-видимому, является избыток выработки андрогена в яичнике, что приводит к привлечению большого количества мелких преовуляторных фолликулов, которые не реагируют на нормальные концентрации фолликулостимулирующего гормона. Таким образом, доминирующий фолликул образуется редко.
У женщин синдром поликистозных яичников обычно обнаруживается в позднем подростковом возрасте или в возрасте 20 лет, и сопровождается гирсутизмом, прыщами, нерегулярными периодами с продолжительностью цикла >35 дней. Даже если они овулируют, вероятность зачатия у таких пациенток снижается, из-за того, что в определенный период времени происходит меньше овуляторных явлений.
Только треть женщин с синдромом поликистозных яичников страдают ожирением, но ожирение увеличивает вероятность возникновения у женщины синдрома, стимулирующего ановуляцию.
Причины ановуляции, подходящей для индукции овуляции
| Источник | Причины ановуляции |
| Гипоталамус |
|
| Гипофиз |
|
| Яичники |
|
| Другие эндокринные причины |
|
Причины, не подходящие для индукции овуляции: преждевременная недостаточность яичников (преждевременная менопауза)
К сожалению, это необратимый фактор. Единственный вариант лечения, который может привести к зачатию, — это использование донорских яйцеклеток с оплодотворением in vitro. Пациентам требуется заместительная гормональная терапия для облегчения симптомов менопаузы и снижения потери костной плотности.
Причины, не подходящие для индукции овуляции: генетические аномалии
Наиболее распространенная генетическая аномалия — синдром Тернера (45, X), при котором недоразвитые яичники приводят к первичной недостаточности яичников — преждевременной менопаузе. При адекватной замене эстрогена матка может стать достаточно большой, чтобы женщина могла забеременеть с использованием донорской яйцеклетки при экстракорпоральном оплодотворении.
Также вызывают отказ яичников некоторые транслокации и делеции Х-хромосомы.
Десять процентов первичной аменореи вызваны синдромом нечувствительности андрогенов ( феминизация яичек). Эти женщины имеют 46, XY кариотип и интраабдоминальные половые железы, которые являются яичками, но развились как фенотипически женские из-за отсутствия или нефункциональности андрогенных рецепторов.
Влагалище у таких пациенток обычно заканчивается слепо, и, поскольку матки нет, беременность невозможна. Гонады в таких случаях должны быть удалены из-за повышенного риска злокачественных изменений.
Причины ановуляции, не подходящие для индукции овуляции
| Патология | Причины |
| Недостаточность яичников |
|
| Хромосомные нарушения |
|
Диагностика ановуляторного бесплодия
- Гипогонадотропный гипогонадизм. Независимо от основной причины, концентрации лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола у таких пациенток будут низкими. Позволит выявить причину тщательный анамнез и измерение индекса массы тела. Врач должен выяснить были ли у пациентки хирургические операции, лучевая терапия, массивное кровотечение и др.
- Гиперпролактинемия. Концентрация пролактина в сыворотке >1000 МЕ/л является диагностической и обычно указывает на микроаденому. В этом случае должны быть назначены магнитно-резонансная томография или компьютерная томография, подтверждающие диагноз. Также важно проверить концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов — они обычно находятся в нижней части нормального диапазона с низкой концентрацией эстрадиола.
- Синдром поликистоза яичников. Подтвердит диагноз трансвагинальное ультразвуковое сканирование таза. Также должны быть назначены анализы на тестостерон. У 80% женщин с синдромом поликистозных яичников концентрация тестостерона превышает нормальный верхний предел 2,4 нмоль/л, что делает этот эндокринный тест специфическим для поликистоза. У 45-70% женщин с синдромом повышается концентрация лютеинизирующего гормона >10 МЕ/л.
Исследования для диагностики причин ановуляции
| Фактор | Условия выполнения | Интерпретация |
| Прогестерон | Середина лютеиновой фазы цикла, например, 21-й день 28-дневного цикла или 28-й день 35-дневного цикла | > 30 нмоль/л подтверждает овуляцию; Если результат 10-30 нмоль/л, проверьте, когда образец взят относительно длины цикла |
| Фолликулостимулирующий гормон | Ранняя фолликулярная фаза | > 10 МЕ/л указывает на снижение яичникового резерва; > 40 МЕ/л свидетельствует о недостаточности яичников; <5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом |
| Лютеинизирующий гормон | Ранняя фолликулярная фаза | > 10 МЕ/л указывает на поликистоз яичников; <5 МЕ/л может указывать на проблему с гипофизом или гипоталамусом |
| Тестостерон | Любое время в цикле | > 2,4 нмоль/л указывает на поликистоз яичников >5 нмоль/л указывает на врожденную гиперплазию надпочечников; проверьте DHEAS и 17-OHP |
| Пролактин | В любое время в цикле (но не после упражнений или стресса) | >1000 МЕ/л указывает на аденому гипофиза; нужно повторить |
| Тиреотропный гормон | Любое время в цикле, если у женщины есть симптомы или признаки гипотиреоза или гиперпролактинемия | Высокий гормон, стимулирующий щитовидную железу, указывает на гипотиреоз |
| Трансвагинальное УЗИ | Олигоменорея или аменорея; повышенный лютеинизирующий гормон или тестостерон | Определяет поликистоз яичников |
| МРТ / КТ гипофиза | два уровня пролактина >1000 МЕ / л | Определяет микроаденомы |
| Кариотип | Первичная аменорея и преждевременная менопауза | Выявляет кариотипические аномалии, например, синдром Тернера (45, X), транслокации и синдром нечувствительности к андрогенам (46, XY) |
| Индекс массы тела | Олигоменорея или аменорея | Индекс массы тела >30 предполагает синдром поликистозных яичников; индекс массы тела <20 предполагает гипогонадотропный гипогонадизм |
| КТ = компьютерная томограмма; DHEAS = дигидроэпиандростерон сульфат; МРТ = магнитно-резонансная томография; 17-ОНР = 17-гидроксипрогестерона | ||
Управление ановуляцией: лечение конкретных причин
Изменение веса. Женщинам с синдромом поликистозных яичников, имеющим избыточный вес (индекс массы тела >30), следует рекомендовать сбросить вес. Вместе с физическими упражнениями потеря веса (даже всего 5% массы тела) снижает уровень инсулина и свободного тестостерона, что приводит к улучшению регулярности менструального цикла, овуляции и к беременности.
Если женщина во время беременности страдает ожирением, у нее выше риски выкидыша. Женщинам с недостаточным весом (индекс массы тела <20) следует поощрять прибавку в весе. Лечение бесплодия не должно предлагаться, пока масса тела не вернется к пределам нормы.
Гиперпролактинемия. Бромокриптин безопасен и широко используется. Лечение следует начинать с дозы 1,25 мг (с пищей) на ночь в течение первых двух недель, а затем увеличивать дозу до 2,5 мг еще на две недели. Если уровень пролактина будет ниже 1000 МЕ/л, дозу следует сохранить.
Побочные эффекты приема бромокриптина — постуральная гипотензия, тошнота, головокружение, головная боль — могут сделать лечение неприемлемым для пациентки. Каберголин и хинаголид — более новые пролонгированные агонисты допамина с меньшим количеством побочных эффектов.
Как только уровень пролактина снизится до уровня ниже 1000 МЕ/л, периоды у женщины должны восстановиться. У 70-80% женщин наступает овуляция.
Гипотиреоз. При гипотиреозе тиреотропин-рилизинг-гормон может стимулировать секрецию пролактина в дополнение к тиреотропин-рилизинг-гормону из передней доли гипофиза. Коррекция гипотиреоза с заменой тироксина позволяет уровням гормонов, стимулирующих щитовидную железу, и пролактина вернуться к норме, ослабляя подавление секреции и овуляции гонадотропинов.
Медицинская индукция: пульсирующий гонадотропин-рилизинг-гормон
Лечение гормоном, высвобождающим гонадотропин, может быть подходящим для женщин, у которых имеется чисто гипоталамическая причина аменореи. Например, для женщин с аменореей, связанной с восстановленным весом, но все еще не овулирующей.
Пациентка носит небольшой механический шприцевой насос, который может подавать подкожно гормон, высвобождающий гонадотропин, каждые 90 минут, что обычно приводит к одноклеточной овуляции. В месте инъекции могут возникнуть местные реакции.
Показатели зачатия аналогичны таковым в нормальной популяции, около 20-30% за цикл и 80-90% после 12 месяцев.
Антиэстрогенное лечение: кломифен
Кломифен действует, блокируя рецепторы эстрогена в гипофизе, приводя к увеличению производства фолликулостимулирующего гормона, который затем стимулирует развитие одного или нескольких доминантных фолликулов. Эти препараты можно применять только в условиях, когда функционирует ось гипоталамо-гипофизарной системы, например, при синдроме поликистозных яичников.
Индукцию овуляции кломифеном следует проводить только в тех случаях, когда возможен доступ к ультразвуковому мониторингу яичников из-за риска развития множественных фолликулов и небольшого, но реального риска развития синдрома гиперстимуляции яичников.
70% женщин с синдромом поликистозных яичников овулируют в ответ на кломифен с частотой зачатия 40-60% в течение шести месяцев. Беременность двойняшками составляет около 10%, а тройняшеками- 1%.
Метформин
Исследования все чаще сообщают, что метформин в дозах 1500 мг в день (аналогично потере веса) может улучшить менструальную регулярность за счет снижения концентрации инсулина и свободного тестостерона как у худых, так и у полных женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не овулируют. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку метформин не лицензирован для этого показания.
Инъекции фолликулостимулирующего гормона
Лечение фолликулостимулирующим гормоном применяется у женщин с гипоталамо-гипофизарными причинами ановуляции и у женщин с синдромом поликистозных яичников, которые не смогли ответить или зачать после приема кломифена.
Поскольку наиболее серьезными осложнениями этой терапии являются синдром гиперстимуляции яичников и многоплодная беременность высокого порядка, очень важно, чтобы за этим лечением наблюдали специалисты по репродукции.
Хирургическая индукция
Лапароскопическая диатермия яичников заменила клиновидную резекцию яичников у женщин с синдромом поликистозных яичников. При лапароскопии в яичнике делается от пяти до шести диатермических или лазерных пункций.
Показатели успеха сопоставимы с введением фолликулостимулирующего гормона, с более низким риском многоплодной беременности или синдрома гиперстимуляции яичников. Но в результате хирургического вмешательства и формирования спаек могут возникнуть осложнения. Если слишком много ткани яичника разрушено, существует потенциальный риск преждевременной недостаточности яичников в будущем.
Выводы и важные моменты
Отсутствие или неадекватная овуляция является частой причиной бесплодия, и во многих случаях ее можно эффективно лечить.
- Аменорея и, чаще, олигоменорея указывают на то, что овуляция не происходит, поэтому тест на прогестерон в сыворотке бесполезен
- Вес важен для успеха индукции овуляции и исхода беременности. Женщина должна достичь индекса массы тела 20-29 до начала лечения индукции овуляции
- Большинство пар, у которых единственной причиной субфертильности является ановуляция, могут преодолеть проблемы с овуляцией (кумулятивная частота зачатия 60-98% в течение шести месяцев), но пары с сопутствующим мужским фактором или трубным субплодородством должны лечиться с помощью соответствующих вспомогательных методов зачатия.
- Индукцию овуляции следует проводить в условиях вторичной или третичной медицинской помощи. Пары должны быть предупреждены о риске многоплодной беременности (5-10%) и синдроме гиперстимуляции яичников (<1%)
- Коэффициент кумулятивного зачатия у женщин с синдромом поликистозных яичников ниже, чем у женщин с аменореей гипоталамуса.
