Менструальные боли – что делать, если сильно болит живот при месячных

Менструальные боли – одна из самых частых гинекологических жалоб у женщин репродуктивного возраста. Бытует мнение, что продолжительные и сильные боли перед месячными и в первые три дня менструации — это норма, поэтому нужно смириться с женской долей и терпеть. На самом деле боли во время цикла не должны изматывать, становясь причиной прогулов учебы и работы. И в 21 веке с ними научились справляться.

В этой статье мы расскажем, почему во время месячных болит живот, что делать при болезненных менструациях и рассмотрим фармакологические, натуральные и другие методы лечения, которые может предложить гинеколог.

Какими бывают боли при менструации: болезненные месячные – признак нарушений!

Боль, связанная с менструацией, или дисменорея, входящая в группу нарушений менструального цикла — распространенное состояние, беспокоящее каждую вторую женщину. Дисменорея отличается степенью тяжести, длительностью, сопутствующими симптомами, а также реакцией на применяемое фармакологическое лечение.

Менструальные боли локализуются внизу живота, чаще появляясь в самом начале или непосредственно перед менструацией. Живот может болеть 2 – 3 дня или всю менструацию. Женщины обычно описывают боль как ноющую, колющую, тупую или острую. Также они могут отдавать в поясницу. Симптомы могут принимать различные формы: от легкого дискомфорта до очень сильных.

Менструальная боль также может сопровождаться болью в пояснице или ногах, тошнотой, рвотой, диареей, головной болью, раздражительностью, чувством слабости и даже обмороком.

Виды боли при менструации

В зависимости от причин менструальные боли делятся на две группы: первичные, вторичные.

Первичные боли характеризуются тем, что присутствуют с первых менструаций и не связаны с какой-либо патологией, специфической дисфункцией в малом тазу. Причины первичной дисменореи проявляются в чрезмерном патологическом сокращении матки в период в ответ на химические вещества простагландины, выделяемые этим органом. Это подтверждают исследования, которые показали более высокую концентрацию простагландинов в менструальной крови у женщин с более выраженными болевыми симптомами и в первые 2 дня менструации.

Признаки, указывающие на первичные боли:

• Женщины с первичной дисменореей, как правило, молоды и менструируют регулярно.
• Первый болевой эпизод обычно отмечается через 1-3 года после первой менструации.
• Боль в животе возникает в течение первых двух дней месячных.

Первичная дисменорея поражает около 90% женщин с симптомами, но этот диагноз может быть поставлен только после того, как будут исключены вторичные причины.

Существует несколько факторов риска, увеличивающих вероятность развития сильных менструальных болей. Первый – появление первой менструации в совсем юном возрасте – до 11 лет. Другие факторы: обильные менструации, избыточный вес, курение и злоупотребление алкоголем. У рожавших женщин часто симптомы исчезают.

Вторичная дисменорея развивается позже. Ее подозревают при следующих факторах:

• яркая выраженность симптомов, сильные менструальные боли часто не поддаются стандартному лечению;
• боли возникают после многих лет безболезненных месячных;
• первый день менструальных болей может отмечаться уже в середине менструального цикла, симптомы возникают на протяжении всего периода;
• присутствуют сопутствующие симптомы: тошнота, диарея или менструальная головная боль (мигрень).

В первую очередь вторичные менструальные боли связаны с эндометриозом, т.е. состоянием, при котором эндометрий прорастает за пределы матки, например, в брюшную полость. Патологическая ткань реагирует на гормоны таким же образом, что и эндометрий в матке, поэтому во время месячных отслаивается и кровоточит. Боль может быть единственным симптомом эндометриоза.

Другой причиной может быть миома – доброкачественный узел (опухоль), нарушающий биомеханику сокращения матки и, таким образом, вызывающий боль. Кроме того, к вторичной дисменорее могут привести любые аномалии развития матки: чрезмерный перегиб, прогиб назад, недоразвитие.

Также сильные менструальные боли внизу живота могут сопровождать:

• аденомиоз;
• воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ);
• анатомические дефекты влагалища, например, атрезия;
• полипы эндометрия;
• спайки в малом тазу;
• стеноз шейки матки.

Менструальная боль по МКБ имеет коды: N 94.4, N 94.5, N 94.6 — это неуточненная дисменорея, при которой диагноз из-за неизвестной причины находится под сомнением.

Болезненные месячные не следует недооценивать, особенно когда жалобы возникают на протяжении всего периода и не поддаются стандартному обезболивающему лечению. В этом случае визит к гинекологу необходим для исключения опасных гинекологических заболеваний, приводящих к раннему климаксу, бесплодию и раку.

Степени тяжести боли при менструации

Боль — это всегда сигнал о негативных процессах. В зависимости от тяжести болевых ощущений, продолжительности и сопутствующих симптомов можно выделить 3 типа дисменореи:

• Легкая форма. Когда боль возникает только в течение первого дня менструации, не мешает повседневному функционированию и не сопровождается другими симптомами.
• Умеренная форма. Диагностируется, когда боль сохраняется в течение первых 2-3 дней менструации и ограничивает привычную жизнь. Эта форма часто сопровождается дополнительными симптомами: тошнотой, рвотой, мастодинией, т.е. болью в груди, головной болью.
• Тяжелая форма. Сопровождает всю менструацию, и часто появляется перед ее первым днем. Протекает настолько тяжело, что женщине приходится брать больничный. Часто сопровождается дополнительными симптомами.

Хотя большинство болезненных менструаций функциональные и являются результатом чрезмерной, несинхронизированной сократительной активности матки, нужно исключить вторичную дисменорею, особенно, если при месячных очень сильно болит живот. 

Методы лечения дисменореи – что делать при менструальных болях

Методы лечения первичной и вторичной дисменореи отличаются. В первом случае требуется максимально уменьшить боль, чтобы позволить женщине спокойно жить и работать. Для этого подходят немедикаментозные методы, таблетки и т. д. Терапия вторичной дисменореи направлена на причину и может быть сосредоточена на фармакологическом или хирургическом лечении, а также на комбинации обоих методов.

Если анамнез и физикальное гинекологическое обследование убедительно указывают на первичные боли, лечение первичной дисменореи может быть начато эмпирически, т. е. без большого набора анализов для исключения причин вторичной дисменореи. Если есть подозрение на наличие патологии, нужно пройти лабораторные и визуализирующие исследования, а возможно и лапароскопию.

Важно понимать, что стандартной схемы лечения первичной дисменореи не существует. Терапия подбирается индивидуально с учетом выраженности боли и степени ограничения повседневной деятельности.

Перед назначением лекарств, рекомендуется попробовать простые методики обезболивания: тепловые компрессы и техники релаксации. При их неэффективности назначаются нестероидные противовоспалительные препараты или эстроген-прогестиносодержащие контрацептивы. Выбор зависит от клинического статуса женщины. Пациенткам, не желающим принимать гормональные препараты, рекомендуются НПВС, однако иногда методы нужно комбинировать.

Если после трех месяцев лечения НПВП или эстроген-прогестиносодержащими контрацептивами боли продолжаются, рассматривают диагноз вторичной дисменореи, подразумевающий наличие заболевания, приводящего к болям. Дальнейшая терапия определяется целями лечения. 

Если гинекологическое УЗИ и анализы не показывают причину, назначается диагностическая лапароскопия или эмпирический курс терапии агонистами гонадотропного гормон-рилизинг-фактора (ГнРГ). При дисменорее, развившейся на фоне эндометриоза, эффективны внутриматочные гестагенсодержащие спирали.

Если причину сильных болей во время месячных определить не удается, она может крыться в двигательной системе, связанной с тазом, а точнее в связках, суставах и мышцах тазового дна. В этом случае пациентка будет проходить лечение у хирурга-гинеколога.

Как облегчить менструальную боль немедикаментозными методами

Облегчить боли при менструациях можно разными методами, в т. ч. и не принимая таблетки. Эти методы позволяют также повысить иммунитет и укрепить общее состояние здоровья, поэтому стоит потратить на них время, даже если дальше потребуется медикаментозная терапия.

При болезненных менструациях здоровым женщинам помогают:

• Тепловые компрессы на нижнюю часть живота. Исследования показывают, что в уменьшении дисменореи тепло так же эффективно, как ибупрофен, и более эффективно, чем ацетминофен (аспирин). Метод не несет побочных эффектов. Единственный минус – делать компрессы можно только в домашних условиях, т. е. для работающих женщин этот вариант не подходит.
• Физические нагрузки и половая активность. Исследования демонстрируют положительное влияние регулярных физических упражнений на симптомы менструации. Физические нагрузки снижают риски развития дисменореи и облегчают болезненность. Поскольку физические нагрузки имеют множество преимуществ в поддержании здоровья, их обязательно следует рекомендовать всем женщинам, особенно тем, кто ведет малоподвижный образ жизни. Некоторые исследования также указывают на положительную роль йоги и половой активности. Но речь не идет об интенсивных силовых упражнениях и упражнениях на выносливость – их нужно отложить до конца менструации.
• Изменение привычек до ЗОЖ. Доказательств эффективности поведенческой терапии при лечении менструальных болей мало, но те, что есть показывают, что она полезна для всех пациенток. Также может оказать влияние на первичную дисменорею изменение рациона. В частности, при поддержании вегетарианской диеты с низким содержанием жиров в течение 2-х месяцев было зафиксировано значимое снижение интенсивности и продолжительности боли и снижение массы тела почти на 2 кг. Боли также снижались при ежедневном употреблении 3-4-х порций молочных продуктов.
• Прием витаминов. По результатам исследований выяснилось, что на интенсивность боли влияют некоторые витамины. Например, боли снижаются при приеме суточной нормы витамина Е в течение 5 дней, начиная за 3 дня до менструации, витаминов В1 (100 мг в день), В6 (200 мг в день) и рыбьего жира. У женщин с уровнем 25-гидроксивитамина D в сыворотке ниже 45 нг/мл, значительно снижает интенсивность боли прием одной высокой дозы витамина D3 за пять дней до предстоящей менструации.
• Правильный выбор средств личной гигиены.

Если вы любительница тампонов, то мягкие тампоны без веревочки Freedom станут вашими фаворитами. Тампон из медицинского материала принимает внутри форму тела, не разбухает при намокании и не вызывает дискомфорта и чувства распирания.

Максимальный комфорт, качество и безопасность протестированы и сертифицированы немецким институтом ДермаТест.

Сторонницам прокладок следует обратить внимание на бренды без отдушки с органическим составом.

Также можно попробовать травяные настои со спазмолитическим эффектом из мяты, ромашки, мелиссы и календулы, и легкий массаж больной области.

Результаты исследований с участием более 3000 молодых женщин с первичной дисменореей показали:

• полную неэффективность укропа, гуавы, фенхеля;
• низкую эффективность пажитника, рыбьего жира в качестве монотерапии или в комбинации с витамином В1, имбирем, валерианой, витамина В1 в монотерапии и с сульфатом цинка;
• незначительное превосходство ромашки над НПВС;
• значительное уменьшение боли при приеме витамина D через 8 недель и в течение месяца после прекращения лечения.

Важно знать, что домашние средства не могут выступать в роли полноценного обезболивающего при сильных менструальных болях, в этих случаях с их помощью можно поддержать фармакологическое лечение.

Фармакологическое лечение – какие таблетки от менструальной боли может назначить гинеколог

Наилучшие результаты облегчения менструальной боли дает прием обезболивающих. По статистике, НПВП эффективно работают примерно в 80% случаев в течение 4-х месяцев лечения. Также высокоэффективны в лечении первичной дисменореи гормональные контрацептивы. Но и те, и другие имеют противопоказания и побочные эффекты. 

Если через 2-3 месяца терапия одним из этих методов не эффективна, рекомендуется начать лечение другим. Диагноз пересматривается, если в обоих случаях препараты не помогли.

Рассмотрим эффективность разных препаратов, применяемых при менструальных болях.

Нестероидные противовоспалительные препараты – обезболивающие при месячных

Лекарства первой линии, рекомендованные при лечении первичной дисменореи, — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен (нурофен), напроксен, мефенамовая кислота. Часто женщины принимают нимесулид, анальгин, нимесил, кеторол, найз. Механизм действия этих таблеток от менструальных болей направлен на ограничение выработки простагландинов, ответственных за болезненные сокращения матки. Избегайте обезболивающих, содержащих ацетилсалициловую кислоту, усиливающую кровотечение.

В связи с тем, что эти таблетки доступны без рецепта, их часто принимают без предварительной медицинской консультации, в результате они не работают. Наиболее распространенные ошибки – малые дозы препарата и его применение, только тогда, когда боль уже очень сильная. При болезненных менструациях НПВС начинают принимать за 1-2 дня до начала кровотечения и в течение первых 3 дней менструации.

Данные исследований показывают, что НПВС значительно более эффективны, чем парацетамол. Особенно хорошо показывают себя фенаматы (мефенамовая кислота, толфенамовая кислота, меклофенамат, бромфенак). Они сильнее, чем производные фенилпропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен). Обе группы НПВС ингибируют (подавляют) синтез простагландинов, но фенаматы также блокируют действие простагландинов.

Лечение первичной дисменореи рекомендуется начинать с более слабых препаратов производных фенилпропионовой кислоты, но их назначают в высоких дозах. Обычно начинают с ибупрофена в дозе 400-600 мг каждые 4–6 ч или 800 мг каждые 8 ч при максимальной дозе 2400 мг/сут в первый день менструации. Такой режим продолжают в течение двух – трех дней с учетом интенсивности боли.

Если производные фенилпропионовой кислоты недостаточно снимают боль, можно перейти на фенаматы. Например, выписывают мефаминовую кислоту 500 мг каждые 6 часов по 250 мг в течение трех дней. 

Чтобы снизить вероятность побочных реакций. НПВС назначают кратковременно и в целом у здоровых молодых женщин.

При менструальных болях средней и тяжелой степени назначают другие препараты из группы НПВС – ингибиторы циклооксигеназы-2 (COG2) – фермента, ответственного за воспаление и боли. Такие лекарства хорошо подходят пациенткам с патологиями ЖКТ, т. е. с высоким риском гастродуоденальной токсичности. Но поскольку простагландины влияют на овуляцию, то НПВП, и особенно ингибиторы COG2, могут задерживать этот процесс. В некоторых исследованиях этот эффект ингибиторов COG2 даже изучался как потенциальное средство экстренной контрацепции. Это нужно учитывать, назначая такие средства, женщинам, планирующим беременность.

Гормональная контрацепция – что пить при менструальных болях, если не помогли обезболивающие

Препараты второй линии при первичной дисменорее – контрацептивы. Их рекомендуют, когда НПВС не работают, а также когда пациентка хочет дополнительно обезопасить себя от незапланированной беременности или нерегулярных менструаций.

Против менструальных болей помогают эстроген-гестагенсодержащие препараты, содержащие синтетические прогестины, подавляющие овуляцию и уменьшающие толщину эндометрия. Тонкий слой эндометрия содержит относительно мало арахидоновой кислоты, являющейся субстратом для синтеза простагландинов. Благодаря этим изменениям эндометрия эстроген-гестагенные контрацептивы уменьшают объем менструальных выделений и активность сокращений матки, уменьшая таким образом симптомы дисменореи.

Исследования показывают значительный эффект при лечении дисменореи эстроген-гестагенсодержащими контрацептивами. При этом существенной разницы в эффективности препаратов, содержащих различные дозы эстрогена и прогестинов, нет. Но прогестины третьего поколения (например, дезогестрел, гестоден) работают лучше, чем прогестины предыдущих поколений (например, норгестрел, левоноргестрел, норетистеон).

Если традиционный режим оральной контрацепции 21/7, где есть 7 дней перерыва, не дает достаточного эффекта, можно использовать препараты типа 24/4 с увеличенным гормональным периодом.

Так как влияние эстроген-гестагенной контрацепции на эндометрий сходно независимо от способа введения, в европейских странах, пациенткам, не желающим принимать таблетки, предлагается использовать трансдермальные пластыри, интравагинальные кольца и свечи. Также могут использоваться инъекции, содержащие прогестин пролонгированного действия и внутриматочные спирали с левоноргестрелом. Не рекомендуются медьсодержащие спирали – они усиливают боли.

Токолитики, спазмолитики в лечении менструальных болей

Механизм первичной дисменореи хорошо известен: боль связана с усиленным сокращением мускулатуры матки. В таких случаях помогают лекарства, подавляющие сократимость матки – токолитики. 

Токолитический эффект оказывают нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов. Исследования подтвердили эффективность пластырей, содержащих тринитрат глицерина (0,1 мг в час), но они работали хуже, чем диклофенак (50 мг в день), относящийся к классу НПВП, и их применение часто сопровождалось головными болями.

Уменьшает сокращения матки и снимает дисменорею нифедипин в дозе 20–40 мг. Препарат действует примерно час. Возможные побочные эффекты: тахикардия, головная боль.

Также в качестве лекарства от менструальной боли гинеколог может порекомендовать прием спазмолитиков, например, Но-шпы (дротаверина).

Ингибиторы фосфодиэстеразы для уменьшения менструальной боли

Подавляя фосфодиэстеразы (ферменты, инактивирующие цАМФ и цГМФ) такие препараты (например, дипиридамол, пентоксифиллин, трифлузал) способствуют расширению сосудов, облегчая кровоток в миометрии, тем самым уменьшая проявления первичной дисменореи. Недостаток этих лекарств – частые побочные эффекты. 

Возможно интравагинальное применение ингибиторов фосфодиэстеразы, например, силденафила в свечах дозе 100 мг. Это не лучшее средство от менструальных болей, но некоторым женщинам эффективно помогает.

Самостоятельно принимать никакие лекарства нельзя. Какие таблетки можно пить решает врач!

Чрескожная электрическая стимуляция нервов при менструальных болях

У пациенток с рефрактерной дисменореей, длящейся более полугода на фоне приема лекарств, диагностируется хроническая тазовая боль. В Европе таким пациенткам проводят чрескожную электрическую стимуляцию нервов.

ЧЭНС:

• повышает болевой порог;
• стимулирует высвобождение эндорфинов из периферических нервов и спинного мозга.

Степень обезболивания при ЧЭНС выше в комбинации с обезболивающими препаратами.

Хирургия

Существует хирургический метод, направленный на облегчение хронической тазовой боли – пресакральная нейрэктомия. Но результаты исследований по его результативности в снижении менструальных болей пока неизвестны.

Выводы

Каждый случай дисменореи, особенно если боли тяжелые и рецидивирующие, требует посещения гинеколога. На основании беседы и осмотра врач сможет принять решение о дальнейших процедурах – только гинеколог знает, что помогает при менструальных болях.