Матка не относится к жизненно важным органам, но только благодаря ей женщина может стать матерью. Поэтому своевременная диагностика и лечение патологий этого органа — первоочередная задача гинекологов.
Содержание статьи
УЗИ — преимущества обследования
Сейчас для обследования матки и придатков активно используется несколько диагностических визуализирующих методов: УЗИ, МРТ, рентген-методики. В первую очередь пациенткам рекомендуют сделать УЗИ. Ультразвуковое сканирование — доступный, дешевый и достоверный метод инструментальной диагностики различных заболеваний и патологий внутренних половых органов.
Современные приборы, работая в режиме реального времени и выдавая многотональные изображения, имеют множество функций и широкие возможности. Врач может выбирать между абдоминальным и вагинальным методом обследования, дополнять его допплером и эластографией, делать снимки формате 3 и 4-D.
На втором месте по числу назначений находится магнитно-резонансная томография, имеющая важное преимущество перед рентгеновскими методами — такое обследование не сопровождается ионизирующим излучением. Это очень точное обследование, позволяющее визуализировать даже очень мелкие опухоли, определить их размеры и тип. Но это обследование дорогое и не всегда необходимое, поэтому магнитную томографию назначают, если УЗИ не дало возможности поставить диагноз.
Имея такие мощные диагностические инструменты как УЗИ и МРТ, гинеколог может выявить практически любые патологии матки — воспаления, дефекты развития, новообразования и т. д. Но чтобы это стало возможным, нужно уметь ими пользоваться, грамотно интерпретировать результаты и использовать только современное оборудование.
УЗИ в диагностике матки и придатков
Ультразвуковое исследование основано на взаимодействии УЗ-волн, испускаемых головкой прибора, и тканей органов. Отражаясь от разных по плотности тканей с разной силой (акустическое сопротивление) волны фиксируются датчиком и после преобразования выводятся на монитор в виде черно-белой или цветной картинки.
Существует 2 варианта обследования, предоставляющих различную клиническую информацию:
- Трансабдоминальное УЗИ (трансабдоминальная сонография).
- Трансвагинальное УЗИ (трансвагинальная сонография).
В случае абдоминального доступа достигается более широкое поле зрения и лучше визуализировать как поверхностные структуры, так и большие поражения в области таза. Однако полученное изображение имеет ограниченное разрешение.
Трансвагинальным путем можно поместите зонд ближе к целевому органу и получить более высокое разрешение изображения, однако, с менее широким полем зрения. С помощью ТВУЗИ благодаря использованию высокочастотных зондов лучше отображаются анатомические детали исследуемых структур. Также не требуется наполнение мочевого пузыря. По этим причинам вагинальный способ обследования считается оптимальной методикой ультразвукового исследования матки с высоким диагностическим значением.
При наличии образований большого диаметра, сложной формы, плохо видимых или разбросанных, данные вагинального обследования необходимо дополнить абдоминальным УЗИ. Эти два метода визуализации дополняют друг друга и приносят различную клиническую информацию.
- Преимущества вагинального обследования: При вагинальном доступе обходятся мягкие ткани, покрывающие тазовые органы и подавляющие ультразвуковые волны. Размещение зонда ближе к целевому органу уменьшает требуемую глубину проникновения ультразвуковой волны, позволяя использовать высокочастотные зонды.
- Преимущества абдоминального обследования: Абдоминальное обследование позволяет оценить большую анатомическую область, чем трансвагинальное и дает улучшенную визуализацию структур, удаленных от влагалища. Дополнительное преимущество вагинального датчика — возможность использования наконечника зонда для оценки болезненности тазовых структур. Легкое давление кончиком головки на структуру таза позволяет более точно определить расположение региона с повышенной чувствительностью, чем при двуручном исследовании.
Показания к гинекологическому УЗИ
Для пациенток всех возрастов УЗИ таза — это инструмент, используемый для визуализации и оценки органов при подозрении на гинекологическое заболевание. Часто это единственное визуальное обследование, необходимое для постановки диагноза в области патологии матки, яичников и придатков.
Основные возможности УЗИ:
- определение параметров матки и яичников;
- контроль роста фолликула;
- визуализация аномалий матки;
- диагностика опухолей в матке и придатках;
- диагностика воспаления в матке и придатках;
- измерение толщины эндометрия, гиперплазии и полипов.
Показания к ультразвуковому обследованию таза:
- Диагностика боли и патологических изменений в области таза.
- Диагностика эндокринных расстройств, в том числе синдрома поликистозных яичников.
- Диагностика дисменореи, задержки менструации, отсутствия менструации, аномальных маточных и вагинальных кровотечений.
- Диагностика, мониторинг и лечение пациенток с бесплодием.
- Оценка анатомии таза в случае неполного обследования.
- Дальнейшая оценка и диагностика патологических изменений в пределах таза.
- Диагностика врожденных дефектов матки и нижних отделов.
- Диагностика кровотечения, боли или симптомов инфекции после операции в области таза, после родов или выкидыша.
- Отслеживание положения ВМС.
- Скрининг на злокачественные поражения у пациенток высокого уровня риска.
- Диагностика недержания мочи, пролапса половых органов.
- Диагностика внематочной беременности.
- Оценка развития эмбриона и возможных отклонений при беременности.
- Оценка плаценты, шейки матки и других тазовых структур во II и III триместрах беременности.
- Оценка анатомии плода во II и III триместрах беременности.
- Сопровождение хирургических процедур.
УЗИ особенно актуально при диагностике пролапса половых органов, оценке шейки матки и нижних отделов мочевыделительной системы.
Противопоказания к выполнению УЗИ
Не все пациентки являются подходящими кандидатками для УЗИ. И если для абдоминального УЗИ есть только одно противопоказание — больная отказывается дать информированное согласие на такую процедуру, то ТВУЗИ не должно выполняться в следующих случаях:
- отказ от процедуры, например, из-за страха или по культурным, религиозным или социальным причинам;
- пациентка не имела половых отношений;
- отмечается значительный дискомфорт от введения трансвагинального зонда во влагалище;
- есть крупные новообразования во влагалище;
- кровотечение из половых путей.
У женщин репродуктивного возраста внешний вид эндометрия и яичников значительно изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. Это важно учитывать, чтобы избежать неправильного толкования результатов и признания физиологических изменений как патологических.
Техника визуализации при трансвагинальном УЗИ
Врач УЗИ вводит во влагалище трансвагинальную головку. Лучше всего выполнять эту процедуру, контролируя изображение в режиме реального времени. Далее проводится настройка зонда. Обычно зонд помещается в передний или боковой свод влагалища и применяется градуированное давление на стенки влагалища, если это не вызывает у пациентки значительный дискомфорт.
Ориентацию изображения можно отрегулировать, повернув зонд и изменив угол его наклона. Перед сохранением изображений многие врачи сначала выполняют общий осмотр таза, рассматривая все структуры в длинной оси, начиная со средней линии тела матки и перемещая ультразвуковой луч к придаткам до тазовых стенок, а затем повторяя эту схему с другой стороны.
Затем зонд поворачивается на 90 градусов по часовой стрелке по короткой оси, и луч перемещается от шейки матки до дна матки. Следующий шаг — установка зонда под углом к каждой из стенок таза и перемещение зонда сверху вниз. Такое наглядное исследование позволяет быстро определить наличие у женщины матки и придатков, а также выявить крупные патологии.
Головка может быть погружена глубже или слегка отогнута во время исследования, смещая остальные структуры таза и петли кишечника, чтобы структуры, представляющие интерес, оказались ближе к датчику или ушли из областей, дающих большое количество артефактов. В ответ на мягкое давление трансвагинальным зондом, органы таза должны скользить один над другим. Любые ограничения подвижности может указывать на наличие спаек.
Визуализация анатомии таза также может быть облегчена путем контролируемого давления на переднюю стенку живота пациентки свободной рукой врача. Этот позволяет перемещать подвижный яичник или массу в область поля зрения вагинального зонда.
Методика двуручного обследования полезна при локализации чувствительности или боли в области таза, так как позволяет УЗИ сосредоточиться на области, где, скорее всего, находится патология.
После завершения обзорного исследования, врач получает набор фотографии (или видео), каждый из которых должен быть помечен. Следует указать оцененную анатомическую структуру или исследуемую область, а также ориентацию ультразвукового зонда.
У многих пациенток длинная ось матки и яичников может располагаться не по диагонали относительно длинной оси тела, поэтому зонд должен быть ориентирован при осмотре слегка косо, чтобы получить изображение матки и яичники вдоль их длинной оси. Трансвагинальное исследование длинной оси обычно называют сагиттальной плоскостью изображения, а вид в короткой оси лобной или поперечной плоскостью.
Протокол ультразвукового обследования
Схемы УЗИ таза разнообразны и должны быть адаптированы к конкретному клиническому показанию.
Учитывая, что ультразвук чрезвычайно полезен при оценке поражений, затрагивающих тазовые части мочевыводящих путей, пищевую и опорно-двигательную системы, заболеваний способных вызывать клинические проявления гинекологического заболевания, во многих случаях стандартный протокол обследования женского таза начинается с обследования с помощью трансабдоминального зонда при заполненном мочевом пузыре. За ним следует исследование вагинальным зондом в литотомическом положении, после опорожнения мочевого пузыря.
Если УЗИ проводится без заполнения мочевого пузыря, сначала выполняется трансабдоминальное обследование, независимо от степени наполнения мочевого пузыря. Это необходимо для оценки больших изменений в малом тазу и измерения матки. Затем пациентку просят опорожнить мочевой пузырь и выполняется полное трансвагинальное УЗИ.
Также может проводиться только ТВУЗИ с пустым мочевым пузырем. В большинстве случаев этого исследования достаточно, чтобы получить диагностическое изображение малого таза. Иногда с помощью ТВУЗИ не удается получить адекватное изображение, это чаще происходит из-за отсутствия визуализации одного или обоих яичников, отсутствие полной визуализации увеличенной матки или массы в области таза. Тогда обследование дополняется абдоминальным.
У небольшой части пациенток эти два исследования не дают полной визуализации структур таза. В такой ситуации целесообразно попросить больную заполнить мочевой пузырь и повторить трансабдоминальное обследование.
Пациентки, подвергающиеся многократным ультразвуковым исследованиям таза, например, при мониторинге роста яйцеклеток, часто исследуются только с помощью трансвагинального зонда.
В экстренных клинических ситуациях диагностику можно начать с быстрого выполнения абдоминального УЗИ с пустым или неполным заполненный мочевым пузырем. Речь идет об обнаружении присутствия крови в брюшной полости, о выявлении большой патологической массы в области таза или других поражений.
Протокол визуализации включает:
- исследование одного или нескольких сагиттальных сечений в области прямой кишки – матки, шейки матки (в том числе цервикального канала);
- матки в средней линии с передне-задним размером, длины матки и без отмеченных размеров;
- сечения справа и слева части эндометрия в аппендикулярной плоскости;
- эндометрия в срединной сагиттальной плоскости с измеренным максимальным размером AP и без него;
- правого и левого яичников с измеренным максимальным размером AP и длиной каждого с маркировкой и без маркировки этих измерений.
Изображения в лобной или поперечной плоскости включают:
- заднюю лобно-маточную часть;
- шейку матки;
- нижнюю часть матки;
- эндометрий в верхней, средней и нижней части, с отмеченными максимальными измерениями ширины и без этих измерений;
- эндометрий в нижней части матки и в эндометрии;
- правый и левый яичники с отмеченными размерами плеч максимальной ширины и без этих измерений.
Также необходимо сделать фотодокументацию каждого изменения патологии или анатомического варианта, отклоняющегося от общей принятой нормы.
Стандартный протокол исследования, в зависимости от ситуации и аномалий, обнаруженных в исследовании в оттенках серого, часто дополняется исследованием с использованием цветного Доплера, силового допплера (эластография) и импульсного допплера.
Использование трехмерного ультразвука (3D) также стало стандартом процедуры. Благодаря технике захвата исследуемых структур, 3D-визуализация позволяет получить любую плоскость поперечного сечения матки, шейки матки, яичников и придатков и оптимизировать оценку эндометрия по всей длине.
3D-визуализация особенно полезна во время оценки положения внутриматочной контрацептивной ВМС и подслизистой миомы, а также полезно для изображения строения матки и ее морфологической деформации в свете предполагаемых врожденных дефектов органа.
Параметры матки на УЗИ
Таблица 1. Параметры матки у женщин
| Параметр | Размер |
| Общая длина органа | 7-9 см |
| Длина шейки | 2,5-3 см (примерно треть матки) |
| Ширина тела органа | 4-5 см (в два раза превышает поперечный размер над переднезадним) |
| Толщина тела органа | 2-3 см |
| Толщина стенки органа | 1-2 см (связана с индивидуальной толщиной миометрия) |
| Диаметр канала шейки | 2 мм |
| Масса органа у нерожавших | 50-70 г |
| Масса органа у рожавших | в среднем 100 г |
В постменопаузе матка уменьшается за счет изменения толщины стенки из-за частичной атрофии миометрия и сужения внутренней полости. Шейка матки сохраняет параметры, лишь немного сужается шеечный канал.
Патологии, часто выявляемые при диагностике матки методом УЗИ
Гипоплазия матки, инфантилизм
Таблица 2.
| Стадии патологии | Параметры на УЗИ |
| I | матка до 32*56 мм |
| II | матка до 26*40 мм |
| III | матка до 21*30 мм |
При гипоплазии матки форма и соотношение размеров тела и шейки соответствуют матке в норме у взрослых (2:1), но она пропорционально уменьшена. Тело матки до 21x 30 мм. Причины гипоплазии: нарушения работы гипоталамуса, сниженная гормональная функция яичников.
При инфантилизме матки форма органа цилиндрическая. Соотношение размеров тела и шейки как в препубертатном периоде (1:2). Угла между шейкой и телом нет. Размеры матки различаются в зависимости от степени патологии (Таб. 1).
Пороки развития матки
Аномалии и пороки развития матки формируются, если в эмбриональный период нарушается процесс развития органа из парных эмбриональных зачатков (мюллеровы протоки).
Пороки развития матки:
- Удвоение.
- Двурогость.
- Дугообразность.
- Наличие полной или частичной внутриматочной перегородки.
- Однорогость.
- Рудиментарная матка.
Возможно удвоение матки с недоразвитием одной части, формирование двух полноценных влагалищ или с недоразвитием одного из них, образование продольной перегородки в матке и влагалище. Также встречается полное врожденное отсутствие матки.
Патологическое положение матки
Нормальные положения матки:
- антефлексия (изгиб вперед только тела относительно шейки);
- антеверзия — наклон всего органа вперед.
При тяжелых измененных положениях матки нарушается развитие плода. При крайних формах нарушений исключается вынашивание плода или невозможны нормальные роды.
Таблица 3. Измененные положения матки
| Патология | Характеристики матки |
| тяжелая антефлексия | крутой изгиб тела по отношению к шейке с углом 90° |
| ретрофлексия | изгиб тела назад |
| ретроверзия | наклон всего органа назад |
| ретропозиция | смещение всего органа назад |
В оценке таких изменений важно учитывать индивидуальность в положении матки и возможные изменения положения матки, связанные с наполнением мочевого пузыря или прямой кишки.
- размеры органа при разном наполнении мочевого пузыря сохраняются;
- расстояние матки от лобка изменяются практически в 2 раза с 3,3 до 6,3 см;
- расстояние до крестца изменяется с 5,8 до 4,0 см;
- изменяется протяженность прилегания шейки к прямой кишке — с 4,3 до 5,0 см;
- дно матки над симфизом изменяется с 0,5 до 2,0 см.
При наполненном мочевом пузыре возможны и боковые отклонения матки от срединной плоскости.
Пролапс матки
Выделяется несколько степеней и стадий выпадения матки от легкого пролапса органа во влагалище до полного выпадения за пределы влагалища. Причины патологии — слабость или нарушения анатомии мышечно-фасциальной системы дна таза.
Внематочная беременность
Внематочная беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка не доходит до матки и имплантируется в слизистую других органов, встречается в гинекологической практике довольно часто. В большинстве случаев это трубная беременность, крайне редко можно встретить яичниковую, шеечную и внутрибрюшинную беременность
Трубная беременность может обнаружиться в любом отделе трубы, но чаще в ампулярной части или в прилегающем отделе перешейка.
Некоторые сложности при выполнении УЗИ
У женщин в постменопаузе вагинальное УЗИ проводится для оценки эндометрия и яичников. Но следует учитывать, что результаты абдоминального УЗИ могут искажаться из-за возрастных изменений. Например, уменьшение объема мочевого пузыря, увеличение массы тела, атрофия яичников или эндометрия или эндометрий с нерегулярными контурами.
У нерожавших женщин матка, яичники, придатки и незаполненный мочевой пузырь расположены в области малого таза. Эти органы могут смещаться в связи с наличием патологических изменений в тазе. Когда мочевой пузырь заполняется, он вытесняет петли тонкой кишки вверх, создавая акустическое окно для трансабдоминальной визуализации.
Хотя при вагинальном доступе можно получить изображения с более высоким разрешением, чем при абдоминальном, иногда сложно получить тангенциальное изображение (датчик под углом) из-за искажения ультразвуковых волн и возникающих артефактов, например, связанных с большими или кальцифицированными миомами в нижней части матки, атипичного положения яичников или других патологий расположенные высоко в области таза вне поля зрения. Также могут негативно повлиять на результат большие размеры матки и ее спайки с передней брюшной стенкой, например, после кесарево сечения.
В этих ситуациях абдоминальное УЗИ обеспечивает более широкое поле зрения, чем трансвагинальное исследование и, таким образом, позволяет лучше визуализировать структуры, расположенные в верхней части таза или на поверхности.
С абдоминальным обследованием можно получить панорамное изображение всего таза, что может быть полезно при диагностике крупных патологических масс в области таза. Кроме того, также можно оценить некоторые внутрибрюшные патологии, например, наличие почечно-печеночной и межпетлево-локализованной свободной жидкости в ходе опухолевого процесса или угнетения, вызванного большой массой в области таза или опухолевыми имплантатами в брюшину (реже).
Выводы
Трансвагинальное УЗИ — оптимальный метод скрининга патологий матки и воспалений придатков матки. Этот дешевый, доступный, безопасный и довольно точный метод позволяет буквально в кабинете врача верифицировать патологию матки и придатков, оценить анатомические изменения и осуществлять динамический визуальный контроль эффективности противовоспалительной терапии.
Источники
- Василевская Л.Н. Гинекология, 2001.
- Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии», 1999.
- Лекция: Ультразвуковая анатомия органов малого таза у женщин. Проф. В. Изранов.
- Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания придатков матки», 1996.
- Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Клиническая трансвагинальная эхография», 1994.
- Демидов В.Н., Зыкин Б.И. «Ультразвуковая диагностика в гинекологии», 1990.
- Практические навыки по акушерству и гинекологии для интернов, клинических ординаторов — Учебное пособие, Ульяновск, 2002.
