Аменорея — это комплексное и многофакторное состояние, заключающееся в расстройстве менструальной функции, при которой у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, не отмечается наступления менструации на протяжении полугода или более длительный период.
Что такое аменорея
Аменорея, то есть отсутствие менструаций, считается нормой до наступления менархе, после менопаузы, а также во время беременности и лактации. Возраст наступления менархе в среднем составляет 12,3 года, а средний возраст, в котором женщина вступает в период менопаузы, 51,4 года.
Аменорея может быть физиологической или патологической, и ее этиологию классифицируют по эндокринным или структурным категориям.
Первичная аменорея. Этот тип заболевания определяется как:
- Отсутствие менструации к 15 годам независимо от наличия нормальных вторичных половых признаков (или в течение 5 лет после начала развития молочных желез, если оно происходит до 10 лет);
- Отсутствие начала развития молочных желез и менструации к 13 годам.
Вторичная аменорея. Это состояние характеризуется отсутствием месячных на протяжении полугода или в течение времени, эквивалентного трем предыдущим менструальным циклам (т. е. 84 дня при 28-дневном цикле).
Причины аменореи
Аменорея — это многогранное состояние, возникающее по многим причинам, от гормональных и физиологических до генетических и психологических.
Одна из самых распространенных причин аменореи — гормональные нарушения. Гормоны, регулирующие менструальный цикл, производятся в яичниках, гипофизе и гипоталамусе. Любые сбои в этом взаимодействии могут привести к отсутствию менструаций. Например, аменорея часто связана с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), вызывающим изменения в яичниках и сбои в овуляции.
Также к числу серьезных причин, приводящих к аменорее, относят хромосомные аномалии. Хромосомы, как основные носители генетической информации, играют ключевую роль в развитии организма и функционировании репродуктивной системы. Одно из наиболее известных нарушений — синдром Тернера. Это заболевание возникает из-за отсутствия одной из X-хромосом (45,X вместо нормального 46,XX). В этом случае женщины сталкиваются с различными патологиями, включая недоразвитие половых органов, первичную аменорею, а также характерные физические особенности.
Кроме гормональных и хромосомных нарушений, к аменорее могут приводить и другие физиологические факторы. Например, при резком и значительном снижении веса, особенно при соблюдении строгих диет или анорексии, нарушается гормональный баланс и нормальная работа организма в целом.
Также значительную роль в возникновении аменореи играет стресс. Психоэмоциональное состояние женщины непосредственно влияет на ее гормональный фон. Хронические стрессы вызывают изменения в гипоталамусе (железе внутренней секреции, управляющей вегетативной нервной системой, подающей сигналы от головного мозга к остальным органам) и гипофизе (центральном органе эндокринной системы, управляющем работой большинства эндокринных желез), что, в свою очередь, нарушает синтез гормонов, необходимых для нормальной регуляции менструального цикла.
Кроме того, в качестве причин аменореи могут выступать такие состояния, как сахарный диабет, заболевание надпочечников, а также нарушения в функции печени или почек.
Таблица: Причины первичной аменореи
| Наименование заболевания | От общего количества случаев в % |
| Хромосомные аномалии | 43% |
| Агенезия влагалища (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера) — врождённый порок развития мюллеровых протоков, при котором влагалище и матка недоразвиты или отсутствуют. | 15% |
| Конституциональная задержка развития | 14% |
| Синдром поликистозных яичников — полиэндокринный синдром, сопровождающаяся нарушениями функции яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипоталамуса и гипофиза. | 7% |
| Дефицит ГнРГ (гонадотропин-рилизинг-гормонов) — один из представителей класса рилизинг-гормонов гипоталамуса. | 5% |
| Перегородка влагалища — врожденное нарушение развития, при котором просвет вагины разделен на две части продольным или поперечным мягкотканным образованием. | 3% |
| Анорексия, потеря веса, стресс | 2% |
| Заболевание гипофиза | 2% |
| Другие причины: неперфорированная девственная плева, синдром нечувствительности к андрогенам, опухоль гипофиза, врожденная гиперплазия надпочечников, гипотиреоз, дефект ЦНС, болезнь Кушинга, краниофарингиома. | 9% (приблизительно по 1% на каждого) |
| Причины вторичной аменореи | |
| Наименование заболевания | От общего количества случаев в % |
| Дисфункция яичников – состояние, характеризующееся нарушением гормональной функции женских половых желез, обусловленное расстройствами эндокринной сферы, воспалительными заболеваниями или опухолевыми процессами. | 40% |
| Синдром поликистозных яичников | 30% |
| Первичная недостаточность яичников — частичная или полная потеря репродуктивной и гормональной функции яичников в возрасте до 40 лет из-за фолликулярной дисфункции или ранней потери яйцеклеток. | 10% |
| Гипоталамическая аменорея — потенциально обратимое патологическое состояние с отсутствием менструаций в течение 6 и более месяцев, нарушением секреции гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ) и снижением уровня эстрогенов. | 35% |
| Дисфункция гипофиза | 17% |
| Спайки в матке — плотные структуры и сращения стенок матки, результатом которых становится нарушение менструального цикла и развитие бесплодия. | 7% |
| Другие причины: врожденная гиперплазия надпочечников, опухоль яичников или надпочечников, гипотиреоз | 1% |
Диагностика
Диагностика аменореи начинается с тщательного сбора анамнеза, в котором врач выясняет все возможные факторы, влияющие на менструальный цикл. Это может включать в себя оценку медицинской истории, физических нагрузок, психоэмоционального состояния и др. Также выявляются проявления галактореи, вирилизации (наличие облысения, угревой сыпи или понижения голоса) или изменений, связанных с дисфункцией щитовидной железы.
Помимо этого, врач отмечает информацию о любых симптомах, указывающих на опухоль головного мозга, включая головные боли или изменения зрения.
Физикальный осмотр. Этот этап включает в себя измерение жизненно важных показателей и индекса массы тела. Врач оценивает нормальное развитие молочных желез, признаки вирилизации (гирсутизм, акне), состояние кожи (наличие стрий, пигментации, витилиго), а также наличие признаков синдрома Тернера (низкая линия роста волос, плоская грудная клетка, широко расставленные соски, низкий рост).
Гинекологический осмотр. Врач пальпирует паховую область на предмет наличия уплотнений и проводит осмотр половых органов, обращая внимание на размер клитора, стадию роста лобковых волос, глубину влагалища, наличие шейки матки, матки и яичников, а также на любые отклонения.
Нормальная анатомия органов малого таза. Наличие влагалища, видимой шейки матки и прощупываемой матки исключает врожденные аномалии оттока крови. Однако это не исключает стеноз шейки матки или синехии (спайки) матки. Последние два состояния могут быть выявлены с помощью соногистерографии или гистероскопии.
Функция яичников. Если анамнез и физикальный осмотр не вызывают подозрений на наличие патологии половых путей, то проводится гормональное обследование. Наиболее распространенная причина аменореи — дисфункция яичников. К возможным нарушениям относятся хроническая ановуляция или олигоовуляция, вызванные дисфункцией щитовидной железы, гиперпролактинемией, синдромом поликистозных яичников, ожирением или первичной недостаточностью яичников.
Лабораторная диагностика
Первоначальное обследование при аменорее включает анализ мочи на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) для исключения беременности. Это состояние считается наиболее распространенной причиной вторичной аменореи. В обследование также включается анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин (ПРЛ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и эстрадиол (E2).
Исследования на тиреотропный гормон и пролактин позволяют выявить дисфункцию щитовидной железы и гиперпролактинемию. Анализ на фолликулостимулирующий гормон и эстрадиол используются для оценки состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Для исключения системных заболеваний может быть назначен общий анализ крови, биохимическое тестирование и общий анализ мочи.
Измерение уровня эстрогена. Нормальные уровни эстрадиола обычно наблюдаются при ановуляции. Низкие показатели этого гормона отмечаются у женщин с недостаточностью яичников, гипоталамической дисфункцией или нарушениями работы гипофиза. Однако, поскольку в норме уровни эстрадиола колеблются, то одного нормального или низкого значения для постановки диагноза может быть недостаточно. Кроме того, у пациенток с ранней дисфункцией яичников (первичной недостаточностью яичников), гипоталамической дисфункцией или гипоталамической аменореей может периодически восстанавливаться функция яичников, происходить овуляция и вырабатываться эстрадиол.
Измерение уровня гонадотропина. Для оценки дисфункции яичников при аменорее необходимо регулярное определение показателя фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови в сочетании с уровнем эстрадиола. Высокий уровень ФСГ обычно связан либо с недостаточностью яичников, либо с истощением фолликулярного запаса (т. е. с уменьшением овариального резерва). Низкие значения выработки эстрадиола предотвращают негативную обратную связь с гипоталамусом и, таким образом, увеличивают высвобождение ФСГ из гипофиза для стимуляции выработки эстрадиола.
Исключения из этого правила крайне маловероятны, но включают в себя мутации в рецепторе лютеинизирующего гормона или фолликулостимулирующего гормона, эктопическую выработку ФСГ опухолью или дефицит ферментов, приводящий к низкому или неопределяемому уровню эстрадиола (ароматаза или 17-альфа-гидроксилаза). Учитывая, что синтез лютеинизирующего гормона схож с выработкой фолликулостимулирующего гормона, определение уровня ЛГ для оценки аменореи проводится реже.
Низкий или нормальный показатель ФСГ может означать несколько различных состояний. Низкое значение этого гормона возможно при наличии функциональных фолликулов в яичниках, ановуляции, заболеваниях гипофиза или гипоталамической дисфункции.
Прогестероновая проба. В дополнение к первоначальному обследованию на тиреотропный гормон и пролактин врач может назначить проведение фармакологической пробы с прогестероном. Если у женщины достаточно циркулирующего эстрогена для формирования эндометрия, прогестероновая проба вызывает менструацию.
- Положительный результат теста. Положительный тест указывает на нормальный уровень циркулирующего эстрогена и ановуляцию (и подтверждает проходимость выводящего протока). Статус определяется по кровотечению, которое начинается через 2–7 дней после завершения приема прогестина. Следует отметить, что если у пациентки фиксируется задержка кровотечения примерно на 14 дней после приема прогестерона, то имеет место препятствие оттоку, или доза прогестина была недостаточной.
- Отрицательный результат теста. Если после введения прогестина у пациентки появляются незначительные кровянистые выделения, то это указывает на выработку эндогенного эстрогена.
Полное отсутствие кровянистых выделений, связанных с отменой прогестина, указывает на два возможных нарушения: синдром Ашермана или отсутствие эстрогенизации эндометрия, вызывающей пролиферацию, что требует дальнейшего обследования.
Анализы при дисфункции щитовидной железы
У небольшой части пациенток с аменореей дисфункция щитовидной железы будет наблюдаться без каких-либо других клинических симптомов. Для оценки функции щитовидной железы измеряют уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (свободного Т4) одновременно или определяется показатель свободного Т4 на фоне аномального уровня ТТГ.
Первичный гипотиреоз связан с повышенным показателем тиреотропного гормона и низким содержанием свободного тироксина, а первичный гипертиреоз связан с низким уровнем ТТГ и повышенным показателем свободного Т4. Повышенный уровень ТТГ и нормальные значения свободного Т4 определяют субклинический гипотиреоз.
Визуализирующие исследования
Трансвагинальное УЗИ используется для оценки толщины эндометрия, отражающей пролиферацию эндометрия и предоставляющей информацию об уровнях эстрогена. У женщины с гипоэстрогенией более вероятно наличие тонкой эндометриальной полоски (гиперэхогенной линии, образуемой противоположными поверхностями слизистой оболочки эндометрия, также называемой полосой эндометрия или эхокомплексом эндометрия).
Лечение аменореи
Лечение аменореи зависит от установленных причин этого состояния. В случае первичной аменореи, где причиной выступают генетические факторы или анатомические отклонения, лечение может включать гормональную терапию для стимуляции менструального цикла или хирургическое вмешательство, если есть аномалии в строении половых органов.
Вторичная аменорея нередко обусловлена изменениями в гормональной регуляции, стрессом, потерей веса или другими эндокринными расстройствами. Если в качестве причины определяется гормональный дисбаланс, то для восстановления менструального цикла врач может назначить гормональные препараты, в том числе прогестины. Эти средства помогают регуляции менструаций и нормализации уровня гормонов.
Для женщин с поликистозом яичников, где аменорея отмечается одним из симптомов, врачом обычно рассматривается назначение комплексного лечения. Оно может включать в себя не только гормональную терапию, но и изменения в образе жизни, включая снижение веса, если это необходимо, а также контроль уровня сахара в крови, поскольку это состояние часто связано с инсулинорезистентностью.
В определенных случаях, например при преждевременной недостаточности яичников или других серьезных гормональных расстройствах, женщинам может потребоваться более длительное лечение, включая использование эстрогенных препаратов для снижения риска остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.
