Филиалы клиники в г. Санкт-Петербург: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Многоканальный телефон +7 (812) 337-2-007 | Пн-Сб с 9-00 до 20-00
Преждевременная недостаточность яичников: симптомы и лечение
Недостаточность яичников

Оксана Жосан, гинеколог-эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-эндокринолог. Эксперт по патологиям вульвы и шейки матки, ведущий консультирующий врач в Центре патологии шейки матки в Санкт-Петербурге. Стаж 20+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.

Преждевременная недостаточность яичников, также называемая яичниковой недостаточностью, возникает, когда женщина теряет нормальную функцию яичников в возрасте до 40 лет. 

Причинами этого состояния могут быть дисфункция или истощение фолликулов яичника, неспособность яичников выделять нужное количество эстрогена.

Каковы причины и виды недостаточности яичников и каковы симптомы патологии? Существует ли эффективное лечение яичниковой недостаточности?

Содержание статьи

Что такое преждевременная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников — это частичное или полное прекращение функции яичников у женщины до 40 лет.

Синдром ПНЯ был впервые описан в 1942 г., и до 2016 года этому состоянию присваивали множество терминов. Преждевременное угасание функции яичников называли преждевременным климаксом, синдромом истощенных яичников, синдромом резистентных яичников, гипергонадотропной аменореей, аутоиммунным оофоритом и т. д.

Многие из этих терминов используются и сейчас, но ведущие профессиональные общества США и стран Евросоюза в отношении этой патологии применяют единый термин: преждевременная недостаточность яичников (premature ovarian insufficiency).

Является ли преждевременная недостаточность яичников распространенным заболеванием?

Преждевременная недостаточность яичников встречается примерно у 1% женщин в возрасте до 40 лет. По оценкам специалистов, этим заболеванием страдает 1 из 1000 женщин в возрасте 30 лет или моложе. Для женщин в возрасте 35 лет и младше этот показатель составляет 1 из 250, а для женщин в возрасте 40 лет и младше — 1 из 100.

Первичная недостаточность яичников диагностируется приблизительно у 10-28% женщин с первичной аменореей и у 4-18% женщин с вторичной аменореей. 

Аменорея
Аменорея

Виды недостаточности яичников

Яичниковую недостаточность можно разделить на первичную и вторичную.

  • Причины первичной недостаточности яичников включают преждевременную недостаточность яичников и дисгенезию гонад. 
  • Вторичная недостаточность яичников — результат гипогонадотропного гипогонадизма или гипопитуитаризма.

Гистопатологические типы ПНЯ

  • Афоликулярный. Яичниковые фолликулы полностью отсутствуют. Этот тип обнаруживается на фоне дисгенеза половых желез, хромосомных аберраций, нарушения полового развития. Отсутствие фолликулов в яичнике вызвано недоразвитием или отсутствием терминальных клеток. 
  • Фолликулярный. Фолликулярные структуры присутствуют в яичнике, и поэтому существует вероятность спонтанного или индуцированного восстановления яичника. 

Существуют три фолликулярных формы ПНЯ: 

  • оофорит или фолликулярное воспаление яичника; 
  • яичники с малым количеством фолликулов;
  • яичники с многочисленными первичными фолликулами (резистентный синдром).

Фолликулярная форма может перейти в афоликулярную форму (при галактоземии, аутоиммунном оофорите).

Общие причины преждевременной недостаточности яичников

Яичники содержат маленькие мешочки, называемые фолликулами. Внутри них созревают и растут каждый месяц яйцеклетки. Преждевременная недостаточность яичников происходит из-за истощения или дисфункции фолликулов. 

Дисфункция фолликулов
Дисфункция фолликулов

Некоторые причины НЯ:

  • Хромосомные дефекты. Патология возникает из-за определенных хромосомных и генетических нарушений. К ним относятся синдром ломкой Х-хромосомы, расстройство, связанное с мутацией в гене FMR1 и мозаичный синдром Шерешевского-Тернера, когда у женщины имеется только одна нормальная копия Х-хромосомы, а другая Х-хромосома либо отсутствует, либо структурно дефектна. 
  • Токсины. К распространенным токсинам, вызывающим преждевременную недостаточность яичников, относятся лучевая терапия и химиотерапия. Эти методы лечения приводят к повреждению генетического материала в клетках. Другие токсины, включая химические вещества, сигаретный дым, вирусы и пестициды, ускоряют наступление состояния. 
  • Аутоиммунные заболевания. Также являются одной из причин преждевременной недостаточности яичников. В этом случае иммунная система вырабатывает антитела против собственной ткани яичника, что приводит к повреждению фолликулов и яйцеклеток. 
  • Вирусные инфекции. Некоторые вирусные инфекции могут также вызывать недостаточность яичников у молодых женщин, не достигших менопаузы

Таблица 1. Наиболее частые причины синдрома истощения яичников

Причина Примеры
Дефекты ферментов
  • Галактоземия 
  • Дефицит 17 альфа-гидроксилазы 
  • Дефицит 17, 20-лиазы
Генетические дефекты
  • Ускоренная атрезия фолликулов (идиопатическая)
  • Некоторые аутосомные дефекты
  • Премутация гена FMR1(синдром ломкой Х- хромосомы)
  • Дисгенезия гонад вторична вследствие генетических дефектов (например,[(45,X или мозаичная 45,X/46,XX или 45,X/47,XXX]) или смешанная дисгенезия гонад)
  • Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм
  • Синдром Кальмана
  • Миотоническая дистрофия
  • Сниженное число зародышевых клеток
  • с наличием мозаицизма или без такового
Иммунообусловленные нарушения
  • Аутоиммунные заболевания (наиболее часто тиреоидит, гипотиреоз,тяжелая миастения, витилиго, пернициозная анемия и слизисто-кожный кандидоз)
  • Врожденная аплазия вилочковой железы
  • Изолированное истощение яичников
  • Саркоидоз
Другие причины
  • Болезнь Аддисона
  • Вторичная надпочечниковая недостаточность
  • Химиотерапевтические (особенно алкилирующие) препараты
  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Облучение гонад
  • Хирургическое удаление гонад или придатков матки
  • Вирусные инфекции (инфекционный паротит)

Таблица 2. Преждевременное исчезновение функции яичников по генетическим причинам

Тип OMIM Ген Локус (местоположение)
POF1 311360 FMR1 Xq26-q28
POF2A 300511 DLAPH2 Xq13.3-q21.1
POF2B  300604 POF1B Xq13.3-q21.1
POF3 608996 FOXL2 3q23
POF4 300510 BMP15 Xq11.2
POF5 611548 NOBOX 7q35
POF6 612310 FIGLA 2q12
POF7 612964 NR5A1 9q33

Таблица 3. Варианты развития аутоиммунной эндокринопатии

Дендритные клетки
Дендритные клетки

 

Неправильное развитие дендритных клеток:

  1. неоантигены (вирусы, лекарства и т. д.);
  2. усиление обмена веществ и роста эндокринных клеток;
  3. ненормальная структура клеток
Лимфоциты Т
Лимфоциты Т

Изменилась чувствительность

Неверная настройка иммунного ответа:

  1. дефект в делеции Т-клеток;
  2. дефекты в циркуляции Т-супрессоров;
  3. дефекты анергии Т-клеток.
Патология
Патология
Нарушение чувствительности клеток:

эндокринные цитокины и / или

антитела

Факторы риска

Некоторые из факторов, делающих женщин более склонными к развитию патологии:

  • Возраст. Риск развития патологии увеличивается в возрасте от 35 до 40 лет, хотя такое состояние встречается и у подростков, и у молодых женщин. 
  • Семейный анамнез. При наличии заболевания у близких родственников, риск развития патологии возрастает.
  • Множественные операции на яичниках. При эндометриозе яичников или любых других состояниях, которые требовали нескольких операций, риск развития ПНЯ значительно возрастает. 

Таблица 4. Химиотерапевтические препараты и риск возникновения бесплодия

Риск расстройств Препараты
Высокий Циклофосфамид, мелфалан, дакарбазин,

бусульфан, хлорметан (нп. программа МОПП)

Средний Цисплатин, карбоплатин, доксорубицыня,

БЭП, АБВД

Малый Винкристин, метотрексат, блеомицин,

меркаптопурин, винбластин

Симптомы преждевременной недостаточности яичников: в чем отличие от преждевременной менопаузы

Преждевременная недостаточность яичников иногда ошибочно называется преждевременной менопаузой, но эти два состояния различны. 

  • Ранняя менопауза наступает в возрасте до 40 лет, и после этого женщины больше не могут забеременеть. 
  • При преждевременной недостаточности яичников пациентки могут иметь нерегулярные месячные и даже могут забеременеть. 

Симптомы преждевременной недостаточности яичников обычно связаны с дефицитом эстрогена и поэтому схожи с симптомами менопаузы:

  • нерегулярные или пропущенные месячные (аменорея), которые могут наблюдаться в течение многих лет или развиваться после беременности или после прекращения приема оральных контрацептивов;
  • приливы;
  • проблемы с зачатием;
  • ночная потливость;
  • трудности с концентрацией внимания, раздражительность;
  • сухость влагалища;
  • снижение желания интимных отношений;
  • проблемы с памятью;
  • проблемы со сном;
  • перепады настроения, депрессия или беспокойство.

Как поставить правильный диагноз

Обычно гинекологи сталкиваются с этой проблемой, когда женщина, находящаяся в детородном возрасте, обращается по поводу бесплодия или для диагностики вторичной аменореи.

Многие женщины замечают признаки преждевременной недостаточности яичников, но ставить диагноз самостоятельно и тем более назначать себе лечение нельзя. При первых же симптомах нужно обратиться к гинекологу или эндокринологу.

Врач проведет физическое обследование и задаст вопросы, связанные с менструальным циклом и образом жизни. 

Также потребуется пройти один или несколько тестов:

  • Тест на беременность. Тест на беременность проводится для выявления неожиданной беременности.
  • Анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Это гормон, выделяемый гипофизом, который активизирует рост фолликулов яичника. 
  • Тест на эстрадиол. Уровень эстрадиола (эстрогена, секретируемого яичниками) у женщин с преждевременной недостаточностью яичников снижается. 
  • Пролактиновый тест. Пролактин — это гормон, стимулирующий выработку грудного молока. Высокий уровень пролактина приводит к проблемам, связанным с овуляцией, включая отсутствие или нерегулярность месячных.
  • Определение кариотипа. Этот тест исследует 46 хромосом на наличие каких-либо отклонений. Может быть так, что присутствует только одна Х-хромосома, или могут наблюдаться другие хромосомные дефекты. 
  • Тестирование гена FMR1. Ген FMR1 связан с синдромом хрупкости X-хромосомы. Этот тест исследует обе Х-хромосомы на наличие каких-либо отклонений. 

Последствие раннего дефицита эстрогена — уменьшение минеральной плотности костей (остеопения, остеопороз). Это может произойти даже у очень молодых женщин. Следовательно, такие пациентки должны проходить денситометрию, определяющую плотность костей.

Врач поставит диагноз первичной недостаточности яичников, если вам меньше 40 лет и у вас есть следующие отклонения:

  • высокий уровень ФСГ (в диапазоне менопаузы) в двух разных тестах, проводимых с интервалом не менее месяца;
  • низкий уровень эстрадиола;
  • нерегулярные менструации или их отсутствие (реже, чем каждые 35 дней) в течение трех месяцев подряд. 

Также нужно пройти абдоминальное и трансвагинальное УЗИ для исследования яичников. Женщины с первичной недостаточностью яичников обычно имеют маленькие яичники с меньшим количеством фолликулов. 

Диагноз следует ставить с осторожностью, так как он означает для женщины проблемы с зачатием и раннее старение.

Таблица 5. Первый этап обследования при подозрении на ПНЯ – исключение иных причин олиго-/аменореи, субфертильности, дифференциальная диагностика ПНЯ

Нозология ФСГ ЛГ АМГ, ингибин Е Другие показатели
ПНЯ ↑ более 25 МЕ/мл ↓ возрастной нормы для данной популяции, кроме аутоиммунной формы* и нечувствительности рецепторов ФСГ/ЛГ** По УЗИ – ановуляция, ↓ количества антральных фолликулов или отсутствие их визуализации, кроме аутоиммунной формы и нечувствительности рецепторов ФСГ/ЛГ
Гипогонадотропная аменорея В норме Стресс, похудение
Неклассические фенотипические формы СПКЯ В норме или ↓ ↑ или в норме В норме или ↑ Гиперандрогения, ИР, поликистозный фенотип яичников по УЗИ
Неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников В норме В норме или ↑ В норме ↑ 17-оксипрогестерона и прогестерона на 3–5 день МЦ, гиперандрогения
Гиперпролактинемия ↓ или в норме ↓ или в норме В норме ↑ пролактина
Гипотиреоз ↓ или в норме ↓ или в норме В норме ↑ ТТГ, ↓ Т4св, АТ ТПО
Гипертиреоз ↓ или в норме ↓ или в норме В норме ↓ ТТГ, ↑ Т4св
Маточные формы аменореи В норме В норме В норме Данные УЗИ и гистероскопии о внутриматочной патологии
Синдром гиперторможения яичников после приема комбинированных гормональных контрацептивов Существование такого состояния не доказано. Есть данные о том, что восстановление фертильности после приема комбинированных гормональных контрацептивов пропорционально времени их приема. При отсутствии восстановления менструаций в течение более чем 6 месяцев в любом случае следует искать причину этого явления, которой среди прочего может быть и ПНЯ.

*АМГ – антимюллеров гормон, ТТГ – тиреотропный гормон, Т4св – свободный тироксин, ИР – инсулинорезистентность, АТ ТПО – антитела к тиреоидной пероксидазе * Для ПНЯ вследствие аутоиммунных причин характерны близкие к нормальным уровни АМГ и ингибина В, при УЗИ яичники нормальных или даже увеличенных размеров, фолликулярный аппарат хорошо визуализируется, представлен мелкими антральными фолликулами. Изолированные варианты аутоиммунной формы ПНЯ довольно редки, в большинстве случаев она сочетается с аутоиммунной патологией других органов – щитовидной железы, надпочечников. ** При ПНЯ при нечувствительности рецепторов к гонадотропинам АМГ также может быть в пределах возрастной нормы (в среднем снижен на 25% по сравнению с показателями здоровых женщин), фолликулярный аппарат визуализируется в 50% случаев, сильно повышены уровни ФСГ, при дефекте рецептора ЛГ – очень высокие уровни ЛГ.

Таблица 6. Обследование для подтверждения диагноза ПНЯ

Обследование Показатели при ПНЯ
ФСГ ≥ 25 МЕ/мл в двух исследованиях с интервалом не менее 4-х недель
Е2
АМГ, ингибин В ↓ в большинстве случаев, кроме аутоиммунных форм и резистентности к ФСГ/ЛГ Более ранние маркеры, чем ФСГ
Подсчет антральных фолликулов ↓ количества или афолликулярные яичники, кроме аутоиммунных форм и резистентности к ФСГ/ЛГ

Таблица 7. Обследование с доказанной информативностью для поиска причин ПНЯ

Обследование Цель и ожидаемые показатели при ПНЯ
Кариотипирование Количественные и структурные аномалии Х-хромосомы Моносомия Х, Del Xp11, Del Xq13, транслокации Xq26-qter и Xq13.3–21.1
Гены Поиск мутаций генов. Премутация FMR*, при наличии признаков наследственных синдромов – поиск аутосомных мутаций
Антитела Диагностика аутоиммунных форм К 21-гидроксилазе при подозрении на аутоиммунную форму, АТ ТПО**

* Премутация FMR (синдром хрупкой Х-хромосомы, синдром Мартина-Белл) – наследственное заболевание, которое характеризуется физическими, поведенческими и эмоциональными особенностями, трудностями в обучении, самая частая генетически детерминированная причина умственной отсталости. Синдром развивается из-за изменений в гене FMR1 (Fragile X Mental Retardation 1), находящемся в Х-хромосоме, и как следствие – в одноименном белке головного мозга FMRP. Изменение в гене выражается в многократном повторении (более 200 раз) триплета СGG. При числе повторов от 50 до 200 раз говорят о носительстве премутации, когда ген продолжает работать, умственная деятельность не страдает, но есть риск развития неврологических нарушений в возрасте 50 лет и повышение риска ПНЯ в 30–40 раз. В поколениях премутация может переходить в полную мутацию и становиться причиной рождения детей с умственной отсталостью, особенно мужского пола. Именно поэтому обследование на премутацию FMR1 является обязательным для женщин с ПНЯ, особенно при наличии репродуктивных планов. ** Изолированные варианты аутоиммунной формы ПНЯ довольно редки, в большинстве случаев она сочетается с аутоиммунной патологией других органов – щитовидной железы, надпочечников, сахарным диабетом. Клинически оправданным считается исследование антител к ткани надпочечников и тиреопероксидазе, исследование антиовариальных антител нецелесообразно, так как они встречаются примерно у половины здоровых женщин.

Классификация патологии при диагностике

Диагноз уточняется на основании клинических данных и результатов анализов:

  • Скрытая недостаточность яичников. Основания для диагноза: необъяснимое бесплодие при нормальном базальном уровне ФСГ.
  • Биохимическая недостаточность яичников. Основания для диагноза: необъяснимое бесплодие при повышенном базальном уровне ФСГ.
  • Явная первичная недостаточность. Основания для диагноза: нерегулярные менструации при повышенном базальном уровне ФСГ.
  • Преждевременное истощение яичников. Основания для диагноза: нерегулярные месячные в течение многих лет, наличие возможности беременности при повышенном базальном уровне ФСГ.
  • Преждевременная менопауза. Основания для диагноза: аменорея (отсутствие месячных), необратимое бесплодие при полном истощении примордиальных фолликулов.

Прогноз

У каждой десятой женщины с диагнозом первичная недостаточность функции яичников беременность наступает даже без лечения бесплодия.

Лечение преждевременной недостаточности яичников

Основа лечения преждевременной недостаточности яичников — облегчение проблем, связанных с дефицитом эстрогена. 

Врач может порекомендовать:

  • Эстрогенную терапию. Гормональная терапия предотвратит остеопороз и ослабит приливы и другие признаки и симптомы преждевременной менопаузы, которые возникают из-за дефицита эстрогена. Эстроген обычно назначается в сочетании с прогестероном, необходимым для защиты слизистой оболочки матки от предраковых изменений, которые могут возникнуть при приеме только эстрогена. При назначении препаратов, гинеколог расскажет о возможных рисках и побочных эффектах терапии эстрогенами. Все рекомендации врача нужно применять безоговорочно.
  • Витамин D и кальциевые добавки. Витамин D и кальциевые добавки необходимы для предотвращения остеопороза, возникающего из-за дефицита эстрогена. 
  • Решение проблемы бесплодия. Одно из распространенных осложнений преждевременной недостаточности яичников — бесплодие. Если до этого дошло, восстановить функцию яичников нельзя. В этом случае беременность возможна только методом экстракорпорального оплодотворения с использованием донорских яйцеклеток.
Кальций и витамин D
Кальций и витамин D

Осложнения

  • У женщин с ПНЯ риск переломов выше, чем у женщин с другими причинами остеопороза (гипертиреоз, стероидная терапия, гиперпаратиреоз).
  • Также дефицит эстрогена приводит к нарушениям обмена веществ, которые дают новые осложнения: сердечно-сосудистым заболеваниям — атеросклерозу, гиперхолестеринемии, атрофическим изменениям в мочевыводящих путях.
  • Самое часто встречающееся осложнение ПНЯ — бесплодие.

Первичная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников

Преждевременная недостаточность яичников — гетерогенное и многофакторное расстройство, которое может развиваться в течение многих лет с периодами кратковременного улучшения. Потеря функции яичников в возрасте до 40 лет в этом случае может быть вызвана генетическими, хромосомными, ферментативными, инфекционными и ятрогенными факторами .

Интересно, что это расстройство может возникнуть в предпубертатном периоде, в период полового созревания и в репродуктивном периоде. Этот синдром встречается у 1/100 женщин в возрасте 40 лет и у 1/1000 женщин в возрасте 30 лет.

Основные симптомы преждевременной недостаточности яичников включают аменорею, вегетативные симптомы (присутствуют примерно у 50% женщин с этим расстройством), а также гипоэстрогенизм и повышенный уровень гонадотропинов в крови.

Диагностика синдрома основана на двойном определении концентрации ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в сыворотке с интервалами более 1 месяца. Значения ФСГ, превышающие 40 МЕ / л, указывают на преждевременную недостаточность яичников.

Кроме того, рекомендуется оценить функцию надпочечников и щитовидной железы. Полезно определить концентрацию гормона АМГ — его концентрация обычно низкая или не определяется.

Для лечения используется заместительная гормональная терапия. При назначении гормонов, эндокринолог должен регулярно обследовать пациентку для контроля гормонального лечения и возможного выявления сопутствующих заболеваний.

Прогноз: синдром преждевременной недостаточности яичников в 3-5% случаев носит временный характер и через некоторое время менструация может возобновиться, вероятность беременности остается.

Гонадальный дисгенезис

Термин дисгенетическая гонада означает, что в органе отсутствуют половые клетки, характерные для яичников, и он в основном состоит из волокнистой соединительной ткани.

Причины дисгенезии гонад включают:

  • дисгенезию гонад с кариотипом 46, XX;
  • дисгенезию гонад с кариотипом 46, XY (синдром Свайера);
  • синдром Тернера.

Чистая форма дисгенезии гонад с кариотипом 46, XX

Пациентки имеют следующие особенности:

  • первичная аменорея;
  • правильная форма тела;
  • нормальное интеллектуальное развитие;
  • сексуальный инфантилизм;
  • наличие двухсторонних дисгенетических гонад;
  • женские половые органы присутствуют, но грудь после полового созревания больше не развивается;
  • в лабораторных анализах крови характерны повышенные уровни гонадотропинов с пониженным уровнем эстрогенов;
  • иногда наблюдается небольшой гиперандрогенизм.

В лечении используются гормоны яичников.

Чистая форма дисгенезии гонад с кариотипом 46, XY (синдром Swyer)

В этом случае пациенток отличают такие особенности:

  • первичная аменорея;
  • нормальный или высокий рост;
  • сексуальный инфантилизм;
  • женский фенотип;
  • внутренние гениталии — матка, маточные трубы и яичники — присутствуют.

В лечении используются гормоны яичников. Дисгенетические гонады с целью профилактики. 

Синдром Тернера

Синдром Тернера — это врожденное расстройство, приводящее к потере части или всего генетического материала одной из двух Х-хромосом.

Больные имеют следующие симптомы:

  • множество дефектов: сердечно-сосудистой системы, скелета, шеи, грудной клетки и ногтей;
  • низкий рост, аномальные пропорции тела и двусторонние дисгенетические гонады (у большинства пациенток);
  • у некоторых пациенток обнаруживается кариотип 45, X или мозаичный кариотип — в этом случае  возможны менструации и даже беременность;
  • концентрация ФСГ в сыворотке крови ​​выше 40 МЕ / л;
  • на УЗИ органов малого таза обнаруживается отсутствие половых желез или наличие маленьких половых желез без везикул, а также маленькая матка;
  • рентген показывает наличие изменений в пределах пястной кости и вертикальное расширение внутреннего отростка бедренной кости.

В лечении используется правильная диета (особенно важная для пациентов с ожирением). Назначаются гормоны роста и яичников. Терапия начинается с низких доз эстрогена у людей в возрасте 14 лет, после чего следует заместительная гормональная терапия.

При наличии Y-хромосомы проводится профилактическое хирургическое удаление гонад.

Первичная недостаточность яичников
Первичная недостаточность яичников

Вторичная недостаточность яичников

Сущность вторичной недостаточности яичников заключается в расстройстве гипоталамо-гипофизарной системы. Это вытекает из так называемого гипогонадотропный гипогонадизма или гипопитуитаризма.

Проявляется как первичная или вторичная аменорея при нормальном развитии вторичных половых признаков. Однако в лабораторных анализах крови характерно наличие низкого уровня гормонов яичников и гонадотропинов.

В диагностике вторичной недостаточности яичников большое значение придается магнитно-резонансной томографии головного мозга гипоталамо-гипофизарной области. С ее помощью обнаруживаются опухоль гипофиза и другие изменения, возникающие в соседних структурах.

Гипогонадотропный гипогонадизм

Гипогонадотропный гипогонадизм — в основном приобретенное заболевание, возникающее в результате нарушения секреции ГнРГ (гонадолиберина) в гипоталамусе. 

Патология также может быть генетически обусловлена хромосомными аномалиями или мутациями отдельных генов. 

Есть также случаи, когда приобретенные причины были исключены, а генетические условия не были признаны — это так называемые идиопатический или изолированный гипогонадотропный гипогонадизм.

Это расстройство характеризуется неполным развитием или отсутствием функции яичников, что проявляется в форме первичной или вторичной аменореи, а в случае первичной аменореи – также недостаточным половым созреванием (включая развитие молочных желез, волос на лобке).

Из-за отсутствия секреции ГнРГ, анализы крови показывают низкий уровень гонадотропинов — ФСГ и ЛГ .

Гипогонадотропный гипогонадизм также может возникать у молодых женщин в результате стресса, чрезмерной физической активности или расстройств пищевого поведения, которые включают нервную анорексию и нервную булимию. Результат голодания — нарушения менструального цикла и бесплодие. Доказано, что постоянное снижение калорийности пищи ниже 800 ккал / сут приводит к функциональной аменорее.

При лечении идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма используются половые гормоны, а для получения беременности гонадотропины или ГнРГ.

При расстройствах, возникающих в результате недоедания и чрезмерных физических нагрузок, также очень важно изменение образа жизни. Основная цель терапии — восстановление менструального цикла и овуляции.

Гипофизарная недостаточность

Гипофизарная недостаточность — это совокупность симптомов, возникающих в результате одного или нескольких недостатков гормонов гипофиза. При вторичной недостаточности яичников важна секреция гонадотропина, ЛГ и ФСГ.

Наиболее важные причины гипопитуитаризма включают рак, травмы черепа, сосудистые нарушения, воспалительные и инфильтративные изменения, врожденные нарушения или нарушения развития и ятрогенные повреждения.

Диагноз основан на клинических признаках вторичной недостаточности яичников и сниженной концентрации гонадотропинов. Для исключения наличия пролиферативного процесса проводится МРТ головного мозга с гипоталамо-гипофизарной оценкой.

Лечение основано на коррекции гормонального дефицита. Пациенткам последовательно назначают эстрогены и гестагены.

При наличие опухоли ее удаляют с возможным последующим применением лучевой или химиотерапии.

Новое в лечении преждевременной недостаточности яичников

Безглютеновая диета. Некоторые исследования указывают на причинно-следственную связь между целиакией и развитием ПНЯ. Более того, при диагностированной целиакии известны случаи восстановления работы яичников после соблюдения пациенткой безглютеновой диеты. Этот факт следует учитывать при диагностике и разработке терапии. 

Иммуномодулирующая терапия. Есть свидетельства об успешном (индуцирующем овуляцию) лечении преждевременной недостаточности яичников с помощью иммуномодулирующей терапии, включающей высокие дозы кортикостероидов или внутривенное введение иммуноглобулинов (40-44).

Мелатонин. В медицинской литературе есть сведения о пользе приема мелатонина во время перименопаузы (45-47). Эффект выражался в улучшении функции щитовидной железы и нормализации уровня гонадотропинов. Есть также доказательства того, что мелатонин помогает восстановить фертильность, менструацию и предотвращает депрессию, связанную с менопаузой.

Мелатонин секретируется шишковидной железой, его обнаруживают и в других тканях организма: сетчатке, коже, костном мозге и др. Мелатонин производится в темноте, и его синтез сдерживается светом. Считается, что он работает на паракринном пути, выполняя еще не известные науке функции. 

Выявлено, что шишковидная железа имеет рецепторы для ЛГ, ФСГ, андрогенов и эстрогенов. Мелатонин также присутствует в фолликулярной жидкости во время овуляции, при этом его концентрация там в три раза выше. Яичники не способны вырабатывать этот гормон, поэтому мелатонин в фолликулярной жидкости является производным из крови, тогда как зрелые фолликулы, скорее всего, обладают способностью его накапливать. 

Предполагается, что мелатонин способствует овуляции. Об этом говорит и тот факт, что его уровень снижается у женщин в перименопаузе и в постменопаузе. 

Мелатонин называют гормоном молодости из-за регулирующего влияния на секрецию гонадотропина гипофиза. Мелатонин также регулирует иммунную систему, стимулирует неспецифическое гуморальные и клеточные реакции, а также продукцию медиаторов иммунного ответа. Но назначать терапию нужно с осторожностью, учитывая риски развития гормонозависимых заболеваний. 

Добавки с дегидроэпиандростероном. Есть также сообщения о положительных эффектах приема добавок DHEA у женщин с ранней менопаузой (48, 49). Описаны случаи, когда бесплодные пациентки с низким уровнем дегидроэпиандростерона начинали принимать DHEA пациенты в рамках подготовки к ЭКО, и беременность у них наступала естественным образом, до проведения процедуры.

В исследованиях отмечено, что прием DHEA у пациентов с преждевременной недостаточностью яичников увеличивает вероятность забеременеть, снижает риск выкидыша и увеличивает успех ЭКО. Тем не менее, есть рекомендации от 2014 года не использовать дегидроэпиандростерон из-за рисков развития опухолей.

Стволовые клетки. У женщин с ПНЯ, вызванным химиотерапией, предпринимаются попытки восстановить функцию яичников путем трансплантации стволовых клеток. Несколько исследований показывают восстановление оогенеза в яичниках, но фолликулы, увы, у пациенток не созрели. Этот метод стоит взять на заметку, так как дальнейшие исследования (23, 24) могут дать положительный результат.

Как поддерживать здоровье при преждевременном отказе яичников

Этот диагноз женщины воспринимают тяжело, но вы должны понимать, что это состояние — не повод для отчаяния. С надлежащим лечением и поддержкой вы можете жить здоровой жизнью. И даже при наступлении бесплодия можно воспользоваться альтернативными методами.

Сохранить хороший внешний вид позволит правильное питание и физические упражнения. Соблюдайте диету, богатую кальцием и витамином Д, регулярно делайте аэробные упражнения (подойдет быстрая ходьба), избегайте курения. Не забывайте об отдыхе.

Регулярно наблюдайтесь у врача. Консультирование поможет приспособиться к ситуации и контролировать любые изменения.

Источники

1. Hoek A, Schoemaker J, Drexhage JA: преждевременная недостаточность яичников и
Аутоиммунитет яичников. End Rew 1997; 18 (1): 163-169.
2. Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF: Преждевременный отказ яичников. Заболеваемость. Obstet Gynecol 1986; 67: 604-606.
3. de Moraes-Ruehsen M, Jones GS: Преждевременная недостаточность яичников. Fertil Steril 1967; 18: 440-461.
4. Heller CG, Heller EJ: Гонадотропный гормон: анализы в период менопаузы, стерилизации и лечения эстрином. J Clin Invest 1939; 18: 171-178.
5. Atria A: Ранняя менопауза и ее гормональное лечение. Rev Med Chile 1950; 78: 373-377.
6. Starup J, Sele V: Преждевременная недостаточность яичников. Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52: 259-268.
7. Alper MM, Garner PR: Преждевременная недостаточность яичников: ее связь с аутоиммунным заболеванием. Obstet Gynecol 1985; 66: 27-30.
8. Philip J, Sele V, Trolle D: вторичная гипергонадотрофическая аменорея. Acta Obstet Gynecol Scand 1966; 45: 142-147.
9. Sele V, Starup J: Преждевременная недостаточность яичников. Acta Obstet Gynecol Scand 1971; 50:24
10. Zarate A, Karchmer S, Gomez E, Castelazo-Ayala L: Преждевременная менопауза. Клиническое, гистологическое и цитогенетическое исследование. Am J Obstet Gynecol 1970; 106: 110-114.
11. Knauff EA, Eijkemans MJ, Lambalk CB et al.: Антимюллеровский гормон, ингибин B и количество антральных фолликулов у молодых женщин с яичниковой недостаточностью. J Clin Endocrinol Metab 2009 Mar; 94 (3): 786-792.
12. Méduri G, Massin N, Guibourdenche J и др .: Сывороточная экспрессия антимюллеровых гормонов у женщин с преждевременной недостаточностью яичников. Hum Reprod 2007 Jan; 22(1): 117-123. Epub 2006 Sep 5.
13. Yen SS, Tsai CC, Vandenberg G, Rebar R: Динамика гонадотропина у пациенток с дисгенезией гонад: модель для исследования регулирования гонадотропина. J Clin Endocrinol Metab 1972; 35: 897-904.
14. Rebar RW, Erickson GF, Yen SS: Идиопатическая преждевременная недостаточность яичников: Клинические и эндокринные характеристики. Fertil Steril 1982; 37: 35-41.
15. Alper MM, Jolly EE, Garner PR: Беременность после преждевременной недостаточности яичников. Obstet Gynecol 1986; 67 (доп. 3): 59–62 с.
16. Schreiber JR, Davajan V, Kletsky OA: Случай перемежающейся недостаточности яичников. Am J Obstet Gynecol 1978; 132: 698-699.
17. Kinch RAH, Plunkett ER, Smout MS, Carr DH: Первичная недостаточность яичников: клинико-патологическое и цитогенетическое исследование. Am J Obstet Gynecol 1965; 91: 630-641.
18. Hanafusa T, Pujol-Borell R, Chiovato L et al .: Аберрантная экспрессия HLA-DR антигена на тиреоцитах при болезни Грейвса: значение для аутоиммунитета. Lancet 1983; 2: 1111-1115.
19. Kabel PJ, Voorbij HA, de Haan M et al .: Интратиреоидные дендритные клетки. J Clin Endocrinol Metab 1988; 65: 199-207.
20. Wick G, Hu Y, Schwarz S, Kroemer G: Иммуноэндокринная коммуникация через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось при аутоиммунных заболеваниях. Endocr Rev 1993; 14: 539-563.
21. Koninckx PR, Brosens IA: Синдром «гонадотропинрезистентного яичника» как причина вторичной аменореи и бесплодия. Fertil Steril 1977; 28: 926-931.
22. Kim MH: Синдром «гонадотропинрезистентные яичники» в сочетании с вторичной аменореей. Am J Obstet Gynecol 1974; 120: 257-263.
23. Hershlag A, Schuster MW: Возвращение фертильности после трансплантации аутологичных стволовых клеток. Fertil Steril 2002 фев; 77 (2): 419-421.
24. Bukovsky A: Можно ли лечить бесплодие яичников зародышевыми клетками? Reprod Biol Endocrinol 2005 Aug; 336.
25. Maxson WS, Wentz AC: Синдром гонадотропинрезистентного яичника. Semin Reprod Endocrinol 1983; 1: 147-160.
26. Tsirigotis M, Craft IL: Доброкачественная тимома и синдром резистентного яичника. J Obstet Gynaecol 1994; 101: 350-352.
27. Betterle C, Rossi A, Dalla Pria S et al.: Преждевременная недостаточность яичников: аутоиммунитет и естественная история. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 35-43.
28. Turkington RW, Lebovitz HE: внепочечниковый эндокринный дефицит при болезни Аддисона. Am J Med 1967; 43: 499-507.
29. Muir A, Schatz DA, MacLaren NK: Аутоиммунный полигландулярный синдром. [In:] de Groot LS (ed.): Endocrinology. 3 ed., WB Saunders, Philadelphia 1995: 3013-3024.
30.Golonka JE, Goodman AD: Сосуществование первичной недостаточности яичников, первичная адренокортикальная недостаточность и идиопатический гипопаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab 1968; 28: 79-82.
31. Labarbera AR, Miller MM, Ober C, Rebar RW: Аутоиммунная этиология преждевременной недостаточности яичников. Am J Reprod Immunol Microbiol 1988; 16: 115-122.
32. Blizzard RM, Chee D, Davies W: Частота возникновения антител в сыворотке крови пациентов с идиопатической недостаточностью надпочечников (Addison’s disease). Clin Exp Immunol 1967; 2: 19-30.
33. Irvine WJ, Chan MMW, Scarth L et al .: Иммунологические аспекты преждевременной недостаточности яичников, связанной с идиопатической болезнью Аддисона. Lancet 1968; 2: 883-887.
34. Golonka JE, Goodman AD: Сосуществование первичной недостаточности яичников, первичная адренокортикальная недостаточность и идиопатический гипопаратиреоз. J Clin Endocrinol Metab 1968; 28: 79-82.
35. Sedmak DD, Hart WR, Tubbs RR: Аутоиммунный оофорит: гистопатологическое исследование с участием яичников с иммунологической характеристикой. Int J Gynecol Pathol 1987; 6: 73-81.
36. Gloor E, Hurlimann J: Аутоиммунный оофорит. Am J Clin Pathol 1984; 81: 105-109.
37. Kaufman DW, Slone D, Rosenberg L et al.: Курение сигарет и возраст при естественной менопаузе. Am J Public Health 1980 Apr; 70(4): 420-422.
38. Ramalho de Carvalho B, Barreira Gomes Sobrinho D, Duarte Damasceno Vieira A et al.: Оценка резерва яичника на предмет бесплодия. Investigation Obstet Gynecol 2012; 2012:
39. Gleicher N, Kim A, Weghofer A, Barad DH: На пути к лучшему пониманию функционального резерва яичника: гормоны AMH (AMHo) и FSH (FSHo). J Clin Endocrinol Metab 2012 Mar; 97(3): 995-1004.
40. Cowchock FS, McCabe JL, Montgomery BB: Беременность после введения кортикостероидов при преждевременной недостаточности яичников (синдром полигландулярной эндокринопатии). Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 118-119.
41. Blumenfeld Z, Halachmi S, Peretz BA et al.: Преждевременная недостаточность яичников.
Прогностическое применение аутоиммунитета к зачатию после индукции овуляции. Fertil Steril 1993; 59: 750-755.
42. Corenblum B, Rowe T, Taylor PJ: Высокие дозы краткосрочных глюкокортикоидов для лечения бесплодия, наступившего в результате преждевременной недостаточности яичников. Fertil Steril 1993; 59: 988-991.
43. Lundberg PO, Persson BH: Исчезновение аменореи после тимэктомии. История болезни. Acta Soc Med Ups 1969; 74: 206-208.
44. Bateman BG, Nunley Jr WC, Kitchin III JD: Очевидная преждевременная недостаточность яичников у пациента с миастенией. Fertil Steril 1983; 39: 108-110.
45. Iguchi H, Kato K, Ibayashi H: Зависимое снижение концентрации сывороточного мелатонина у здоровых людей. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55: 27.
46. Bellipani G, Bianchi P, Pierpaoli W et al.: Влияние мелатонина на женщин в перименопаузе и менопаузе: рандомизированное и плацебо-контролируемое исследование. Exp Gerontol 2001; 36(2): 297-310.
47. Cagnaci A, Paoletti AM, Soldani R et al.: Мелатонин усиливает реакцию лютеинизирующего гормона и фолликулостилляционного гормона на гонадотропин. J Clin Endocrinolo Metab 1995; 80(4): 1095-1099.
48. Mamas L, Mamas E: Преждевременная недостаточность яичников и дегидроэпиандростерон. Fertil Steril 2009 Feb; 91(2): 644-646.
49. Gleicher N, Weghofer A, Barad DH: дегидроэпиандростерон (DHEA) уменьшает анеуплоидию эмбрионов: прямое доказательство преимплантационной генетики скрининг (ПГС). Reprod Biol Endocrinol 2010; 8: 140.
50. Labarbera AR, Miller MM, Ober C, Rebar RW: Аутоиммунная этиология в преждевременной недостаточности яичников. Am J Reprod Immunol Microbiol 1988; 16: 115-122.
51. Lee HJ, Selesniemi K, Niikura Y et al.: Трансплантация костного мозга генерирует незрелые ооциты и спасает длительную фертильность в доклинических условиях. J Clin Oncol 2007 Aug; 25(22): 3198-3204.
52. Jones GS, de Moraes-Ruehsen M: : Новый синдром аменореи и связь с гипергонадотропизмом при нормальном фолликулярном аппарате яичника. Am J Obstet Gynecol 1969; 104: 597-600.
53. Dahl KD, Biesak TA, Hsueh AJ: Природные антигормоны: секреция антагонистов FSH женщинами, получавшими аналог GnRH. Science 1988; 239: 72-74.
54. Sluss PM, Schneyer AL: Низкомолекулярный ингибитор связывания рецептора фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови при преждевременной недостаточности яичников. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: 1242-1246.
55. Wierman ME, Arlt W, Basson R et al.: Андрогенная терапия у женщин: переоценка: руководство по клинической практике. J Clin Endocrinol Metab 2014 Oct; 99(10): 3489-3510.

Записаться
Задать вопрос

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться ссылкой:

Задайте вопрос или прокомментируйте статью

Закрыть меню

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам: