Бесплодие определяют как неспособность пары зачать ребёнка после года активной половой жизни без применения защитных средств. Примерно в 20% таких случаев полностью виноват мужчина, а в ещё 30–40% он один из факторов, способствующих проблеме.
Первичная оценка проблемы у уролога включает в себя сбор подробной истории половых отношений, физическое обследование и два отдельных анализа спермы. В случае выявления отклонений может быть проведено гормональное тестирование и дополнительное УЗИ мошонки. Как правило, этого достаточно для первоначального определения характера и степени серьезности основной проблемы.
Основные медицинские цели при мужском бесплодии — выявление факторов, способствующих его возникновению, предложение лечения в случае обратимых состояний, определении, является ли пациент кандидатом на ВРТ, и консультирование по вопросам, связанным с необратимыми и неизлечимыми заболеваниями.
В этой статье мы подробно рассмотрим этиологию и эпидемиологию мужского бесплодия и вероятность излечения. В следующих рассмотрим методы диагностики и лечения.
Содержание статьи
Насколько распространено бесплодие у мужчин — статистика ужасает
Статистика говорит, что в общем проблема бесплодия затрагивает 180 млн пар в мире. В развитых странах с бесплодием сталкиваются до 15% пар. Каждая пятая пара не может забеременеть в течение первого года попыток. Но, несмотря на это, каждая вторая молодая здоровая пара, которая не смогла забеременеть в течение первого года незащищённого полового акта, успешно зачинает ребёнка в последующие 12 месяцев, даже без специального лечения.
При рождении первого ребёнка сталкивается с проблемами фертильности 1 из 6 пар, а с последующими детьми этот показатель составляет уже 1 из 3. В 20-30% случаев бесплодия мужчина может быть единственным виновником, и общий вклад обоих партнёров в бесплодие составляет около 50%.
Распространённость проблемы различается в зависимости от региона. По оценкам Agarwal и других ученых, общий уровень бесплодия, вызванного исключительно мужским фактором, может составлять от 2,5% до 12%:
- В Северной Америке этот показатель оценивается в диапазоне от 4,5% до 6%;
- В Австралии — 9%;
- В Восточной Европе может достигать 8–12%.
Исследование Bayasgalan et al определило, что причина бесплодия, обусловленная исключительно мужским фактором, составляет 25,6%. Аналогичное исследование, проведённое Thonneau et al, показало, что среди французского населения исключительно мужским фактором вызвано 20% всего бесплодия.
Philippov et al использовали анкету ВОЗ в Западной Сибири и получили показатель 6,4%. В Нигерии Ikechebelu et al выявили распространённость мужского бесплодия на уровне 42,4%.
Точная распространённость мужского бесплодия до сих пор остаётся неизвестной, поскольку это заболевание не подлежит обязательной регистрации. Лечение мужского бесплодия обычно оплачивается за счёт частных средств, поэтому информация о нём не отражается в статистике медицинского страхования.
Что касается причин, то об этом есть отдельные статистические данные. Например, очень тревожит ученых наблюдаемая в последние десятилетия повсеместная тенденция к снижению количества сперматозоидов:
- В 1940 году среднее количество сперматозоидов составляло 113 млн в миллилитре, но к 1990-м годам оно сократилось до 66 млн.
- Эта тенденция сохранилась во всем мире, и среднее количество сперматозоидов уменьшилось на 51,6% в период с 1973 по 2018 год.
- Ещё более тревожным является то, что после 2000 года темпы снижения ускорились: с 1,16% в год после 1972 года до 2,64% в год после 2000 года.
Хотя точные причины остаются неизвестными, предполагается, что факторы, способствующие этому явлению, включают в себя увеличение продолжительного воздействия токсинов окружающей среды, а также улучшение глобальной медицинской помощи. Парадоксально, но это позволяет большему количеству мужчин с плохим здоровьем участвовать в репродуктивной деятельности, а заодно и попадать в статистику.
Также существует вероятность, что зарегистрированное снижение количества сперматозоидов может быть связано с различиями в лабораторных методах, непоследовательностью критериев и различными способами подсчета.
Также есть отдельные статистические данные по сопутствующим патологиям. Мужчины с проблемами бесплодия, как правило, сталкиваются с большим количеством сопутствующих заболеваний, связанных со здоровьем, по сравнению с нормально фертильными.
Например, бесплодные мужчины с аномальными параметрами спермы имеют повышенный риск развития рака яичек, причем самый высокий риск наблюдается у пациентов с азооспермией. Мужчины с азооспермией также сталкиваются с более высоким общим риском развития рака и более высоким уровнем смертности по сравнению с мужчинами с нормальным количеством сперматозоидов.
Кроме того, существует повышенный риск развития рака у ближайших родственников бесплодных мужчин. С другой стороны, от 5% до 8% пациентов с раком яичек имеют азооспермию.
Вызывает некоторое снижение фертильности и даже бесплодие у некоторых выздоровевших мужчин, особенно в случае тяжелых инфекций, COVID-19. Вирус поражает яички напрямую, через цитокиновый шторм, а также через побочные эффекты различных противовирусных и иммунологических терапий, используемых при лечении.
Причины обратимые и необратимые
Существует множество факторов, влияющих на мужскую фертильность, среди которых есть обратимые и необратимые патологии. На каждого партнера могут оказывать влияние различные обстоятельства: возраст, лекарства, хирургическое прошлое, токсины, генетика, системные заболевания.
У 6% мужчин, прошедших обследование на бесплодие, выявляются очень серьёзные сопутствующие болезни, например, рак. Поэтому бесплодным парам необходимо проводить комплексную оценку здоровья обоих партнёров, чтобы своевременно обнаружить и устранить любые значимые патологии.
Таблица 1. Факторы, влияющие на бесплодие у мужчин
Причины | Патология | Процент случаев |
Эндокринные расстройства | гипогонадизм | 5 |
Проблемы с выводом спермы | вазэктомия | 5 |
Первичные дефекты яичек | аномальные параметры спермы без очевидной причины | 65–80 |
Идиопатическое бесплодие | нормальные параметры спермы и семенной жидкости, но мужчина всё равно не может зачать ребёнка | 10–20 |
Таблица 2. Частые причины бесплодия мужчины
Тип патологии | Причины |
Приобретенные | Двусторонняя обструкция или перевязка семявыносящих протоков, двусторонняя орхиэктомия, эпидидимит, ТУРП, варикоцеле и ретроградная эякуляция |
Врожденные | отсутствие, дисфункция или закупорка придатка яичка;врожденные патологии семявыносящих протоков;неопущение яичек;нарушения семявыбрасывающих протоков, например, кисты. |
Эндокринологические | синдромы Каллмана, Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля, перегрузки железом; семейная мозжечковая атаксия, травмы головы, внутричерепное облучение;прием препаратов с тестостероном, гипертиреоз. |
Экологические | воздействие инсектицидов, фунгицидов, пестицидов;курение, алкоголь, др. хим. в-ва. |
Генетические | мутации гена CFTR;первичная цилиарная дискинезия;с-мы Кальмана, Клайнфельтера, Янга,клеток Сертоли;дефицит генов Kal-1, Kal-2, FSH, LH, FGFS, GnRH1/GNRHR PROK2/PROK2R;хромосомные аномалии;микроделец. Y-хромосомы;мутации AR и делеция gr/gr. |
Идиопатические | все параметры спермы находятся в норме, однако мужчина остается бесплодным. |
Иммунологические | лимфоцитарный гипофизит;гемосидероз;туберкулез;гемохроматоз;саркоидоз;гистиоцитоз;грибок. |
Злокачественные | опухоли турецкого седла, макроаденомы гипофиза, краниофарингиомы, хирургия или облучение. |
Лекарственные | каннабиноиды, опиоиды, психотропные, ингибирующие ГнРГ;экзогенный тестостерон, андрогенные стероиды;аналоги и антагонисты ГнРГ, назначаемые при карциноме простаты;хроническая глюкокортикоидная терапия;алкилирующие агенты, антиандрогены, кетоконазол, циметидин;альфа-блокаторы для лечения ДГПЖ. |
Половые | преждевременная эякуляция;анэякуляция;редкие половые акты;эректильная дисфункция. |
Инфекционные | гонококки, хламидиоз, сифилис, туберкулез, рецидивирующие урогенитальные инфекции, простатит, простатовезикулит. |
Мужское бесплодие можно классифицировать на основе возможности исправить ситуацию хирургическими или медикаментозными методами.
- До 20% случаев излечимы. В их числе: обструктивная азооспермия, кисты семявыбрасывающего протока и простаты, дефицит гонадотропинов, аутоиммунные заболевания сперматозоидов, половые нарушения, варикоцеле, действие некоторых токсинов.
- До 70% случаев требуют выполнения ВРТ. В их числе: олигозооспермия, тератозооспермия, астенозооспермия, нормоспермия с функц. дефектами.
- До 12% случаев неизлечимы. В их числе: первичная нед-ть семенных канальцев, с-м клеток Сертоли, двусторонняя орхиэктомия.
По механизму патологий причины мужского бесплодия можно разделить на три группы: претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
К претестикулярным факторам относятся:
- гипогонадотропный гипогонадизм;
- эректильная дисфункция;
- половые расстройства: ретроградная эякуляция и анэякуляция;
- генетические причины и хромосомные аномалии.
Тестикулярные нарушения включают:
- опухоли яичек;
- орхиэктомию;
- примитивную дисфункцию яичек;
- крипторхизм и атрофию яичек.
Варикоцеле, как считается, связано с мужским бесплодием из-за нарушения терморегуляции яичек, вызванного лозовидным венозным сплетением.
Дисфункция придатка яичка может быть вызвана различными факторами, такими как:
- внутриутробное воздействие эстрогенов, различных лекарств и химических токсинов на плод;
- кисты придатка яичка;
- сперматоцеле с хирургическим вмешательством или без него;
- эпидидимит;
- или может быть идиопатической.
Посттестикулярные причины:
- поражения семенных путей;
- воспалительные заболевания;
- врожденное отсутствие семявыносящего протока;
- поствазэктомия;
- эректильная дисфункция;
- преждевременная эякуляция;
- использование презервативов или диафрагм.
Также в эту категорию входят операции на шейке мочевого пузыря, операции после ТУРП, диссекция забрюшинных лимфатических узлов, ректальная хирургия, рассеянный склероз и прием альфа-антагонистов, таких как тамсулозин.
Причиной мужского бесплодия может стать любое лекарство, опухоль, заболевание или расстройство, влияющее на гипофиз или гипоталамус. Это происходит из-за изменения гонадотропного рилизинг-гормона или дефицита гонадотропина. В числе таких патологий: идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ), синдром Каллмана (ИГГ с аносмией) и комбинированный дефицит гипофизарного гормона.
Также приводят к мужскому бесплодию из-за нарушения выработки гонадотропина пухоли гипофиза: опухоли турецкого седла, макроаденомы и пролактиномы. Кроме того, существуют генетические причины: синдромы Прадера-Вилли, Янга и Лоренса-Муна-Бидля.
Приобретённые расстройства, такие как первичное перепроизводство андрогенов и экзогенное добавление тестостерона, могут непосредственно снижать гонадотропную секрецию, что приводит к уменьшению количества сперматозоидов и бесплодию.
Далее рассмотрим несколько особых случаев, связанных с мужским бесплодием.
Крипторхизм
Мужчины, у которых были неопущенные яички (крипторхизм), обычно имеют более низкую фертильность по сравнению с мужчинами без этого диагноза. Даже если крипторхическое яичко было успешно восстановлено хирургическим путём в раннем возрасте, это не всегда приводит к полному восстановлению фертильности.
Считается, что это связано с врождённым дефектом яичек, который влияет на функцию. У мужчин с крипторхией обычно наблюдается более низкое качество спермы: меньшая подвижность, более высокая доля аномальных форм и меньшее количество сперматозоидов. Интересно, что уровень тестостерона и работа клеток Лейдига обычно остаются в норме, несмотря на снижение количества сперматозоидов и нарушения в работе клеток Сертоли.
Чем дольше яичко остаётся неопущенным, тем выше риск для будущей фертильности. По этой причине хирургическое восстановление крипторхического яичка рекомендуется проводить до достижения одного года. После этого возраста плотность зародышевых клеток в неопущенном яичке начинает уменьшаться.
В нелеченных брюшных яичках после полового созревания сперматогенез обычно не происходит вообще. Риск бесплодия возрастает по мере увеличения расстояния от нормального анатомического расположения яичка.
Нарушение сперматогенеза при неопущении яичек обусловлено гормональными, генетическими и развивающимися аномалиями, характерными для крипторхизма. Некоторые из этих нарушений могут быть обратимыми при своевременном хирургическом вмешательстве.
Количество зрелых сперматозоидов, вероятно, связано с наличием и функционированием половых клеток на момент орхипексии. Риск бесплодия возрастает в случаях двустороннего крипторхизма, абдоминального расположения яичек и отсроченной орхипексии.
Синдром Клайнфельтера
Это генетическая мутация, при которой у мужчины в кариотипе присутствует две хромосомы XXY вместо обычных XY. Обычно это приводит к бесплодию, вызванному гипогонадизмом.
Симптомы могут варьироваться в широких пределах, но наиболее распространенные:
- двусторонняя атрофия или гипертрофия яичек;
- снижение мышечной массы;
- скудный рост волос на теле и лице;
- гинекомастия.
Диагноз часто ставится только во взрослом возрасте, и бесплодие, сопровождающееся азооспермией или тяжёлой олигозооспермией, является распространённым симптомом.
Синдром Клайнфельтера — наиболее частая причина первичного гипогонадизма, хотя большинство мужчин с этим заболеванием (50–75%) не диагностируются вообще. Частота возникновения составляет примерно 1–2 на 1000 живорожденных мальчиков.
Лечение бесплодия обычно включает в себя использование донорской спермы или, возможно, сбор спермы с микроскопическим извлечением её из яичек в сочетании с ЭКО и ИКСИ.
У пациентов с синдромом Клайнфельтера и клинической атрофией яичек современные методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) могут предложить от 40% до 60% успешного восстановления спермы, а в 60% случаев наступает беременность.
Помимо проблем с фертильностью, стандартное лечение синдрома Клайнфельтера у взрослых — полная заместительная терапия тестостероном.
Пролактинома
У мужчин уровень пролактина обычно довольно низкий. Однако его повышение может указывать на наличие опухоли гипофиза, вырабатывающей пролактин. Такие опухоли способны вызывать бесплодие, низкий уровень тестостерона (гипогонадизм), гинекомастию (увеличение молочных желез), галакторею (выделение молока из сосков) и, возможно, сужение периферических полей зрения из-за давления на зрительный нерв.
Уровень пролактина выше 150 мкг/л свидетельствует о наличии проблемы, а показатель выше 300 мкг/л считается диагностическим. Для подтверждения диагноза рекомендуется пройти МРТ или КТ турецкого седла.
В качестве медикаментозной терапии обычно назначают агонисты дофамина: каберголин и бромокриптин, которые подавляют выработку пролактина. У многих мужчин после лечения нормализуется уровень тестостерона и количество сперматозоидов.
Хирургическое лечение пролактиномы, проводимое через транссфеноидальную резекцию и успешно в 80–90% случаев. Однако опухоли часто рецидивируют. Операция обычно назначается пациентам с потерей зрения, а также тем, у кого медикаментозная терапия не принесла результатов или вызывает проблемы с переносимостью.
Добавки тестостерона
В последнее время злоупотребление анаболическими стероидами и использование тестостерона в медицинских целях значительно возросло. К сожалению, более четверти врачей, назначающих тестостерон своим пациентам, не осведомлены о возможных серьёзных и, возможно, долгосрочных последствиях этого препарата для фертильности и бесплодия.
Пациенты часто не получают информацию о таком риске. Экзогенный андроген может привести к бесплодию, подавляя выработку ФСГ и ЛГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ и ЛГ останавливает естественную выработку тестостерона в яичках и процесс сперматогенеза. Терапия тестостероном может подавить сперматогенез всего за 3,5 месяца.
Добавление тестостерона не имеет смысла для пациентов с мужским бесплодием, которые хотят детей. Однако пациенты, которым требуется тестостерон, могут сохранить фертильность, принимая кломифен, который поддерживает уровни ФСГ и ЛГ. Большинство пациентов, ставших бесплодными из-за терапии тестостероном, в конечном итоге восстановят количество сперматозоидов и фертильность, но это процесс длительный и без гарантий.
Согласно лучшим имеющимся данным, две трети мужчин, проходящих лечение тестостероном, могут ожидать восстановления выработки спермы через 6 месяцев, 90% — через 1 год и почти 100% — через 2 года.
Вирусный паротит орхит
Свинка и ряд родственных вирусов представляют собой наиболее распространенную причину развития приобретенной яичковой недостаточности, и их частота распространения неуклонно растет. Вероятно, это связано с уменьшением применения вакцины MMR среди детей, которое произошло в начале 1990-х годов.
Примерно у четверти взрослых, заболевших свинкой, развивается орхит, причем у трети из них заболевание носит двусторонний характер. Инфекция может привести к повреждению семенных канальцев непосредственно или косвенно из-за компрессионной ишемии, вызванной сильным внутриорбитальным отеком, который ограничен плотной белочной оболочкой.
Атрофия яичек может наступить через 1-6 месяцев после заражения, и примерно у половины всех мужчин с орхитом, вызванным эпидемическим паротитом, наблюдается некоторое уменьшение их размера. Степень атрофии яичек не зависит от тяжести инфекции или от конечной вероятности бесплодия.
У четверти взрослых пациентов с односторонним орхитом, вызванным свиной болезнью, развивается бесплодие, а у двух третей — с двусторонним.