Пролактинома – одна из причин бесплодия

Пролактинома – наиболее распространенный тип гормонопродуцирующей гипофизарной опухоли, на долю которой приходится 30-40% от всех аденом гипофиза.

Гипофиз представляет собой железу внутренней секреции, контролирующую выработку многих гормонов, в том числе пролактина. При пролактиноме производится избыточное количество гормона пролактина. В результате у женщин развивается гиперпролактинемия, параллельно происходит подавление эстрогена, что приводит к бесплодию. Пролактинома у мужчин приводит к снижению тестостерона, что также нарушает репродуктивную функцию.

Пролактинома чаще развивается у женщин. Большинство опухолей развивается в 20-35 лет, но патология может возникнуть в любом возрасте, в т. ч. у детей и подростков. У детей пролактиномы могут предотвращать начало или блокировать прогрессирование полового созревания.

В большинстве случаев пролактиномы и связанные с ними осложнения можно успешно лечить с помощью лекарств.

Симптомы пролактиномы

Избыток выработки и циркуляции пролактина в крови может вызвать интимные и гормональные нарушения.

У женщин возникают такие симптомы:

• Нерегулярные менструальные периоды или их отсутствие (аменорея).
• Угревая сыпь.
• Увеличение роста или утолщение волос на теле и на лице.
• Серозно-белые выделения из сосков, не связанные с беременностью или кормлением грудью.
• Сухость влагалища.
• Болезненный половой акт.
• Снижение сексуального желания.
• Бесплодие.
• Низкая плотность костной ткани, остеопения или остеопороз.

Кроме этих симптомов, в результате давления большой опухоли на головной мозг, даже когда она доброкачественная, развиваются:

• головные боли;
• нарушение зрения.

Обычно женщины, замечают симптомы пролактиномы на раннем этапе ее развития. В первую очередь поражаются клетки, вырабатывающие ФСГ и ЛГ, что вызывает необъяснимую секрецию молока и нарушения менструального цикла.

Поражение зрения и сильные головные боли возникают позже, когда пролактинома увеличивается и начинает давить на окружающие ткани мозга. Папример, сдавление турецкого седла, вызывает боль в области затылка и лба.

Среди мужчин общие симптомы, следующие:

• потеря интереса к половым отношениям, связанная с низким уровнем тестостерона;
• эректильная дисфункция.

Женщины часто сообщают о признаках пролактиномы раньше, чем мужчины, так как замечают изменения в менструации или в молочных железах. Но это не касается пациенток, принимающих половые гормоны в противозачаточных таблетках или при гормонозаместительной терапии, а также достигшие менопаузы. Так как гормоны имитируют нормальный цикл, а в менопаузе месячных вообще нет, женщины часто не замечают симптомов развития заболевания, что приводит к задержке диагноза. 

Что вызывает пролактиномы?

Большинство гипофизарных опухолей развиваются самостоятельно. Причина их образования неизвестна, кроме редких случаев, связанных с генетическими факторами. Например, увеличивает риск развития пролактином наследственное расстройство – множественная наследственная неоплазия типа 1.

Почему повышается уровень пролактина?

Кроме нормального увеличения уровня пролактина в период беременности и грудного вскармливания, он также может немного подняться вследствие:

• физического напряжения;
• полового акта;
• при стимуляции сосков;
• травмы области груди;
• эпилептических припадков.

Эти изменения пролактина незначительные и временные. 

Помимо аденомы гипофиза, избыток пролактина в крови может быть вызван лекарственными препаратами, некоторыми заболеваниями и другими опухолями мозга, особенно если они расположены рядом с гипофизом и блокируют поступление дофамина.

Лекарственные препараты. Любое лекарство, которое влияет на производство или использование дофамина, может вызвать гиперпролактинемию.

Вот некоторые лекарственные средства, которые могут повышать уровень пролактина:

• антипсихотические средства (рисперидон);
• гипотензивные средства;
• противорвотные;
• опиоидные анальгетики.

Установлено, что эстроген стимулирует высвобождение пролактина, однако, эстрогенсодержащие противозачаточные таблетки и ЗГТ (гормонозаместительная терапия) не вызывают гиперпролактинемию.

Другие заболевания, которые могут привести к пролактинемии:

• гипотиреоз;
• СПКЯ;
• хроническая почечная недостаточность;
• поражение коры надпочечников;
• опоясывающий лишай, когда повреждения влияют на молочные железы.

Иногда причина избытка пролактина неизвестна.

Осложнения пролактиномы

При отсутствии лечения пролактинома может вызвать более серьезные проблемы со здоровьем. Пролактин наполняет кровоток, снижая уровень эстрогена и вызывая репродуктивные проблемы. По мере роста аденома может угрожать окружающим тканям.

Самые частые осложнения: 

• бесплодие (как женское, так и мужское) вследствие снижения половых гормонов;
• остеопороз.

Пролактиномы обычно небольшие, менее 1 сантиметра в диаметре. Эти небольшие опухоли называются «микропролактиномами». Реже опухоль может вырасти до более 1 сантиметра в диаметре. Эти большие опухоли называются «макропролактиномами». Макропролактиномы могут давить на близлежащие участки гипофиза и головного мозга и вызывать следующие осложнения:

• пангипопитуитаризм – недостаточность аденогипофиза, связанная со стойким дефицитом тропных гормонов и недостаточной функцией периферических эндокринных желёз;
• при больших пролактиномах, давящих на гипофиз, развивается снижение секреции всех гормонов, что вызывает гипотиреоз, недостаточность надпочечников и дефицит гормона роста;
• потеря зрения.

Нарушение зрения возникает, когда опухоль давит на зрительный нерв или хиазм – часть мозга, где два зрительных нерва пересекаются друг с другом. Растущая пролактинома может полностью заблокировать зрительный нерв, что приводит к потере зрения.

Диагностика пролактиномы

При появлении начальных симптомов (галакторея, нерегулярные или отсутствующие периоды) женщина должна обратиться к гинекологу, который проведет физикальное обследование, в том числе осмотр и пальпацию молочных желез, гинекологический осмотр.

Сбор анамнеза о применении лекарственных препаратов, наличии/отсутствии заболеваний поможет предположить возможную причину гиперпролактинемии и определить дальнейшие диагностические процедуры. Женщины в репродуктивном возрасте должны пройти тест на беременность.

Точный диагноз пролактиномы проводится по результатам анализа содержания пролактина в крови, МРТ или КТ. МРТ обычно позволяет обнаружить опухоль и ее размер на гипофизе, причем этот метод более информативный, чем КТ.

УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, консультации эндокринолога и офтальмолога, с одной стороны, помогут определить причину гиперпролактинемии, с другой стороны, необходимы, чтобы выявить возможные повреждения и оценить состояние органов, находящихся под контролем гипофиза.

Методы лечения аденомы гипофиза

Лечение пролактиномы направлено на уменьшение ее размеров и нормализацию работы гипофиза. Кроме того, проводится симптоматическое лечение и восстановление поврежденных органов (облегчение головных болей, нормализация тестостерона, менструального цикла).

При эффективной терапии выработка пролактина снижается и сопутствующие симптомы проходят. Женщины с небольшой пролактиномой обычно могут забеременеть и выносить ребенка.

Лечение пролактиномы проводится при помощи медикаментозных препаратов и оперативного вмешательства (или их комбинации). 

Медикаментозная терапия. Фармакологические препараты (агонисты дофамина), эффективно сокращают опухоль и снижают гиперпролактинемию, поскольку имитируют действие химического допамина на мозг. 

Чаще всего используются для лечения пролактином два средства:

• Бромокриптин (прием 2-3 раза в день, дозировка индивидуальна).
• Каберголин (прием 1-2 раза в неделю).

Каберголин считается предпочтительным лекарственным средством для лечения пролактином, поскольку он более эффективен, чем бромокриптин, и имеет меньше побочных эффектов.

Результаты. Для большинства небольших пролактином, агонисты допамина возвращают уровни пролактина к норме и приводят к уменьшению опухоли у 4 из 5 пациентов.

Осложнения медикаментозной терапии. Применение агонистов дофамина вызывает повреждение сердечного клапана, но такие осложнения возникают при лечении болезни Паркинсона, когда применяются очень высокие дозы препаратов (в 10 раз больше, чем для лечения пролактином).

Исходя из возможных осложнений, при назначении повышенных доз бромокриптина или каберголина для лечения пролактином может потребоваться УЗИ сердца для оценки состояния и работы органа.

Продолжительность лечения. Необходим длительный прием лекарств, особенно если пролактинома большая. Через 2 года дозировка препаратов постепенно уменьшается и их прием прекращается, если содержание пролактина по результатам нескольких тестирований в норме и опухоль больше не визуализируется. 

Хирургия. Хирургическая операция проводится при неэффективности медикаментозного лечения, больших опухолях, непереносимости или несовместимости ЛП для лечения хронических заболеваний (агонисты дофамина несовместимы с ингибиторами МАО, нейролептиками). 

В качестве оперативного вмешательства для удаления пролактином используется:

• Транссфеноидальная хирургия, эндоскопическая операция – основной метод.
• Транскраниальная хирургия. Используется реже. Назначается, если опухоль велика или распространилась в другие области.

Результаты. При успешном проведении оперативного вмешательства содержание пролактина нормализуется примерно у 90% людей при наличии у них микропролактиномы и у 50% людей с макропролактиномой. При наличии крупных опухолей, которые можно удалить только частично, к лечению добавляют медикаментозные препараты.

Осложнения операции:

• низкая функция гипофиза или гипопитуитаризм;
• временный несахарный диабет, состояние, которое приводит к частому мочеиспусканию и чрезмерной жажде;
• местная инфекция головного мозга.

Лучевая терапия опухоли проводится редко, если лекарства и хирургическое вмешательство не могут снизить уровень пролактина. 

Лечение пролактиномы при беременности

• До беременности. Наличие пролактиномы может затруднить беременность. Для восстановления фертильности эффективно лечение агонистами дофамина.
• Когда беременность подтверждена. Хотя исследования показывают, что как бромокриптин, так и каберголин можно безопасно принимать на ранних стадиях беременности, бромокриптин обычно предпочтительнее из-за его более длительного показателя безопасности. Как только беременность подтверждена, прием препаратов прекращают, чтобы предотвратить возможные последствия для плода.
• Во время беременности. Уровень пролактина обычно повышается во время беременности, готовя грудь к выработке молока после рождения ребенка. Гипофиз увеличивается во время беременности, также может увеличиваться в размерах и пролактинома, особенно если она уже велика. Если начинаются такие симптомы, как головные боли и изменения зрения, акушер-гинеколог может порекомендовать снова начать прием лекарственных препаратов.
• После родов. После родов женщины с небольшой пролактиномой может кормить грудью. Если была диагностирована большая пролактинома, рекомендуется консультация эндокринолога, который принимает решение о продолжении грудного вскармливания.

Как правило, определение уровня пролактина во время беременности и кормления грудью не проводится, но возобновляется через 2 месяца после окончания грудного вскармливания.

В некоторых случаях уровни пролактина остаются нормальными после родов и кормления грудью, но женщина в любом случае должна находиться под контролем гинеколога и эндокринолога.