Эндометриоз — путь к бесплодию: причины снижения фертильности и методы лечения

Женщины, безуспешно пытающиеся забеременеть, приходят к гинекологу для обследования. И практически у каждой третьей бесплодной пациентки обнаруживается эндометриоз. Ситуация встречается настолько часто, что диагнозы бесплодие и эндометриоз часто воспринимаются как синонимы. 

Но действительно ли эндометриоз может приводить к бесплодию? Можно ли вылечиться от эндометриоза? Поможет ли лечение забеременеть? На эти вопросы мы ответим в этой статье. 

Что такое эндометриоз — самое загадочное гинекологическое заболевание

Эндометриоз был выявлен и описан учеными 150 лет, но до сих пор это одна из самых загадочных патологий женской репродуктивной системы. Причины болезни неизвестны и спорны, диагностика затруднена, так как требует инвазивных методов, варианты лечения существуют, но каждый случай требует уникального подхода, поэтому стандартные протоколы лечения отсутствуют. Заболевание может протекать с неприятными симптомами — болями и выделениями, но это не самая большая проблема, гораздо хуже, что эндометриоз действительно может приводить к бесплодию. 

Клинически эндометриоз – это развитие тканей, сходных по морфологическим и функциональным признакам с эндометрием, за пределами их физиологического расположения – полости матки. Эндометрий может образовываться в брюшной полости, на шейке матки, в мочевом пузыре и в других органах. Как образуется очаг доподлинно неизвестно, но есть предположения, что причиной этому служат клетки маточного эндометрия, попадающие в благоприятную среду с менструальными выделениями. 

Эпидемиологических данные о распространенности этого заболевания расплывчаты, что связано со сложной диагностикой патологии и множеством случаев, когда больные просто не обращаются к врачу из-за недостаточно ярких симптомов или страха довольно неприятного обследования. 

Разные источники показывают, что эндометриоидные очаги могут наблюдаться у каждой десятой взрослой женщины. Также есть интересные данные, что эндометриоз выявляется при лапароскопии у:

• перенесших операцию по поводу какой-либо гинекологической патологии в 10-25%;
• бесплодных женщин в 20-50%;
• жалующихся на хронические боли в малом тазу почти в 90%.

В пременопаузальном возрасте заболеваемость эндометриозом предположительно может составлять до 15%.

Основные проявления эндометриоза: различные виды болей, бесплодие и образования яичников. Основной метод диагностики абдоминального эндометриоза — лапароскопия с биопсией ткани и ее гистологическим исследованием.

Классификация патологии

На практике используются различные классификации эндометриоза. Наиболее популярная — анатомо-клиническая, разработанная Американской ассоциацией фертильности, классифицирующая эндометриоз в зависимости от локализации очагов и тяжести процесса. 

Варианты эндометриоза:

• половых органов: тела матки, наружный (шейки матки, яичников, влагалища, цервикального канала, тазовой брюшины, вульвы, промежности);
• экстрагенитальный: толстой кишки, сальника, мочевыводящих путей, суставов, легких и др. органов.

В месте локализации очагов диагностируется боль, часто связанная с менструальным циклом. Выраженностью боли коррелирует с глубиной очагов. Наиболее болезненны поражения в брюшине и участках тела, иннервируемых периферическими спинномозговыми нервами.

Нехарактерные признаки эндометриоза (встречающиеся и характерные для других патологий): кровь в фекалиях или моче, боль во время дефекации или мочеиспускания. Атипичные симптомы эндометриоза приводят к дифференциально-диагностическим трудностям, особенно, если женщина обратилась не к гинекологу, а другому узкому специалисту, так как в первую очередь рассматриваются заболевания, связанные непосредственно с пораженным органом. Например, при боли во время дефекации в первую очередь будут исключаться патологии кишечника, об эндометриозе проктолог подумает  в последнюю очередь.

Существуют глубоко инфильтрирующие формы эндометриоза, трудно поддающиеся хирургическому лечению:

• эндометриоз кист яичников со спайками в малом тазу и переходом на соседние органы;
• ретроцервикальный эндометриоз с ректовагинальной инфильтрацией, облитерацией пространства Дугласа и вовлечением толстой кишки;
• эндометриоз с переходом в мочевой пузырь и мочевыводящие пути.

Также существует около двадцати типов малых форм эндометриоза. Это отдельные очаги на тазовой брюшине, которые могут быть:

• поверхностными или глубокими;
• геморрагическими, макулярными или полипообразными хорошо васкуляризированными;
• черными, белыми, синими — неактивные очаги;
• красными — активными.

Активные очаги сначала выглядят как темно-розовые петехии, по строению напоминающие маточный эндометрий. Они подвергаются гормональному влиянию яичников, реагируя на менструальный цикл болями и кровоточивостью. 

Во время менструации в активных очагах образуется детрит (скопление остатков органических веществ). Затем вокруг него образуются капсулы (кисты). Очаги приобретают темно-коричневый, синий, позже черный цвет. В таких очагах прогрессирует фиброз, скапливаются макрофаги, заполненные гемосидерином (запасная форма железа), процессы в очагах приобретают собственный характер и могут не зависеть от менструации.

Гистологически выделяют типичные и атипичные очаги эндометриоза. Диагноз можно поставить при визуализации характерных очагов во время лапароскопии или лапаротомии, но иногда их трудно выявить даже гистологически.

Что касается бесплодия, то классификации эндометриоза не дают четкой картины репродуктивного прогноза, а тяжесть жалоб не совпадает с распространенностью процесса.

Виды боли при эндометриозе — у каждой женщины свои симптомы

Эндометриоз у каждой женщины протекает по-разному. У одних нет симптомов, у других развиваются хронические боли, иногда очень сильные. 

Боли, свойственные эндометриозу, бывают абсолютно разными, например, такими:

• постоянные жгучие боли внизу живота, крестце, поясничной области;
• постоянные тянущие боли во время менструации; 
• ноющие или схваткообразные боли, усиливающиеся за двое суток до месячных и продолжающиеся первые три дня менструации (дисменорея);
• боль во время полового акта (диспареуния).

Боль возникает из-за спаек, воспаления, сдавливания и раздражения нервных окончаний и сплетений вокруг очагов эндометриоза.

Эндометриоз и репродуктивный прогноз

Связь эндометриоза с бесплодием доказана: эндометриоз диагностируется в 6-8 раз чаще среди бесплодных женщин, чем среди фертильных (способных к зачатию и вынашиванию).

Механизмы, объясняющие связь между эндометриозом и бесплодием:

• Образование спаек. Спаечный процесс в малом тазу возникает по разным причинам, в т. ч. и из-за эндометриоза. Спайки ухудшают моторику маточных труб, влияют на овуляцию, функции фимбрий (ворсинок), мешают захвату и транспортировке яйцеклетки.
• Изменения в перитонеальной жидкости. Результаты исследований подтвердили, что у женщин с эндометриозом увеличивается количество перитонеальной жидкости (в брюшной полости), увеличивается количество активных макрофагов в ней, повышается концентрация простагландинов, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли и протеаз (ферменты). Перитонеальная жидкость больных с эндометриозом содержит ингибиторы (подавляющие в-ва) захвата яйцеклетки, препятствующие взаимодействию яйцеклетки и фимбрий, оплодотворению, транспортировке эмбриона и функциям маточных труб.
• Иммунологические и гормональные изменения. При эндометриозе в эндометрии повышается количество антител IgG, IgA и лимфоцитов, что влияет на восприимчивость эндометрия и имплантацию эмбриона. Иногда обнаруживаются аутоантитела к антигенам эндометрия.
• Эндокринные и овуляторные нарушения. При эндометриозе могут диагностироваться (не всегда): синдром лютеинизированного неразорвавшегося фолликула, недостаточность лютеиновой фазы, нарушение роста фолликулов и нарушение выработки лютеинизирующего гормона.
• Нарушение имплантации. При эндометриозе в эндометрии матки уменьшается количество молекул клеточной адгезии (способность к прилипанию) при имплантации эмбриона. Также очень низкий уровень ферментов, участвующих в L-стадии эндометрия – синтезе лиганда (белка, покрывающего трофобласты на поверхности бластоцисты).

Методы лечения очагов эндометриоза

Для лечения эндометриоза применяются медикаментозные и хирургические методы. Тактика лечения подбирается гинекологом индивидуально.

Медикаментозная терапия включает:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Начинают с ингибиторов ЦОГ-2 или других НПВП в дозах, близких к максимальным. Различий в эффективности между препаратами этого класса не обнаружено.
• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Можно использовать отдельно или в сочетании с НПВП. При применении КОК в течение трех месяцев в непрерывном режиме снижается интенсивность менструальных кровотечений и улучшается качество жизни. Эффективность КОК в снижении дисменореи ниже по сравнению с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, но при диспареунии и неменструальных болях эти препараты равноценны.
• Агонисты ГнРГ. Можно применять не более полугода в непрерывном режиме с учетом возможного снижения минеральной плотности костной ткани на 4-6%. Облегчает побочные эффекты заместительная гормональная терапия (ЗГТ).
• Прогестины. Индуцируют атрофию эндометрия, подавляют овуляцию и снижают уровень эстрогенов. Возможно введение с помощью ВМС. Побочные эффекты: нерегулярные кровотечения, вздутие живота, перепады настроения, набор веса.
• Даназол. Назначается при отсутствии эффекта от других препаратов. После прекращения приема, боль часто возвращается в течение года. Эндометриоз может снова прогрессировать. 

При несостоятельности медикаментозных методов рассматривается хирургическое лечение. Также хирургия актуальна при эндометроидных кистах. Лапароскопически можно выполнить термическую или лазерную аблацию очагов, иссечение, цистэктомию яичников и процедуры денервации.

Тактика при выборе метода лечения эндометриоза у женщин с бесплодием — мамой стать можно!

Терапевтическая тактика для больных с эндометриозом и бесплодием отличается от терапии других видов бесплодия. Например, при малом и умеренном эндометриозе, сопровождающем бесплодие, часто не рекомендуется выжидательная тактика и лечение гормонами, так как результаты исследований показали, что даназол, другие прогестины, агонисты ГнРГ не улучшают фертильность.

У женщин с тяжелой стадией эндометриоза, особенно при эндометриоидных кистах, улучшает репродуктивный прогноз хирургическое лечение, так как вмешательство как минимум предотвращает значительное изменение анатомии малого таза и улучшает функции маточных труб. Хирургическое лечение также улучшает фертильность в выраженной и умеренной стадии эндометриоза. 

Результаты исследований показывают, что треть женщин после абляции очагов эндометриоза беременеют в течение 36 недель. После диагностической лапароскопии может забеременеть каждая пятая пациентка, и при I-II стадии эндометриоза после лапароскопии можно выбрать выжидательную тактику.

В тяжелых случаях можно сочетать медикаментозную терапию и хирургию. Гормональное лечение перед операцией уменьшает васкуляризацию очагов, снижая кровопотерю при вмешательстве и объем необходимой резекции. Послеоперационная терапия направлена на устранение недоступных очагов. 

Если лечение не помогает, остается ещё один выход — экстрокорпоральное оплодотворение, перед которым часто проводят полугодовалый курс лечения агонистами ГнРГ. Это адекватный вариант для женщин после 35 лет с III-IV стадией эндометриоза.

Выводы

Существует множество методов лечения эндометриоза, врач должен оценивать состояние каждой пациентки индивидуально, подбирая лучшую в данном случае тактику лечения. При грамотной терапии можно ожидать уменьшения боли и, возможно, беременности.

Источники

• Американское общество репродуктивной медицины. Эндометриоз и бесплодие, 2004;
• Аттаран М. и др. По-прежнему трудно диагностировать и лечить, 2002;
• Вонг Б. и др. Результаты экстракорпорального оплодотворения у пациенток с эндометрибомами: полезно ли хирургическое удаление, 2004; 
• Кеннеди С.Х., Газвани М.Р., Исследование и лечение эндометриоза, 2000;
• Локхат Ф.Б. и др. Эффективность, побочные эффекты и показатели продолжения у женщин с симптоматическим эндометриозом, проходящих лечение прогестагеном, 2005;
• Олив Д.Л. и др. Эндометриоз и бесплодие: что мы делаем для каждой стадии, 2003;
• Прентис А. Эндометриоз, 2001;
• Прентис А. и др. Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона при боли, связанной с эндометриозом, 2004;
• Якобсон Т.З. и др. Лапароскопическая хирургия тазовой боли, связанной с эндометриозом, 2004.